疾病别名
结核性子宫颈炎
疾病代码
ICD:N72
疾病分类
妇产科
疾病概述
几乎所有的结核性子宫颈炎都继发于子宫内膜结核及输卵管结核。宫颈结核是女性生殖器结核的一种，而女性生殖器结核是由结核杆菌侵入机体后，在生殖器官引起的一系列慢性炎症性疾病。病程缓慢，很少出现急性炎症症状，或自觉症状很少，常因不孕症、月经不调、慢性盆腔炎就诊时，作系统检查才被发现。
急性宫颈结核较少见，占生殖器结核的5%～15%。多见于20～40 岁妇女，也可见于绝经后的老年妇女。
疾病描述
几乎所有的结核性子宫颈炎都继发于子宫内膜结核及输卵管结核。宫颈结核是女性生殖器结核的一种，而女性生殖器结核是由结核杆菌侵入机体后，在生殖器官引起的一系列慢性炎症性疾病。病程缓慢，很少出现急性炎症症状，或自觉症状很少，常因不孕症、月经不调、慢性盆腔炎就诊时，作系统检查才被发现。病变局部可表现为乳头状增生或溃疡，如有溃疡形成时可有白带增多或带血。检查时触之出血。作全身检查及病变处活组织检查，见典型的结核结节及干酪坏死即可确诊。
症状体征
因病情轻重、病程长短而异。有些患者无任何症状，有些患者则症状较重。
1.不孕 多数生殖器结核因不孕而就诊。在原发性不孕患者中生殖器结核为常见原因之一。由于输卵管黏膜破坏与粘连，常使管腔阻塞；或因输卵管周围粘连，有时管腔尚保持部分通畅，但黏膜纤毛被破坏，输卵管僵硬、蠕动受限，丧失运输功能；子宫内膜结核妨碍受精卵的着床与发育，也可致不孕。
2.月经失调 早期因子宫内膜充血及溃疡，可有经量过多；晚期因子宫内膜遭不同程度破坏而表现为月经稀少或闭经。多数患者就诊时已为晚期。
3.下腹坠痛 由于盆腔炎症和粘连，可有不同程度的下腹坠痛，经期加重。
4.全身症状 若为活动期，可有结核病的一般症状，如发热、盗汗、乏力、食欲不振、体重减轻等。轻者全身症状不明显，有时仅有经期发热，经期发热是生殖器结核典型临床表现之一，症状重者可有高热等全身中毒症状。
5.全身及妇科检查 由于病变程度与范围不同而有较大差异，较多患者因不孕行诊断性刮宫、子宫输卵管碘油造影及腹腔镜检查时，发现患有盆腔结核，而无明显体征和其他自觉症状。若同时患有腹膜结核，检查时腹部有柔韧感或腹水征，形成包裹性积液时，可触及囊性肿块，边界不清，不活动，表面因有肠管粘连，叩诊空响。宫颈结核可见乳头状增生及小溃疡。
疾病病因
宫颈结核常由子宫内膜结核蔓延而来或经淋巴或血循环传播。
1.血行传播 青春期时正值生殖器官发育，血供丰富，结核分枝杆菌易借血行传播。结核分枝杆菌感染肺部后，大约1 年内可感染内生殖器官，由于输卵管黏膜有利于结核分枝杆菌的潜伏感染，结核分枝杆菌首先侵犯输卵管，然后依次扩散到子宫内膜及卵巢，侵犯宫颈、阴道或外阴者较少。
2.直接蔓延 腹膜结核、肠结核可直接蔓延到内生殖器官。
病理生理
病变可表现为乳头状增生或为溃疡，这时外观易与宫颈癌混淆。一般可分为4 种类型：
1.溃疡型 在宫颈结核中比较多见，溃疡形状不规则，比较表浅，边缘较硬。基底不干，色泽灰黄，组织脆弱易出血。
2.乳头型 比较少见，呈乳头状或结节状。色灰红，质脆，似菜花型宫颈癌，分泌物成脓血样。
3.间质型 粟粒型病变累及子宫颈致使宫颈明显肥大。
4.子宫颈黏膜型 结核病变限于宫颈管内，系由子宫内膜结核蔓延而来。
诊断检查
诊断：宫颈表面呈颗粒状或有溃疡形成、少数呈乳头状或结节状、有明显的接触出血，病理切片可见结核结节、由于干酪坏死组织、类上皮细胞、多核巨细胞组成，外层有多数淋巴细胞浸润。宫颈组织病理检查是诊断最可靠的依据。
实验室检查：
1.结核分枝杆菌检查 取月经血或宫颈刮出物或腹腔液作结核分枝杆菌检查，常用方法：
(1)涂片抗酸染色查找结核分枝杆菌。
(2)结核分枝杆菌培养，此法准确，但结核分枝杆菌生长缓慢，通常1～2个月才能得到结果。
(3)分子生物学方法，如PCR 技术，方法快速、简便，但可能出现假阳性。
(4)动物接种，方法复杂，需时较长，难以推广。
2.结核菌素试验 结核菌素试验阳性说明体内曾有结核分枝杆菌感染，若为强阳性说明目前仍有活动性结核病灶，但不能说明病灶部位，若为阴性一般情况下表示未有过结核分枝杆菌感染。
3.其他 白细胞计数不高，分类中淋巴细胞增多，不同于化脓性盆腔炎性疾病；活动期血细胞沉降率增快，但正常不能除外结核病变，这些化验检查均为非特异性，只能作为诊断参考。
其他辅助检查：
1.宫颈组织病理检查 若宫颈可疑结核，应做活组织检查确诊。在病理切片上找到典型结核结节，诊断即可成立，但阴性结果并不能排除结核的可能。
2.X 线检查
(1)胸部X 线拍片，必要时行消化道或泌尿系统X 线检查，以便发现原发病灶。
(2)盆腔X 线拍片，发现孤立钙化点，提示曾有盆腔淋巴结结核病灶。
(3)子宫输卵管碘油造影可能见到下列征象：
①宫腔呈不同形态和不同程度狭窄或变形，边缘呈锯齿状。
②输卵管管腔有多个狭窄部分，呈典型串珠状或显示管腔细小而僵直。
③在相当于盆腔淋巴结、输卵管、卵巢部位有钙化灶。
④若碘油进入子宫一侧或两侧静脉丛，应考虑有子宫内膜结核的可能。子宫输卵管造影对生殖器结核的诊断帮助较大，但也有可能将输卵管管腔中的干酪样物质及结核分枝杆菌带到腹腔，故造影前后应肌注链霉素及口服异烟肼等抗结核药物。
3.腹腔镜检查 能直接观察子宫、输卵管浆膜面有无粟粒结节，并可取腹腔液行结核分枝杆菌检查，或在病变处做活组织检查。作此项检查时应注意避免肠道损伤。
鉴别诊断
1.子宫内膜异位症
2.宫颈癌
3.阿米巴性子宫颈炎
治疗方案
宫颈结核的治疗应采用中西医结合治疗，但主要为抗结核药物的全身治疗。
具体治疗为：
1.支持疗法 应注意休息，加强营养，适当参加体育活动，增强体质。急性患者至少休息3 个月，慢性患者可以从事部分较轻工作和学习，但应劳逸结合。
2.抗结核治疗
(1)抗结核化学药物治疗：抗结核药物治疗对90%女性生殖器结核有效。药物治疗应遵循早期、联合、规律、适量、全程的原则。既往多采用1.5～2 年的长疗程治疗，近年采用异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素及吡嗪酰胺等抗结核药物联合治疗，其中异烟肼、利福平为主要基本组成，将疗程缩短为6～9 个月，取得良好疗效。
①常用的抗结核药物有：
A.异烟肼(isoniazid，或INH，H)：300mg，1 次/d,顿服，或每周2～3 次，每次600～800mg。
B.利福平(rifampicin，R)：450～600mg/d(体重＜50kg，用450mg)，早饭前顿服，便于吸收，间歇疗法为每周2～3 次，每次600～900mg。
C.链霉素(streptomycin，S)：肌注,0.75g/d(50 岁以上或肾功能减退者可用0.5～0.75g)。
D.乙胺丁醇(ethambutol，E)：口服,0.75～1g/d，也可开始时25mg/(kg·d)，8 周后改为15mg/kg。间歇疗法为每周2～3 次，每次1.5～2g。
E.吡嗪酰胺(pyrazinamide，Z)：1.5～2g/d，分3 次口服。
目前推行两阶段短疗程药物治疗方案，前2～3 个月为强化期，后4～6 个月为巩固期或继续期。
②常用的治疗方案：
A.强化期2 个月，每天链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺四种药物联合应用，后4 个月巩固期每天连续应用异烟肼、利福平(简称2SHRZ/4H3R3)；或巩固期每周3 次间歇应用异烟肼、利福平(2SHRZ/4H3R3)。
B.强化期每天链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺4 种药联合应用2 个月，巩固期每天应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇连续6 个月(2SHRZ/6H3R3E3)；或巩固期每周3 次应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇连续6 个月(2SHRZ/6H3R3E4)；也可采用全程间歇疗法，强化期2 个月，每周3 次联合应用链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，巩固期6 个月，每周3 次应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇(2S3H3R3Z3/6H3R3E3)；或采用2SHRZE/6H3R3E3 方案。第一个方案可用于初次治疗的患者，第二个方案多用于治疗失败或复发的患者。若对以上方案中的链霉素耐药，可用乙胺丁醇代替。其他可选用的方案有2HRZ/7H3R3 或3SHR/6H2R2，多用于病情较轻的患者。以上各方案，可根据病情，酌情选用。
现目前常用的治疗方案采用利福平、异烟肼、乙胺丁醇、链霉素及吡嗪酰胺等抗结核联合治疗，疗程为6～9 个月。
③具体治疗方案为：
A.利福平、异烟肼、乙胺丁醇3 种药联合应用6 个月。利福平可加强作用并延迟耐药的发生。口服吸收达90%，半衰期达4～8h，有效血药浓度维持6～12h。口服，450～600mg/d，饭后1h 空腹顿服，便于吸收。间歇给药600mg/d，顿服。异烟肼又称雷米封，对结核杀菌力强，用量小，与其他抗结核药物合用可减少耐药性的产生，并有协同作用提高疗效。口服,300mg/d，顿服。乙胺丁醇对结核杆菌有较强抑制作用，与其他抗结核药物无交叉耐药性，联合使用可加强疗效并延缓耐药性的产生，口服后吸收迅速。剂量为0.75～1g/d。
B.利福平、异烟肼联合应用9 个月。
C.利福平、异烟肼、链霉素或3 种药物每天联合应用2 个月，然后每周2次应用利福平、异烟肼6 个月。
以上治疗方案，可根据病情，酌情使用。
(2)中医治疗活动期结核：作为辅助巩固疗效手段，(活动期期间，抗结核药物＋中药)，而对陈旧性结核可作为主要治疗手段。其治疗原则为抗结核与行气洁血，软坚散结并用(非活动期期间，中药治疗)。
3.手术治疗 为避免手术时感染扩散及减轻粘连对手术有利，术前应采用抗结核药物1～2 个月。手术范围根据年龄及病变范围而定。
并发症
常伴有阴道结核、外阴结核。
预后及预防
预后：内生殖器结核是导致不孕的主要原因之一。由于结核菌同时对输卵管的破坏较严重，虽然生殖器结核经药物治疗取得良好疗效，但治疗后的妊娠成功率极低，应用足够的抗结核药物后获得正常妊娠的机会也甚微。对希望妊娠者，可行辅助生育技术助孕。
预防：做好卡介苗接种，增强体质，积极防治肺结核、淋巴结结核和肠结核。做好结核性宫颈炎治疗后的随访工作。
流行病学
急性宫颈结核较少见，占生殖器结核的5%～15%。多见于20～40 岁妇女，也可见于绝经后的老年妇女，近年因耐药结核及对其病控制的松懈，结核病的发病率有升高的趋势。
特别提示
做好卡介苗接种，增强体质，积极防治肺结核、淋巴结结核和肠结核。做好结核性宫颈炎治疗后的随访工作。