疾病别名
骨质疏松症,bone rarefaction,rarefaction of bone
疾病代码
ICD:M81.9
疾病分类
内分泌科
疾病概述
骨质疏松(osteoporosis，OP)是一种以低骨量和骨组织微结构破坏为特征，导致骨质脆性增加和易于骨折的全身性骨代谢性疾病。本病常见于老年人，但各年龄时期均可发病。常常在不知不觉中发生椎体压缩骨折，也可因咳嗽、打喷嚏、轻微外伤等诱发椎体骨折。
疾病描述
骨质疏松(osteoporosis，OP)是一种以低骨量和骨组织微结构破坏为特征，导致骨质脆性增加和易于骨折的全身性骨代谢性疾病。本病常见于老年人，但各年龄时期均可发病。骨质疏松可分为原发性和继发性两类。原发性骨质疏松系指不伴引起本病的其他疾患；继发性骨质疏松则是由于各种全身性或内分泌代谢性疾病引起的骨组织量减少。此外，按发生部位亦可分为局限性或泛发性骨质疏松。
1.原发性骨质疏松 又可分为幼年型骨质疏松、成年型骨质疏松、绝经期骨质疏松及老年性骨质疏松等数种。
2.继发性骨质疏松
(1)内分泌代谢性疾病：皮质醇增多症、甲亢、甲旁亢、肢端肥大症、性腺功能减退症、糖尿病、痛风等。
(2)营养不良性疾病：热卡-蛋白质营养不良症、维生素(A，B，C，D 等)缺乏症、慢性酒精中毒、长期吸烟、妊娠与哺乳、吸收不良综合征、胃肠切除术后等。
(3)遗传性疾病：成骨不全、高半胱氨酸尿症等。
(4)药物性：糖皮质类固醇激素，抗癫痫药物、抗肿瘤药物、肝素等。
(5)结缔组织疾病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎和多发性肌炎等。
(6)肿瘤：多发性骨髓瘤、肥大细胞病、白血病、骨肿瘤等。
(7)全身性疾病：尿毒症、慢性肾炎、肝硬化、慢性心衰等。
(8)废用性：长期卧床、截瘫、骨折、外伤性肌萎缩、肌营养不良综合征、太空飞行等。WHO 规定的骨质疏松症定义，包括4 条：骨质量减少(量)，骨维结构损害(质)，骨脆性增加和易于骨折(其共同结果)。
症状体征
无并发症的骨质疏松症本身，并无疼痛等症状，也无畸形等体征。早期发现本病依靠骨密度检查。椎体X 线平片异常迟于骨密度提示，但是早于症状体征的提示。常常在不知不觉中发生椎体压缩骨折，也可因咳嗽、打喷嚏、轻微外伤等诱发椎体骨折。新鲜椎体骨折的数周内，出现局部疼痛，体征出现叩击痛。多个椎体压缩者，出现驼背(罗锅)，身高变矮。非椎体骨折时，疼痛和畸形表现更加严重。
疾病病因
原发性骨质疏松的病因未明，可能与下列1 种或数种因素有关。
1.内分泌功能失常
(1)性激素缺乏：雌激素和(或)雄激素缺乏与比例失调，导致：①蛋白质合成减少，骨基质生成不足；②成骨细胞功能下降；③PTH 对骨作用的敏感性增加；④糖皮质激素对骨作用强度相对增高；⑤肠钙吸收和肾小管钙重吸收降低，绝经期、老年性和卵巢早衰等引起的骨质疏松都可能与此有关，雌激素缺乏可能是绝经期骨质疏松的主要原因。
(2)PTH 分泌增多：一些原发性骨质疏松(骨高转换率性骨质疏松)者的血PTH轻度增高，这在老年性肾功能减退和糖耐量异常的病人中较明显；加上性激素缺乏、PTH 与性激素比例失常等原因，可导致骨质疏松。
(3)降钙素(CT)缺乏：绝经期后CT 水平降低，可能因抑制骨吸收因素减弱而促成骨质疏松的发生。
(4)其他激素的作用：一些资料表明，原发性骨质疏松患者存在甲状腺激素、糖皮质激素、生长激素、生活因子(尤其是生长介素C)、胃泌素的分泌异常，但其病因意义并未阐明。
成骨细胞(OB)与破骨细胞(OC)组成骨重建单位。在健康成人破骨与成骨过程保持平衡，这有赖于OB 与OC 彼此之间有良好的互相调节。
破骨细胞属单核细胞/巨噬细胞谱系的细胞，在维持骨重建平衡及体内钙平衡中起关键作用。OC 的活化和受抑制又受OB 及其他因素所调节。骨的基质细胞，成骨细胞和活性T 淋巴细胞对OC 的活化起支持作用，被称为“支持细咆”(SC/OB)。
①“支持细胞”分泌巨噬细胞集落刺激因子(M-CSF)刺激多能单核细胞/巨噬细胞谱系发育为OC 前体。②“支持细胞”分泌的RANKL[细胞核因子-κB(NF-κB)受体活化因子配基，又称护骨素配基(OPGL)，OC 分化因子]与OC 膜上的RANK[(NF-κB)受体活化因子]结合，将信号传入破骨细胞前体，使OC 分化成熟。③“支持细胞”又分泌OPG(护骨素，osteoprotection)，与OPGL 争夺RANK 的结合，从而抑制OC 的分化成熟。
各种上游激素[如PTH，17β-E2，糖皮质激素，l，25(OH)2D3，PGE2 等]或细胞因子(如TGF-β，IL-1，IL-11，IL-17 及TNF 等)作用于SC/OB 的受体，刺激或抑制SC/OB 表达RANKL 或0PG，从而调节OC 的活性。如OC 持续地过于活跃则发生骨质疏松。
2.营养障碍 由于各种原因，老年人、青春发育期及妊娠哺乳期可发生营养障碍。蛋白质供给不足可能引起骨生成障碍，但摄入过多的蛋白质亦使尿钙排出增加，导致钙负平衡。钙的摄入不足与骨质疏松的关系密切，低钙饮食可能通过继发性PTH 分泌增多导致骨吸收加速。饮酒使糖皮质激素分泌增多，尿钙增加，肠钙吸收减少；长期饮酒者性腺功能减退，如并发肝硬化还将影响25-(OH)D3的生成；故酒精中毒性骨质疏松的病因是多方面的综合作用的后果。老年人的活动减少、日照缺乏、胃肠吸收功能和肾小管重吸收能力逐年减退等因素，均可能与骨质疏松的形成有一定关系。
3.遗传因素 身材、肥瘦、肌肉发达程度和胃肠功能均与遗传有关。白种人 (亚洲人亦近似白种人)易发生骨质疏松，而南非班图人、黑人不易发生骨质疏松，瘦长身材者骨质疏松发生率比矮胖者高得多。
4.免疫因素 破骨细胞来源于大单核细胞，有潜在免疫功能。免疫功能紊乱时通过各种途径加速骨吸收，延缓骨生长，导致骨质疏松。
5.骨骼重量与骨密度(BMC)峰值的水平 男女均匀在30 岁达到BMC 峰值，峰值BMC 是成年以后MBC 逐年下降的超始值。资料表明，峰值BMC 高者在进入绝经期或老年期后不易发生骨质疏松，而峰值MBC 较低者可迅速到达“临界危险值”，这在女性更为突出。
病理生理
非单一因素致病。参与致病的包括：①遗传因素；②钙和维生素D 的缺乏；③雌激素不足引起骨质疏松，雌激素替代疗效明显已被公认；④雄激素不足也参与男性骨质疏松；⑤老年退化性机制等。
老年性骨质疏松的发生与人体内分泌失调、运动减少和不良生活习惯有关。因此，了解随年龄增加而发生的骨丢失规律对防治该病有重要意义。因此，骨计量学就成为研究骨病变的重要手段。骨小梁骨体积(TBV)是反映单位体积骨髓腔内骨体积多少的重要参数。TBV 只能部分反映骨小梁骨量随年龄发生的变化，因为各年龄组之间有一定的重迭。我们测定的结果表明，50 岁以上组男性TBV 较50 岁以下组减少了大约1/4，而女性下降得更快些。女性绝经后由于雌激素迅速减少，骨丢失加快，此阶段称为骨量迅速减低期。平均骨壁厚度(MWT)是另一项重要参数。我们的研究结果表明，该参数随年龄增长而下降，女性下降得更明显，故女性绝经后较同龄男性更易发生病理性骨折。
诊断检查
诊断：
1.WHO 规定的白人妇女的骨质疏松症诊断标准 以白人青年成人女性骨密度峰值的人群均值(X)所相应的标准差(SD)为单位，骨量的减少达到或超过2.5SD(T-Score)者，诊断骨质疏松症。必须应用双能X 线骨密度测定仪，测定腰椎1～4 以及一侧髋部。T-Score=-1.0～-2.49SD 者，诊断“骨量减少，Osteopenia”。+1.0～-1.0SD 为正常。
应当注意：
(1)WHO 诊断标准的“骨密度”，仅仅限于“DEXA’(双能X 线骨密度测定仪)的测定值。不能应用单光子、双光子骨密度测定仪，也不能应用定量超声(QUS)或定量CT(QCT)来诊断骨质疏松症。
(2)应用中国人种女性和男性的骨密度峰值的正常值(X±SD)，不应该应用其他人种的正常值。
(3)目前男性诊断标准，全世界暂时应用白人女性的“2.5SD”的标准，但是男性的“SD”不同于女性的“SD”，不应该混淆。
(4)“2.5SD”诊断切点是与国际标准接轨，在缺乏明确证据的情况下不应该任意在临床诊断中改动。
(5)在“叁级甲等医院”骨密度检查室的书面报告中，骨密度不应该仅仅报告为“g/cm2”，一定要计算和写出T-Score 值，临床医师才能据之诊断。否则不符合“叁级甲等医院”的条件。
(6)腰椎1～4 和一侧髋部比较，人们更加重视髋部。不应该忽略专家的以下提示：“DEXA”测定的髋部骨密度减少到“2.5 SD”才是骨质疏松症的“金标准”。原因是，骨质疏松性骨折的主要危害仅仅是“髋部骨折”所致卧床期的吸入性肺炎和褥疮的高病死率。
2.应用WHO 骨密度“2.5SD”的诊断 仅仅是单位体积(立方厘米)的骨矿含量(克)的减少，不包括“WHO 骨质疏松定义”中的“微结构损害”和“脆性增加”。因此，依据WHO 的骨密度“2.5SD”的诊断切点所诊断的，被称为广义的骨质疏松症。
应当注意：
(1)当前的WHO 诊断标准，它所对应的病理形态有多种，包括狭义的骨质疏松、骨软化、纤维囊性骨炎等。不应该忽略鉴别骨软化等疾病。
(2)当前的WHO 诊断标准，它所相应的病因也有多种，包括性激素减少、老年退化变性、维生素D 或钙剂缺乏、多发性骨髓瘤、肾小管酸中毒、原发性甲状旁腺功能亢进等。对于疑难诊断病例应该进行全身骨扫描检查，以发现病变的部位、数目、分布，然后进一步选择合理技术方法进行确诊。进行动脉血气检查来筛查代谢性酸中毒，观察是否“BE＜-2.3 mmol/L”(国内有人应用-3.0mmol/L为切点，美欧应用-2.0mmol/L 为切点)。
(3)不应该忽略脊柱侧位X 线平片的特定意义：大多数DEXA 不能测定侧位腰椎骨密度。尽管30%的骨量丢失才可见到放射线学骨丢失改变，但是对于侧位腰椎平片已经显示椎体压缩骨折的病例，骨密度仪在测定正位腰椎骨密度时，把椎体前方和后方的韧带钙化和主动脉钙化，都计算为腰椎的骨密度，显示骨密度正常或升高。所以不应该忽略侧位腰椎平片检查。
(4)评估药物治疗或非药物治疗的疗效，不应该仅仅依据“骨密度”这种“骨量”。应该同时评估“骨微结构”、“骨脆性”和“骨折率”。特定的病人临床研究依靠活检针所取标本研究“骨微结构”，必须遵循特定的医疗法律程序。临床不能进行“骨微结构”和“骨脆性”检查，因此疗效评估必须同时依靠“骨密度”和“骨折率”的数年观察结果。曾经应用大剂量氟化钠达到“骨密度令人惊异的改善”，但是“骨折率”明显增加也令人惊异。原因是“骨微结构”严重损害。
(5)狭义的骨质疏松包括：绝经后骨质疏松症，老年性骨质疏松症等。不应该忽略的是，女性既存在绝经后(女性激素缺乏，需要女性激素替代)骨质疏松，同时也存在老年性(退化性病变，需要应用成骨细胞刺激药)骨质疏松症。男性老年性骨质疏松症则是退化性病变，不能常规应用男性激素替代。
3.几种简单易行的诊断推论 女性围绝经期已经比前5 年出现明显骨量减少；尤其绝经后5～7 年为快速骨丢失期。女性比男性峰值骨量小，骨丢失时间提前且速度快得多。因此不应该忽略，广大绝经后数年的女性，即便不进行DEXA-骨密度检查，多数人存在骨量减少或骨质疏松症。绝经后年代越久，骨质疏松症越严重。中国女性绝经的平均年龄为48 岁，因此60 岁妇女几乎全部进入骨量减少或者骨质疏松症的范围。甚至围绝经期女性，即便不进行骨密度检查，骨量减少的比例也相当大。男性则不能进行这种简单的推论。
4.绝经后或男性老年性骨质疏松症可以同时存在于原发性甲状旁腺功能亢进、多发性骨髓瘤、肾小管酸中毒等继发性骨质疏松症。尤其不应该忽略：老年女性的肾小管酸中毒、原发性甲状旁腺功能亢进的发病率升高。
5.不应该夸大骨代谢生化指标在骨质疏松症诊断和治疗中的作用至今尚未确立以下生化指标对临床有多大用途：①骨形成指标，包括血骨钙素、骨特异性碱性磷酸酶、Ⅰ型前胶原羧基端前肽；②骨吸收指标，包括尿羟脯氨酸、尿吡啶啉交联物，尿Ⅰ型胶原N 末端交联肽。这些测定或许有助于预言骨丢失速率和治疗反应，或许有助于诊断某些原因不明的骨质疏松。
6.世界卫生组织推荐的骨质疏松诊断标准
正常：骨密度或骨矿含量不低于同性别的骨量峰值减1 个标准差值。
骨量减少：骨密度或骨矿含量在同性别的骨量峰值减1～2.5 个标准差值。
骨质疏松：骨密度或骨矿含量低于同性别的骨量峰值减2.5 个标准差值。
重度骨质疏松：骨密度或骨矿含量低于同性别的骨量峰值减2.5 个标准差值，并有1 个或多个部位骨折。
实验室检查：
1.生化检查血清钙、磷、ALP 及羟脯(赖)氨酸多正常。
2.并发骨折时可有血钙降低及血磷升高，部分病人尿钙排出增多。血PTH、维生素D、cAMP 等一般正常。
3.代谢平衡试验显示负钙，负镁及负磷平衡，但导致负平衡的原因可能是肠吸收减少或尿排泄增多，或两者兼有。
4.继发性骨质疏松者有原发病的生化异常。
其他辅助检查：
1.X 线检查 骨质疏松在X 线片上，其基本改变是骨小梁数目减少、变细和骨皮质变薄。纤细的骨小梁清晰可见，此与骨质软化所致的粗糙而模糊的骨小梁形态截然不同，颅骨变薄，出现多发性斑点状透亮区，鞍背和鞍底变薄，颌骨牙硬板致密线的密度下降或消失，脊柱的椎体骨密度降低，出现双凹变形，椎间隙增宽，椎体前缘扁平，呈楔形(椎体压缩性骨折)；四肢长骨的生长障碍线明显。骨质疏松易伴发骨折和骨畸形，如股骨颈骨折、肋骨、骨盆骨折与畸形等。处于生长发育期的骨质疏松患者可出现干骺端的宽阔钙化带、角征和骨刺。
2.骨质疏松指数测量 可确定有无骨质疏松及其程度。但其敏感性较差。难以发现早期骨质疏松患者。
3.骨密度测量
(1)单光子吸收骨密度测量：单光子吸收法骨密度测量值不仅能反映扫描处的骨矿物含量，还可间接了解全身骨骼的骨密度和重量。优点是病人无痛苦，接受的放射量很低，简单易行，成本低廉，并可多次重复。其敏感度为1%～3%，测定值变异系数为1%～2%。
单光子吸收法骨密度测量主要反映的是皮质骨的变化，对于脊椎骨、骨小梁的改变反映较差，即使采用小梁较丰富的跟骨作为测量部位，亦难以了解脊椎骨小梁的变化。
(2)双光子吸收法骨密度测量：双光子吸收扫描采用153Gd 装在2 个部位，测定股骨颈及脊椎骨的BMC。由于骨质疏松首先发生在小粱骨，所以与单光子吸收法比较，能更早期发现骨质疏松。
(3)CT 骨密度测量：目前，主要有2 种CT 骨密度测量方法，即单能量CT 骨密度测量(SEQCT)和双能量CT 骨密度测量(DEQCT)。本法主要用于脊椎骨的骨密度测定，可直接显示脊椎骨的横断面图像。DEQCT 的准确性高于SE-QCT，而后者的精确性较前者为高。
(4)双能X 线吸收测量：双能X 线吸收法(DXA)是目前测量骨矿密度(BMD)和骨矿含量(BMC)的最常用方法，具有自动化程度高，放射线辐射量低，扫描时间短，准确度和精密度高等优点。
鉴别诊断
骨质疏松指的仅仅是一种病理状态而非一种独立的疾病。因此，在确立存在骨质疏松后，应认真查找引起骨质疏松的病因，必要时应行骨活检进行组织病理学和组织计量学检查。
骨质疏松可单独存在，亦可与骨质软化并存，此时应尤其注意继发性骨质疏松的可能。只有在详尽调查，排除了继发性病因后才能作出原发性骨质疏松之诊断。首先，骨质疏松应与骨质软化和纤维囊性骨炎相鉴别(表1)。
其次，骨质疏松应着重与多发性骨髓瘤，成骨不全，骨肿瘤等所致的继发性骨量减少鉴别。多发性骨髓瘤的典型X 线表现是周边清晰的局限性脱钙灶，部分患者为弥漫性脱钙，需和骨质疏松鉴别。多发性骨髓瘤的生化改变为血钙升高或正常，血磷变化不定，ALP 正常，尿本周蛋白阳性，血浆出现M 球蛋白等。成骨不全时由于成骨细胞产生的骨基质减少，X 线上表现的骨质疏松与多次骨折固定有关，骨皮质薄而毛糙，骨质有囊性变，常伴有蓝色巩膜和耳聋等先天性畸形。老年人骨质疏松应警惕骨转移性肿瘤之可能，临床上有原发肿瘤表现，患者血钙和尿钙升高，常伴尿路结石，X 线上骨皮质多有侵蚀，甚至可发现转移性缺损灶。最后，还应对原发性骨质疏松进行分型，特发性青壮年骨质疏松和绝经期骨质疏松在临床上较多见，两者的鉴别要点见表2。
治疗方案
1.应尽早着手治疗 理由是完全和部分消失的骨单位(皮质骨的直径0.2mm的柱形骨单位和骨小梁)不能再生，但是变细的骨单位，经过治疗可以恢复原状。因此，逆转已经消失的骨单位(形成骨质疏松症)是不可能的，而早期干预能够预防大多数人的骨质疏松症。女性的围绝经期(45岁)就应该开始治疗。男性往往可以迟10 年。
2.不应该忽略存在特定病因的治疗，尤其不应该忽略原发性骨质疏松症和继发性骨质疏松症的重迭存在。
3.缓解疼痛的治疗措施应合理选择 椎体压缩骨折的急性期，缓解疼痛的方法有：止痛药、肌肉松弛剂、热疗、按摩和休息。骨质疏松性骨折或畸形所致痛苦，可以经特殊设计的体育治疗而得到缓解，某些病人可以穿戴保护性胸衣或背部支架。锻炼腹肌和背肌的运动对于多数病人有益。
止痛药有引起老年人胃出血的可能。因此，尽可能选择吲哚美辛(消炎痛)栓剂(肛门塞入)和双氯芬酸乳胶剂(外搽)。
4.应重视基础治疗的有效性、安全性、可行性和经济性，如运动、饮牛奶、晒太阳，小心预防跌倒。
5.钙剂、维生素D 和骨吸收抑制药等3 大类药，已经被FDA 批准后全世界广泛应用。对于比较严重的病例，不应该忽略这3 种药联合应用的必要性和安全性。钙剂提供骨形成的原料，维生素D 促进肠道钙的吸收和抑制骨钙的流失，骨吸收抑制药能够抑制绝经后和老年性骨质疏松症的过快的骨吸收速度。叁者联合应用时作用相互协调，比喻为“海陆空联合作战”。
6.不宜联合应用2 种或更多种骨吸收抑制药 骨吸收抑制药包括雌激素、雌激素受体调节剂、双磷酸盐、降钙素等4 类，常常单独或轮流应用；但是联合2种或多种，而且足量应用时(例如：充足剂量的女性激素替代的同时，应用阿仑膦酸钠(福善美)每天10mg 的剂量)，尽管骨密度的增加更加有效，但是尚不了解对于“骨微结构”、“骨脆性”、“骨折发病率”的影响。
7.钙剂临床应用的如下方法
(1)计算方法：国民每天元素钙摄入量为1000mg/d。大多数专家推荐绝经后妇女每天钙的总摄入量为1000～1500mg/d，包括饮食中钙、牛奶中钙和药物补充剂。青春期和青年成人每天摄入钙的最大允许量是1200mg/d。大多数绝经后妇女的饮食摄钙≤350～500mg/d，大约每天400mg 每天饮牛奶500ml，能够获得500mg 元素钙。因此，重症病人按照每天1500mg 补充，药物钙的补充量=1500 推荐量-400 饮食-500 牛奶=600mg 元素钙的药物补充量。如果维生素D 补充合理，多数病人按照每天100mg 元素钙补充是可以的， 则药物钙补充量=1000-400-500=100mg 药物钙。
(2)药物钙服药时间：枸橼酸钙的服药时间可以是胃排空时，但大多数钙剂是碳酸钙，应该餐中服药，在餐中胃酸分泌的条件下，碳酸钙易于解离被吸收。难于证明各种不同的药物钙补充剂之间在临床疗效方面的区别。
(3)提倡应用牛奶供钙：牛奶1 毫升含1mg 钙，提倡1 天饮250～500ml。服鲜奶后腹痛、腹泻者，可用递增法刺激肝脏乳糖酶的分泌，以后逐步加量，可以消除腹痛、腹泻。
(4)钙剂量大时应该分次服药：这样从大便丢失的钙量较少。
8.维生素D 应用的方法
(1)不应该忽略维生素D 的2 次羟化的临床应用价值：第1 步，在肝进行25-羟化酶的羟化，产生25-OH-D。严重肝功能衰竭的患者中仅仅个别人存在25-羟化酶活性不足。所以许多专家认为，不必要在体外把维生素D 进行25-羟化酶的羟化。应用1，25-(OH)2D 治疗绝经后骨质疏松症存在较大争论。每天0.5μg 的1，25-(OH)2D 治疗是否优于生理剂量的未羟化的维生素D，尚无结论。第2 步，25-OH-D 在近曲肾小管进行1-[alpha]羟化酶的羟化，产生1，25-(OH)2D。人们仅仅能够根据肾小球功能障碍(Cre 和BUN 的升高)推论近曲肾小管羟化酶活性降低。临床上，凡是“肾功能不全”者才不应该应用未羟化的维生素D，而选择每天0.25～0.50μg 的1α-D3。1α-D3 的制剂有“法能”等，花费明显低于1，25-(0H)2D。
(2)无论美欧和中国普遍存在维生素D 缺乏所致骨钙丢失：在美国，它也是常见病，但常常未能作出诊断。老年人特别容易存在维生素D 缺乏，原因是：维生素D 摄入减少和肠钙吸收百分比下降，晒太阳减少和皮肤维生素D 合成量减少，肾1α-羟化酶缺乏和相应的1，25(OH)2D 缺乏，活性维生素D 受体的敏感性降低。维生素D 促进肠钙吸收，缺乏时钙吸收减少，降低的血钙依靠继发性甲旁亢和骨钙外流进入血而维持血钙正常低限。因此维生素D 缺乏或其效应降低能够引起继发性甲旁亢和相应的骨丢失加快。
(3)应遵从推荐的成人每天维生素D 摄入量：尽管当前推荐维生素D 每天摄入量是：19～50 岁200U，51～70 岁400U，＞70 岁600U，但许多专家推荐，19岁以上成人每天维生素D 摄入量应该是800U，但是不要长期超过每天1000U。老年男性和女性服用小剂量维生素D(800U/d)和钙能够减少髋部骨折和其他非脊柱骨折。这种剂量从来没有引起维生素D 中毒和相应的骨吸收增加。
(4)应当注意：维生素D 和1，25-(OH)2D 增加肠钙吸收所需剂量和它们刺激骨吸收引起骨质疏松所需剂量相比，前者比后者剂量小，但并不小很多。因此，长期较大剂量VitD 应用可以引起骨质丢失，加重骨质疏松。长期每天摄入维生素D 大于4000U，或者1，25(OH)2D 或lα-D3 长期每天摄入超过1.5～3.0μg，则能够像过量PTH 一样，引起骨钙外流人血，经尿排出，即：过量维生素D 类似于甲状旁腺功能亢进，能够促进骨吸收。
(5)应注意：“钙+VitD@@@@’这种最常用、最基础、相当有效的治疗，需要定期监测血钙、尿钙，将血、尿钙控制在正常范围。24h 尿钙应控制小于300mg，又大于100mg。
9.双磷酸盐抑制破骨细胞的骨吸收作用，它是骨质疏松症的重要治疗手段。不应该忽略以下二磷酸盐的应用方法。
(1)羟乙膦酸盐(etidronate)连续大剂量疗法引起骨软化的教训应引起注意，间断小剂量疗法的疗效好。应用400mg/d，每3 个月的头2 周应用，其余时间停药。应用2～3 年的绝经后妇女的脊柱骨密度稍增加，椎体骨折发病率减少。该药也能减少绝经早期的骨丢失。
(2)从2003 年女性激素替代疗法受到质疑以后，阿仑膦酸钠在绝经后骨质疏松症的应用更加广泛。它是第3 代双磷酸盐，已被FDA 认可应用于绝经后骨质疏松症的治疗和预防，2000 年FDA 又认可它治疗男性骨质疏松症。原来就有椎体骨折的妇女，阿仑膦酸钠增加脊柱和髋部的骨密度，减少脊柱和非脊柱骨折的危险性。对原来尚未发生椎体骨折的妇女，该药也降低脊柱骨折的危险性。
(3)应注意国人应用阿仑膦酸钠的剂量和疗程：已诊断骨质疏松症的妇女，阿仑膦酸钠的推荐剂量欧美是10mg/d，预防剂量是5mg/d。中国人和日本人常常选择5mg/d 作为治疗剂量。由于该药应该晨起空腹服药，饮水充分，服药后保持坐或立位，空腹至少30min 内不准服其他药等，病人顺应性差。近年证明1 周剂量35～70 mg，1 周1 次顿服，疗效和每天服药相同，顺应性得到改善。国人的身高和体重低于西方人，许多医师选择每周40～50mg1 次顿服，可以相当西方人每周70mg 1 次顿服。
严重的副作用是可能发生食管炎，可检测大便潜血发现。
欧美连续应用该药，有达5～7 年以上者。国人可以第1 年连续用药8～1O个月，次年继续8～10 个月，已经见到连续5 年用药者。1 年中不用药的几个月内，阿仑膦酸钠仍然能够继续发挥疗效。
(4)临床上应用糖皮质激素长期治疗时，应给予二磷酸盐以预防骨质疏松。已经证实双磷酸盐治疗(羟乙磷酸钠，阿仑膦酸钠和risedronate)能够阻止应用糖皮质激素治疗的病人脊椎骨和髋骨的骨质丢失，可以减少脊椎骨骨折。阿仑膦酸钠5ng/d 的剂量已经被认可用于治疗糖皮质激素诱发的骨质疏松症。生理性维生素D 的替代量(400U/d)对于全体接受糖皮质激素治疗的病人都是安全的。只要尿钙排出量不大于正常，应该加用1000mg/d 的钙制剂。对于尿钙增高的病人，加用噻嗪类利尿剂。
(5)以下病情可以应用阿仑膦酸钠：①严重骨质疏松者(是指伴有骨质疏松性骨折者)；②绝经5～10 年以上的妇女，骨密度T-Score 达到-2.5SD 或更加严重，原发性骨质疏松的老年退化性病因难于去除者；③骨密度T-Score 达到-2.0SD，同时重迭存在另一个骨折危险因子(比如，由于内科疾病必须应用糖皮质激素)。10.女性激素替代(HRT)治疗骨质疏松症的有关问题 2002 年美国“妇女健康倡议(WHI)”的5.2 年研究，应用结合雌激素每天0.625mg，甲羟孕酮每天2.5mg，防止有子宫者发生内膜增生和癌变。研究提前结束的原因是弊大于利：①心血管病发生率明显增加：静脉血栓增加1 倍；脑卒中增加41%；心脏事件增加29%；乳腺癌增加26%；②髋关节骨折减少1/3，结、直肠癌减少37%。我国妇科界有人认为：小剂量雌激素有益于心血管健康和减少老年性痴呆，美国研究结果中的心血管病的增加是由于孕酮抵消了小剂量雌激素的有益作用，主张单独应用小剂量雌激素治疗骨质疏松症。总体看，应用雌激素长期治疗骨质疏松症，取消孕酮保护子宫的治疗，至少是对于有子宫的妇女是有争议的。因此，许多绝经后骨质疏松症妇女已经转向二磷酸盐治疗。
11.选择性雌激素受体调节剂(SERM)的治疗。
所有当前存在的雌激素受体阻断剂均有某种雌激素样活性，因此被称为雌激素受体调节剂(SERMs)。他莫昔芬(tamoxifen)是临床广泛应用的最早的一种SERMs，能够阻止绝经后妇女脊柱骨丢失，降低血清胆固醇，拮抗雌激素对乳腺的作用，但它诱发子宫内膜增生。raloxifen 是另一种SERMs，能够阻止绝经早期妇女的绝经后骨丢失，降低血清低密度脂蛋白胆固醇，不存在任何雌激素对子宫内膜和乳腺的作用。它降低脊柱骨折的风险度，似乎也降低雌激素受体阳性乳腺癌的发病率。raloxifen 类似于雌激素替代治疗，也增加静脉血栓栓塞的事件。FDA 已经认可raloxifen 用于预防绝经后骨质疏松症，正在研究能否用它治疗已经形成的骨质疏松症，能否预防乳腺癌。
雌激素和raloxifen 二者结合在雌激素受体的相同位点上。雌激素和它的受体结合形成的复合物所呈现的立体构型允许它结合特异的协同性激活蛋白。
raloxifen 结合雌激素受体以后，受体呈现多次折迭，以致能够阻止与特异的协同性激活蛋白结合，转而结合附加的核心加压蛋白。不同组织内表达出不同的特异性协同激活蛋白和附加的核心加压蛋白，则可能涉及雌激素和raloxifen 的组织特异性效应或疗效。
12.降钙素与骨质疏松症的治疗 降钙素是甲状腺C 细胞分泌的32 个氨基酸的肽。破骨细胞存在降钙素受体，降钙素能够抑制骨吸收。降钙素对于绝经后妇女似乎能预防脊柱的骨丢失，但附件骨的骨丢失照旧。尚未充分研究降钙素对于骨质疏松性骨折发生率的影响。FDA 已经认可降钙素用于治疗妇女绝经后骨质疏松症。推荐剂量是降钙素每天100U 皮下注射，200U 鼻吸入，同时给予适量的钙和维生素D。副作用有恶心和潮热充血，肌内注射给药比较多见，皮下给药则少见。降钙素对少数病例存在止痛效应，因此降钙素可能用于骨折或骨畸形所致的慢性疼痛，但是3 个月后止痛疗效差。降钙素是肽类物质，不应该忽略存在病人发生过敏的可能性。应该询问药物过敏史，药物剂量从小量开始，逐渐增量。不能忽略联合应用钙剂和维生素D，否则药物引起低血钙和继发性甲状旁腺功能亢进而致骨吸收增加。
13.继发性骨质疏松的治疗 主要是积极治疗原发病，可同时酌情应用降钙素、维生素D、二磷酸盐、雌激素等药物。
骨质疏松用药
骨质疏松是严重影响人们生活质量的一种常见病，以老年人其中尤以女性居多。骨质疏松症重在预防，一旦出现骨质疏松症，在注重锻炼，加强营养调理，养成良好的生活习惯的同时，还应进行必要的药物治疗，以减少骨质的流失，防止症状的恶化。常用的药物主要有以下几类：
钙剂:增加钙的摄入量，可使负钙平衡转为正钙平衡，有利于骨重建，且正钙平衡骨量增加，可减少骨折的发生。老年人每日膳食中钙供给量至少应达到800毫克，但老年人肠道吸收功能一般比较差，饮食摄入量大多不足，因而最好额外补充钙质，且年龄越大，补充的钙质应越多，对65岁以上的老年人，每日补充钙应在1500-2500毫克。对于女性而言，补钙显得尤为重要，从生长发育停止到35岁这个阶段，一般每天应摄入钙800-1000毫克，绝经期前后的女性每日钙摄入量不能低于1000毫克，如果不服用雌激素，每日钙摄入量应增加到1500毫克，要保证足够的钙量，单靠饮食摄入显然是不行的，还得额外补充。但肾结石病人或尿钙高、有发生肾结石危险的病人补钙应慎重。
维生素D及活性产物：钙的吸收需要维生素D，二者联合平衡使用，可降低血清副甲状腺激素的分泌，使骨钙回吸入血的量明显减少，增高骨钙。骨质疏松症者常对维生素D有抗药性，因此用量应加大到每日4000国际单位。目前较常用的是洛盖多，每日给予0.5mg最为有效，也最安全。
性激素：人体内的性激素能促进骨骼中蛋白质的合成，刺激骨细胞的生长，维护骨骼的强壮与坚固。可适当补充一些性激素，有利于防治骨质疏松。男性可补充长效睾丸酮制剂，可增强骨细胞活性，抑制骨吸收，使骨矿物质密度增高。女性尤其是绝经后的女子应补充一些雌激素，因为雌激素可降低骨组织对副甲状腺的敏感性，刺激甩骨细胞产生骨基质，抑制骨吸收，纠正负钙平衡，同时还可使尿钙及尿羟脯氨酸减少，达到防止骨钙回吸入血的效果。但使用性激素应在医生指导下进行，药剂的用量、疗程的长短及停药都要依据具体情形而定，并且还要密切注意用后的反应，尤其是有无肝脏损害及子宫内膜增殖以及功能性出血的情况。老年动脉硬化者用药应谨慎。
降钙素：降钙素具有抑制破骨细胞活性、减少破骨细胞数目、降低骨转换的作用。此外，降钙素还有止痛作用。但它应与钙制剂联合使用，以克服降钙素过度降低血钙而加重骨回收。使用过程中偶尔会发生恶心、呕吐等副作用。其有效时间较短，一般在12-16个月，长时间使用会出现抗药性。
氟化钠：氟化钠可刺激骨形成，增加松质骨骨量。一般日服用50-80毫克，同时补钙，可用药半年、停药半年交替进行。但氟化钠的副作用较多，使用时剂量不宜过大，并应在医生的指导下用药。
双磷酸盐：双磷酸盐可减少骨吸收，抑制破骨细胞的活性，能增加全身松骨骨量。目前常用的是骨磷，日口服400毫克，3个月为一疗程。若病情较为严重可先用针剂，静脉滴注，可连续输注3-5日，但不宜超过7天，否则会引起低钙血症。
相关药品
雌二醇、鲑鱼降钙素、氯屈膦酸二钠、牡蛎碳酸钙、 帕米膦酸二钠、碳酸钙、替勃龙、伊班膦酸钠、 依普黄酮、依替膦酸二钠、
并发症
病理性骨折，常是老年人死亡的重要因素。
预后及预防
预后：根据研究表明，原发性骨质疏松症尚无安全有效的方法，使已经严重骨质疏松的骨骼完全恢复正常。所以原发性的骨质疏松症预防应该从青春期就开始。老年前期的妇女可给予激素替代疗法，降低骨转换，改善骨强度，预防骨丢失，但不能修复已丢失的骨。
继发性骨质疏松症，应在治疗原发病的基础上，早期预防，早期治疗，适当户外运动，加强肢体功能锻炼，给予抗骨质疏松的药物等以缓解症状。如能采取正确且及时地治疗，病情仍能缓解。
预防：骨质疏松的预防含有两种意义：首先是高危人群的预防，主要是绝经后妇女；其次是普通人群。骨质疏松的危险因素包括：白人和东方人种，消瘦，长期的钙及其他营养素摄入不足，运动少，嗜烟酒及咖啡，卵巢切除术后等.对有这些危险因素的绝经后妇女，如无其他禁忌证，应提倡早期使用雌激素预防。由于骨峰量的不足是成年后骨密度降低和骨质疏松的重要发病因素，故应在青少年甚至婴幼儿期就开始注意饮食的均衡，特别是钙的摄入，必要时口服钙剂(关于钙剂的选择见下述)。青少年期鼓励多运动，面对老年人特别是已有骨量减步或骨质疏松的患者。应注意运动项目的选择和运动量。由于老年人的应急和反应能力降低。故要尽量注意老年人的日常保护，如饭后起立、夜间起床等，以减少跌倒的危险，降低与骨质疏松相关的骨折的发生率。
流行病学
原发性骨质疏松症见于全世界，在迄今研究过的各种人群和地区都有发生，但其患病率在不同人群和不同地区有明显的差别。以白种人患病率最高，黄种人其次，黑人最低。这一疾病主要发生于绝经后妇女和老年男性，随着世界人口组成的老龄化，该病将有可能超过心血管病、肿瘤和糖尿病，成为影响人类健康的主要疾病。目前，全世界约有7500 万原发性骨质疏松患者。骨质疏松的危害性主要在于其所引起的骨折，可发生于全身任何部位，最常见于腰椎、髋关节部位和桡骨。1999 年调查发现，中国60 岁以上骨质疏松患病率，腰椎2～4：男女分别11%和21%；股骨颈：分别为11%和27%。绝经后妇女的1/3～1/2 存在骨质疏松症。在美国，该病每年约使150 万人发生骨折，与此有关的医疗费用超过100 亿美元。年逾65 岁的妇女中1/3 将发生椎骨骨折，年龄更大时，1/3 的女性和1/6 的男性将发生髋部骨折，其中20%死于骨折所致的各种并发症,另有30%需要长期的家庭护理。虽然我国目前尚缺乏骨质疏松并有骨折的确切发生率资料，但由于老年人口众多，估计相当可观。截至1995 年底，我国60 岁以上的老年人口已达1.2 亿，占总人口的9.76%；而据中国老龄协会预测，至2010 年我国老年人口将占总人口的11%，约有1.6 亿。这样，保守地估计，未来10 年我国骨质疏松的患者也将超过3000 万，成为该病患者人数最多的国家。由此可见，骨质疏松症在中国同样不仅是一个医疗问题，也是一个严重的公共卫生和社会问题。