肺癌 2009年12月07日修订版

概述

肺癌（lung　cancer）肺癌发生于支气管粘膜上皮，亦称支气管癌。肺癌是严重威胁生命的恶性肿瘤，为我国常见恶性肿瘤之一。半个世纪以来，世界许多国家和地区原发性肺癌的发病率和死亡率均有增加，尤以人口密度较高的工业城市更为突出。在欧美一些发达国家，肺癌的发病率和死亡率已升为各种癌症之首。在我国也有明显上升和继续上升的趋势。肺癌死亡率较高的地区主要在上海、天津、北京、辽宁、吉林、黑龙江等地。国内肺癌死亡率最高的城市是云南省个旧市，死亡率为70.62/10万。肺癌多发生于40岁以后，高峰发病年龄在70～79岁之间。男性患者多于女性，在我国男、女性比例为2.13：1。据西方国家统计，肺癌约占所有男性癌症的30％，居首位，而近年来，由于在西方国家女性吸烟者明显增多，女性肺癌患者的比例相应上升。肺癌的病因至今尚不完全明确，大量资料表明，长期大量吸纸烟是肺癌的一个重要致病因素。多年吸纸烟每日40支以上者，肺鳞癌和未分化癌的发病率比不吸烟者高4～10倍。城市居民肺癌的发病率比农村高，这可能与大气污染和烟尘中含有致癌物质有关。因此应该提倡不吸烟，并加强城市环境卫生工作。

肺癌的病因

肺癌的病因较为复杂，各国的研究表明，肺癌危险与下列因素有关：

吸烟

国内外的大量研究证明，吸烟，尤其是嗜吸卷烟是引起肺癌的重要危险因素，吸烟者比不吸烟者的肺癌发生率高25倍，80％～90％的男性肺癌与吸烟有关。日吸烟量越大，开始吸烟的年龄越轻，患肺癌的危险越大。戒烟后患肺癌的危险性随戒烟时间的延长而逐渐降低。烟雾中含多种化学物质，如烟碱（居古丁）、多环芳烃碳氢化合物、镍、砷等与癌的发生有关，而细胞内的芳烃羟化酶（AHH）含量与吸烟者肺癌的发生呈正相关，肺癌患者芳烃羟化酶活性显著高于对照人群。苯并芘等多环芳烃碳氢化合物在芳烃羟化酶的作用下，转变为环氧化物，成为终致癌物，可与DNA共价结合，引起细胞的突变和恶性转化。

大气污染

在大城市和工业区肺癌的发病率和死亡率较高，与大气污染有密切关系。工业和生活中能源（煤、柴油、汽油等）大量燃烧后的烟尘及产生的工业废气和生活废气是造成大气污染的重要原因。污染的空气中含有苯并芘、二乙基亚硝胺和胂等致癌物。许多国家的调查表明，工业城市中肺癌的死亡率与空气中苯并芘的浓度呈正相关。

职业因素

肺癌的发生与某些职业有关。橡胶工人、镍业工人、石棉工人、铀矿、锡矿、荧石矿的采矿工人以及接触含砷粉制剂者肺癌的发生率很高，这与长期接触某种化学致癌物和放射性物质有关。如云南锡矿中肺癌发病率特别高，井下矿工肺癌发生率达到435.44/10万，可能与矿井中氡、氡子体和砷等因素有关。

电离辐射

大剂量电离辐射可引起肺癌已为许多事实证明。人群中电离辐射的来源为自然界和医疗照射。铀矿和锡矿工人肺癌的危险是α射线造成的。日本原子弹伤害幸存者中肺癌明显增多。而且辐射的中子和α射线引起肺癌的危险性比单独α射线要高。还有报告指出，接受放射线治疗的患者肺癌的发生率也明显增高。

肺癌的组织发生

绝大多数肺癌均起源于各级支气管粘膜上皮，源于支气管腺体或肺泡上皮细胞者较少。因而肺癌实为支气管源性癌（bronchogenic carcinoma），包括鳞癌、腺癌、小细胞癌和大细胞癌几种主要类型。肺鳞癌主要起源于段和亚段支气管粘膜上皮，后者在致癌因子作用下，经鳞状化生、异型增生和原位癌等阶段再演进为浸润癌。肺腺癌来自支气管的腺体。细支气管肺泡细胞癌究系源于细支气管分泌粘液的上皮或富含糖原的Clara细胞，还是来自Ⅱ型肺泡上皮细胞，尚未最后定论。小细胞肺癌来源于位于支气管粘液腺和支气管粘膜内的Kultschitzky细胞（嗜银细胞）属APUD瘤。近年来有不少的报道，认为所有类型的肺癌均来自呼吸道粘膜的干细胞，它可向多方向分化，因而也可出现混合型癌。

肺癌的病理变化

肺癌起源于支气管粘膜上皮，局限于基底膜内者称为原位癌。癌肿可向支气管腔内或／和临近的肺组织生长，并可通过淋巴、血行或经支气管转移扩散。癌瘤生长速度和转移扩散的情况与癌瘤的组织学类型、分化程度等生物学特性有一定关系。

肺癌的分布情况，右肺多于左肺，上叶多于下叶。从主支气管到细支气管均可发生癌肿。起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者，称为中央型肺癌；起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺的周围部分者，称为周围性肺癌。

肉眼类型

肺癌的肉眼形态多种多样，根据其部位和形态可分为3种主要类型：中央型、周围型和弥漫型。从尸检例看，中央型多于周围型，约为3：1。但从肺癌手术切除标本看，周围型则多于中央型，这是由于受手术指征限制的缘故。

中央型

癌块位于肺门部，右肺多于左肺，上叶比中、下叶多见。癌由段支气管以上至总支气管发生，浸润管壁使管壁增厚、管腔狭窄甚或闭塞；进一步发展时，癌瘤沿支气管纵深方向浸润扩展，除浸润管壁外还累及周围肺组织，并经淋巴道蔓延至支气管肺淋巴结，在肺门部融合成环绕癌变支气管的巨大癌块（图1），形状不规则或呈分叶状，与肺组织的界限不清，有时比较清晰。癌块周围可有卫星灶。有时癌块内也可见坏死空腔。

图1 右主支气管中央型肺癌

主支气管管壁增厚，埋没于巨大分叶状癌块中

周围型

癌发生在段以下的支气管，往往在近脏层胸膜的肺组织内形成直径2～8cm呈球形或结节状无包膜的癌块，与周围肺组织的界限较清晰，而与支气管的关系不明显（图2）。本型发生肺门淋巴结转移较中央型为迟，但可侵犯胸膜。Pancoast瘤是位于肺上叶顶部的肺癌，可由胸膜长入胸壁。

图2 右上叶周围型肺癌

肿块位于肺叶周边部，呈结节状，其境界较清晰，但与支气管的关系不明显

弥漫型

此型罕见，癌组织沿肺泡管、肺泡弥漫性浸润生长，很快侵犯部分大叶或全肺叶，呈肺炎样外观，或呈大小不等的结节散布于多个肺叶内（图3）。此时须与肺转移癌和肺炎加以鉴别。

图3 弥漫型肺癌

肺内满布无数灰白色小癌结节

近年来，国内外对早期肺癌和隐性肺癌问题进行了不少研究，因为这对于肺癌的早期发现和早期诊断具有重要意义。有人主张，早期肺癌可分为管内型、管壁浸润型和管壁周围型三型，但无淋巴结转移。日本肺癌学会将癌块直径＜2cm并局限于肺内的管内型和管壁浸润型列为早期肺癌。痰细胞学检查癌细胞阳性，而临床及X线检查阴性，手术切除标本经病理检查证实为原位癌或早期浸润癌而无淋巴结转移者为隐性肺癌。

组织学类型

肺癌的组织结构多种多样，根据1976年世界卫生组织所定，肺癌的组织学类型可分为鳞状细胞癌、腺癌、小细胞癌、大细胞癌4种基本类型。据统计，仅40％～50％病例呈一致性组织构型，其余则在肿瘤的不同部位表现不同分化状态的组织构型，其转移癌的组织学类型也可与原发癌不同。

鳞状细胞癌

为肺癌中最常见的类型，约占50％～70％，尸检统计占35％～45％。患者以老年男性占绝大多数，多有吸烟史。肿块生长较慢，转移较迟。因其多来自段以上或总支气管，故较易被纤支镜检查发现，痰脱落细胞学检查阳性率最高，达88.25％。组织学上分为高分化、低分化和未分化三型。高分化鳞癌癌巢中多有角化珠形成，低分化鳞癌癌巢中仅有少量或无角化现象（图4），未分化型癌细胞多弥漫排列，癌巢不明显，核分裂像较多。三型中以低分化型居多。

图4 肺低分化鳞状细胞癌

癌巢主由具有间桥的癌细胞构成，无角化珠

小细胞癌

发生率在肺癌中居第二位（临床统计在40％以上，尸检统计占15％～25％）。患者男多于女（20：1），发病年龄约在35～60岁。小细胞肺癌亦多发生于肺中央部，生长迅速，转移较早，恶生度高，5年存活率仅1％～2％。小细胞癌的癌细胞很小，呈短梭形或淋巴细胞样，有些细胞呈梭形或多角型，胞浆甚少，形似裸核。癌细胞常密集成群，由结缔组织加工分隔（图5）。有时癌细胞围绕小血管排列成假菊形团或管状结构。小细胞肺癌起源于支气管粘膜和粘液腺内Kultschitzky细胞，是一种具有异源性内分泌功能的肿瘤。

图5 小细胞肺癌

短梭形癌细胞平行排列，群集成团（燕麦细胞型）

腺癌

发生率在肺癌中占第三位。临床统计占15％～20％，尸检统计占7％。患者女多于男（5：1），最常见于被动吸烟者。周围型肺癌中近60％为腺癌。肿块直径多在4cm以上，常累及胸膜，并常有肺门淋巴结转移。高分化腺癌癌巢呈腺管样结构（图6），可伴有粘液分泌；低分化腺癌的癌巢呈筛状或实体状；未分化腺癌的癌细胞呈高度异型性，可呈肉瘤样结构。

图6 肺高分化腺癌

腺癌自叶支气管粘膜发生，突入管腔内，癌组织主由腺样癌巢构成

肺腺癌的特殊类型还有腺样囊性癌、粘液癌、瘢痕癌和细支气管肺泡细胞癌等。瘢痕癌来自肺瘢痕组织，其中40％为腺癌，发展缓慢。细支气管肺泡细胞癌肉眼上呈弥漫型或多结节型。镜下，可见肺泡管和肺泡异常扩张，内壁衬以单层或多层柱状癌细胞，形成腺样结构，并常见乳头形成。而肺泡间隔大多保存完整。

大细胞癌

癌细胞形成实体性癌巢或较大团块，主由胞浆丰富的大细胞组成，癌细胞高度异型。有时也可出现数量不等的多核癌巨细胞或胞浆空亮的透明细胞。此型恶性程度颇高，生长快，容易侵入血管形成广泛转移。

肺神经内分泌肿瘤（neuroendocrine　tumors of lung）是指起源于APUD细胞，含有神经内分泌颗粒，能产生肽类激素的肺肿瘤，曾称为类癌。近20年来，随着电子显微镜和免疫组织化学技术的进展，虽然认识了肺神经内分泌肿瘤更多的形态和功能特征，但也带来了对该肿瘤诊断标准和分型的意见分歧，目前尚无统一意见。

1981年世界卫生组织将小细胞肺癌分为3个亚型：

①燕麦细胞型：细胞呈短梭形或淋巴细胞样，

②中间细胞型：细胞呈梭形或多角形，

③混合型：小细胞癌伴有少量不典型鳞癌和分化不良的腺癌结构。1985年Palagudu将起源于Kultschitzky细胞的肺癌称为K细胞癌，并按其分化程度分为3个亚型：Ⅰ型：典型类癌，约有5.6％患者发生淋巴结转移，术后5年生存率高达95％；Ⅱ型：不典型类型，约有70％患者发生淋巴结转移或远处转移，术后5年生存率为65％；Ⅲ型：小细胞肺癌，是分化程度最低，恶性程度最高的一型，具有倍增时间（指肿瘤体积增大一倍所需的时间）短，浸润生长和广泛转移等特点，术后5年生存率＜5％。各型肺神经内分泌肿瘤都具有表达神经肽类激素标志物的能力，表达的标志物可有蛙皮素、内皮素、胃泌素、促胃泌素释放肽、降钙素基因相关肽、血管活性肠肽等肽类激素和5-羟色胺、儿茶酚胺、乙酰胆碱等神经递质。此外，还含有神经元烯醇化酶和左旋多巴脱羧酶等物质。不同类型的肿瘤表达标志物的种类和数量虽有不同，但在同一种肿瘤中可有多种异源性肽类激素共存和肽类激素与神经递质共存的特点。鉴于肺神经内份泌肿瘤具有极其复杂的细胞表型和功能方面的异质性，而且应用电镜和免疫组化方法观察发现，肺神经内分泌肿瘤具有向APUD细胞和上皮细胞双向分化现象，特别是在小细胞肺癌中混杂的鳞癌和腺癌也可呈现上述各种标志物抗体免疫反应表达。提示不同组织学类型的肺癌可能有着共同的细胞起源。在同一肿瘤的细胞群体中出现形态和功能的异质性，可归因于体细胞异常转化的后代细胞所具有的多向性分化潜能。

肺癌的扩散途径

1．直接蔓延 中央型肺癌常直接侵及纵隔、心包及周围血管，或沿支气管向同侧甚至对侧肺组织蔓延。周围型肺癌可直接侵犯胸膜，长入胸壁。

2．转移 肺癌发生转移较快、较多见。沿淋巴道转移时，首先至支气管肺淋巴结，再扩散至纵隔、锁骨上、腋窝、颈部淋巴结。血道转移常见于脑、肾上腺、骨以及肝、肾、胰、甲状腺和皮肤等处。

肺癌的临床病理联系

肺癌的症状及其轻重与癌瘤的部位、大小和蔓延转移情况有关。肺癌一般发病隐匿，早期症状常不明显易被忽视。患者可有咳嗽、痰中带血、气急或胸痛。有时咯血，是最易引起注意而就医的症状。癌组织阻塞或压迫支气管时，可引起局限性肺萎陷或肺气肿。癌组织侵及胸膜可引起癌性胸腔积液；侵蚀食管可引起支气管食管瘘；侵犯纵隔内、气管旁淋巴结，压迫上腔静脉可引起上腔静脉综合征，表现为面颈部浮肿及颈、胸部静脉曲张。位于肺尖部的肺癌易侵犯交感神经链，引起病侧眼睑下垂，瞳孔缩小和胸壁皮肤无汗等交感神经麻痹综合征（Horner综合征）；侵犯臂丛神经可出现上肢疼痛及手部肌肉萎缩。

肺癌，尤其是小细胞肺癌可有异位内分泌作用，可引起肺外症状。小细胞肺癌和腺癌可因5-羟色胺分泌过多而引起类癌综合征，表现为哮鸣样支气管痉挛，阵发性心动过速，水样腹泻，皮肤潮红等。肺性骨关节病（pulmonal osteoarthropathia）也是肺癌最常见的肺外症状，表现为伴有疼痛的骨、关节肥大和杵状指。此外，还可发生神经肌肉病变（肌无力综合征）、高血钙、低血糖和低钠血症、Cushing综合征及男性乳房发育症。这些肺外症状可在肿瘤切除后消失。所谓副肿瘤综合征（paraneoplastic　syndrome）就是指除肿瘤及其转移灶直接引起的症状之外，伴随发生的由肿瘤引起的一系列异位激素性和代谢性症状综合征。肺癌、APUD瘤、胸腺瘤、肾透明细胞癌等都可引起副肿瘤综合征。

肺癌患者预后大多不良，早期发现、早期诊断和早期治疗至关重要。对于40岁以上的成人，特别有长期吸烟史并伴有咳嗽、痰中带血、气急、胸痛等症状者，或无痰干咳及与体位有关的刺激性呛咳的患者，必须提高警惕，及时进行X线、痰涂片细胞学（图7）和纤维支气管镜等检查，以及取活检组织作病理学检查，对肺癌的早期诊断具有重要价值。

图7 痰涂片中的肺腺癌细胞

癌细胞圆形，核大、浓染，染色质粗，核仁大而明显，胞浆少

肺癌的临床表现

肺癌病人大多数是男性，男与女之比约为4～8：1，患者年龄大多在40岁以上。

肺癌的临床表现与癌肿的部位、大小、是否压迫、侵犯邻近器官以及有无转移等情况有着密切关系。早期肺癌特别是周围型肺癌往往不产生任何症状，大多在胸部x线检查时发现。癌肿在较大的支气管内长大后，常常产生刺激性咳嗽，大多有阵发性干咳或仅有少量白色泡沫痰，极易误认为伤风感冒。当癌肿继续长大影响支气管引流，继发肺部感染时，可以有脓性痰液，痰量也较前增多。另一个常见症状是血痰，通常为痰中带血点、血丝或断续的少量咯血，大量咯血则很少见。有的肺癌病人，由于肿瘤造成较大的支气管不同程度的阻塞，可以在临床上呈现胸闷、哮鸣、气促、发热和轻度胸痛等症状。

晚期肺癌压迫侵犯邻近器官组织或发生远处转移时，可以产生下列症状：1.压迫或侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹。2．压迫或侵犯喉返神经，引起声带麻痹，声音嘶哑。3．压迫上腔静脉，弓g起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，组织水肿，上肢静脉压升高。4．侵犯胸膜，可引起胸膜腔积液，往往为血性。大量积液，可以引起气促。此外，癌肿侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。5．癌肿侵入纵隔，压迫食管，可引起吞咽困难。6．上叶顶部肺，可侵入和压迫位于胸廓上口的器官组织。如第一肋骨、锁骨下动静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经征候群。肺癌血行转移后，按侵入器官而产生不同症状。

此外，还有少数肺癌病例，由于癌肿产生内分泌物质，临床上呈现非转移性的全身症状，如骨关节病征候群（杵状指、骨关节痛、骨膜增生等)、柯兴氏征候群、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等。这些症状在切除肺部癌肿后可能消失。

诊断

原发性支气管肺癌的诊断依据包括：症状、体征、x线表现以及痰癌细胞检查(痰检)。诊断工作中，应根据不同情况采取不同步骤。

(一)X线阴性，痰检阴性

1．凡无症状但具有三大高危因素(男性、年龄≥45岁和吸烟＞400支／年)者应半年进行70～100mm荧光缩影x线摄片或胸部透视和痰液细胞检查。

2．凡有咯血或／和干性呛咳，伴有三大高危因素者应反复进行痰细胞学检查，同时给以规则抗炎治疗；可以考虑作纤维支气管镜检查(纤支镜检)和电视透视。如反复痰检或镜检仍阴性，应每两个月复查一次，坚持一年。

(二)X线阴性、痰检阳性

1．排除上呼吸道和食管癌肿

2．进行纤支镜检，争取窥及亚亚段，遇可疑的局部粘膜增厚、粗糙或有血迹，须在该处作刷检、冲洗或穿刺支气管壁粘膜寻找癌细胞。如发现局部有高低不平或粗糙明显，应考虑作咬取活检。

3．进行电视透视，变动体位，重点注意隐蔽部位小结节灶。

4．如经以上检查均未能发现病灶，仍应每两个月复查痰液、电透和纤支镜检。也可作CT检查，在可疑处作细分层。定期复查持续不少于一年。

(三)X线阳性、痰检阴性

1．有段、叶性肺炎或阻塞性肺炎，怀疑为中央型肺癌者应作纤支镜检，包括经纤支镜活检(TBB)，或选择性支气管造影；并反复加强痰检。

2．肿块或结节病变应作局部断层片。有条件者可作经纤支镜肺活检(TBLB)，或经皮肺活检，或抽吸作细胞学诊断。

3．连续痰检至少十二次以上。

4．反复痰检仍为阴性，而x线高度怀疑肺癌时，应作剖胸探查与冷冻切片活检。

(四)X线阳性，痰检阳性

1．积极作手术前准备。

2.疑有区域淋巴结肿大时，可摄正侧位倾斜分层片。必要时可作CT。对局限期小细胞肺癌在大医院则应常规采用CT和正侧倾斜分层片、肝脏B超、骨同位素扫描和骨髓穿刺成活检涂片检查，以利制订治疗方案。

治疗措施

一、肺癌治疗方案的选择

二、外科治疗

肺癌的治疗方法中，除Ⅲb及Ⅳ期外，应以手术治疗或争取手术治疗为主导，依据不同期别、病理组织类型，酌加放射治疗、化学治疗和免疫治疗的综合治疗。而小细胞肺癌的治疗的指征，方案有待临床实践不断修正完善。

关于肺癌手术术后的生存期，国内有报道三年生存率为40％～60％；五年生存率为22．9％～44．3％，手术死亡率在3％以下。

(一)病例选择 具有下列条件者，一般可作为外科治疗的选择对象。

1，无远处转移(M0)者，包括实质脏器，如肝、脑、肾上腺、骨骼、胸腔外淋巴结等。

2．癌组织未向胸内邻近脏器或组织侵犯扩散者，如主动脉、上腔静脉、食管和癌性胸液等。

3．无喉返神经、膈神经麻痹。

4．无严重心肺功能低下或近期内心绞痛发作者。

5．无重症肝、肾疾患及严重糖尿病者。

具有以下条件者，一般应慎作手术或需作进一步检查治疗：

(1)年迈体衰，心、肺功能欠佳者。

(2)小细胞肺癌除I期外，宜先行化疗或放疗而后再确定能否手术治疗。

(3)x线所见除原发灶外，纵隔亦有几处可疑转移者。

(二)剖胸探查术指征 凡无手术禁忌征，明确诊断为肺癌或高度怀疑为肺癌者，可根据具体情况结合本章第一节所定选择术式。若术中发现病变已超出可切除的范围，但原发癌仍可切除者宜切除原发灶，这称为减量手术，但原则上不作全肺切除，以便术后辅助其他治疗。

(三)肺癌手术切除的命名与含义

1．姑息性切除(P)：凡手术切除时，胸腔内仍有残存癌(病理组织学证实)，或手术时认为切除彻底，如支气管残端肉眼观察正常，但显微镜下有残存癌细胞者，称为姑息性切除术。

凡胸腔内有可疑残存癌组织处，术中一律用金属标记，以便术后辅以放射治疗。

2．根治性切除(R)：根治术是指将原发癌及其转移淋巴结完全切除干净。

肺癌根治术，不仅要求术者肉眼下达到根治，更重要的是淋巴结完全清除和支气管残端在显微镜下也无癌细胞残留。为了达到这一目的，特将肺癌根治术分为如下四个等级。

根1(R1)：原发癌和1站淋巴结切除者。

根2(R2)：原发癌和1、2站淋巴结切除者。

根3(R3)：原发癌和l、2、3站淋巴结切除者。

根4(B4)：原发癌和l、2、3、4站淋巴结切除者。

应该指出的是，上述四个等级的根治是指手术清除淋巴结的范围，并不代表根治术后的效果。

(四)肺癌术式的选择 根据1985年肺癌国际分期法，对0、Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期的肺癌病例，凡无手术禁忌征者，皆可采用手术治疗。手术切除的原则为：彻底切除原发灶和胸腔内有可能转移的淋巴结，且尽可能保留正常的肺组织，全肺切除术宜慎重。

1．局部切除术：是指楔形癌块切除和肺段切除，即对于体积很小的原发癌，年老体弱肺功能差或癌分化好，恶性度较低者等，均可考虑作肺局部切除术。

2．肺叶切除术：对于孤立性周围型肺癌局限于一个肺叶内，无明显淋巴结肿大，可行肺叶切除术。若癌瘤累及两叶或中间支气管，可行上、中叶或下、中叶两叶肺切除。

3．袖状肺叶切除和楔形袖状肺叶切除术：这种术式多应用于右肺上、中叶肺癌，如癌瘤位于叶支气管，且累及叶支气管开口者，可行袖状肺叶切除；如未累及叶支气管开口，可行楔形袖状肺叶切除。

4．全肺切除(一般尽量不作右全肺切除)：凡病变广泛，用上述方法不能切除病灶时，可慎重考虑行全肺切除。

5.隆突切除和重建术：肺瘤超过主支气管累及隆突或气管侧壁但未超过2cm时：①可作隆突切除重建术或袖式全肺切除；②若还保留一叶肺时，则力争保留，术式可根据当时情况而定。

麻醉方法：一般以气管内插管，全身麻醉为宜，若有出血及分泌物较多者，应行双腔管插管，以保证气道通畅。

(五)再发或复发性肺癌的外科治疗

1．多原发性肺癌的处理：凡诊断为多原发性肺癌者，其处理原则按第二个原发灶处理。

2．复发性肺癌的处理：所谓复发性肺癌是指原手术疤痕范围内发生的癌灶或是与原发灶相关的胸内癌灶复发，称为复发性肺癌。其处理原则应根据病人的心、肺功能和能否切除决定手术范围。

三、放射治疗

(一)治疗原则 放疗对小细胞癌最佳，鳞状细胞癌次之，腺癌最差。但小细胞癌容易发生转移，故多采用大面积不规则野照射，照射区应包括原发灶纵隔，双侧锁骨上区，甚至肝、脑等部位，要辅以药物治疗。鳞状细胞癌对射线有中等度的敏感性，病变以局部侵犯为主，转移相对较馒，故多用根治治疗。腺癌对射线敏感性差，且容易血道转移，故较少采用单纯放射治疗。肿瘤对射线的敏感性除受病理类型的影响外，尚受肿瘤的大小、瘤细胞分化程度、瘤体细胞群的构成比例、肿瘤床的情况等多种因素的影响，所以制订放疗计划前应仔细分析，全面权衡利弊，不能轻易下结论。

(二)放疗的适应征 根据治疗的目的，分为根治治疗、姑息治疗、术前放疗、术后放疗及腔内放疗等。

1．根治治疗适用范围

(1)有手术禁忌或拒作手术的早期病例或病变范围局限在150cm2的皿a病例。

(2)心、肺、肝、肾功能基本正常，血象白细胞计数大于3×109／1、血红蛋白大于100g／1者。

(3)KS≥60分，事前要周密地制订计划，严格执行，不要轻易变动治疗计划，即使有放射反应，亦应以根治肿瘤为目标。

2．姑息治疗：其目的差异甚大，有接近根治治疗的姑息治疗，以减轻病人痛苦、延长生命、提高生活质量；亦有仅为减轻晚期病人症状甚至引起安慰作用的减症治疗，如疼痛、瘫痪、昏迷、气急及出血。姑息治疗的照射次数可自数次至数十次，应根据具体情况和设备条件等而定，但必须以不增加病人的痛苦为原则。治疗中遇有较大的放射反应或KS分值下降时可酌情修改治疗方案。减症治疗系照射产生症状的部位，通常可用大剂量少分割治疗。

3．手术前放疗：旨在提高手术切除率，减少术中造成肿瘤播散的危险。对估计手术切除无困难的病人，可术前大剂量少分割放疗；如肿瘤巨大或有外侵，估计手术切除有困难，可采用常规分隔放疗。放疗距手术时间一般以50天左右为宜，最长不得超过三个月。

4．手术后放疗：用于术前估计不足，手术切除肿瘤不彻底的病例。应于局部残留灶放置银夹标记，以便放疗时能准确定位。

5．腔内短距离放疗：适用于局限在大支气管的癌灶，可采用后装技术，通过纤支镜将导管置于支气管病灶处，用铱(192Ir)作近距离放疗。与体外照射配合能提高治疗效果。

四、化学治疗

近二十多年来，肿瘤化疗发展迅速，应用广泛，从目前国内外资料看，对小细胞肺癌的疗效，无论早期或晚期较肯定，甚至有根治的少数报告，对非小细胞肺癌也有一定疗效，但仅为姑息作用，有待进一步提高。近年业，化疗在肺癌中的作用已不再限于不能手术的晚期肺癌，而常作为全身治疗列入肺癌的综合治疗方法。

表17－2  单药对不同病理类型肺癌的有效率

（二）小细胞肺癌的化疗  由于小细胞肺癌所具有的生物学特点，目前公认除少数充分证据说明无胸内淋巴结转移者外，应首选化学治疗。

1、适应征

（1）经病理或细胞学确诊的小细胞肺癌患者。

（2）KS记分在50～60分以上者。

（3）预期生存时间在一个月以上者。

（4)年龄≤70岁者。

2.禁忌症

（1）年老体衰或恶病质者。

（2）心、肝、肾功能严重障碍者。

（3）骨髓功能不佳，白细胞在3×109／L以下，血小板在80×109／l（直接计数）以下者。

（4）有并发症和感染发热、出血倾向等。

3.常用方案：除特殊情况外，一般不采用单药治疗。国际上及全国协作组在临床上推荐的较有效的方案有：

（1）CAO（上海市胸科医院）。

环磷酰胺  1000mg/m²  静脉注射，第一天

阿霉素  50－60mg/m²  静脉注射，第一天

长春新碱  1mg/m²     静脉注射，第一天

每三周为一周期，每2－3周为一疗程

(2)COMVP(全国化疗学会协作方案)

环鳞酰胺 500－700mg／m² 静脉注射第1、8天

长春新碱 1mg／m² 静脉注射第l、8天

氨甲喋呤 7－14mg／m² 静脉或肌肉注射，第3、5、10、12天

鬼臼乙叉甙 100mg／m² 静脉滴注，第3～7天

每三周重复一次，2～3周期为一疗程

3.ECHO(M、D，Auderson医院及肿瘤研究所)

鬼臼乙叉甙 100mg， 静脉滴注(3小时)，第3－5天

环鳞酰胺 1000g／m²静脉滴注(1小时)第l天

阿霉素 60mg／m²静脉滴注(15—30分)第l天

长春新碱 lmg／m²静脉滴注(15－30分)第1、8天

每3周为一周期，3周期为一疗程

4．CMC(NCI／VA上海胸科医院)

环鳞酰胺 500mg／m² 静脉注射，每周一次x3或1000～1500mg／m² 静脉注射，第二天CCNU 50～70mg／m² 空腹口服，第一夜

氨甲喋呤 10mg／m² 静脉推注每周2次x6或30mg／m²第2天

每三周为一周期，2～3周期为一疗程

5．CV(I、E Smith，1987)

碳铂(carboplatin)300mg／m²，静脉滴注，第l天

鬼臼乙叉甙100mg／m²，静脉滴注，第1～3天

每4周为一周期，4周期为一疗程

手术前、后化疗，对于能手术或经化疗肿块缩小后有手术条件的病人，应尽可能将原发灶切除，去除局部复发之可能性。术前化疗一般以2～3个疗程为宜，防止病变治疗不足和因疗程过长引起过度纤维化造成手术困难。术前化疗对凡已明确有胸内淋巴结转移者均需采用。对I期无胸内淋巴结转移者是否需用术前化疗尚有待于探索。术后化疗对术后长期生存率影响较大，必须强调应用，一般赞成化疗4～6个以上周期。如化疗虽然有效，但估计手术不能切除干净和术中发现病变不能全部切净还应给予区域性放射治疗。

(三)非小细胞肺癌的化疗 对非小细胞肺癌虽然有效药物不少，但有效率低且很少能达到完全缓解。

1．适应征：

(1)经病理学或细胞学证实为鳞癌、腺癌或大细胞癌但不能手术的Ⅲ期及术后复发转移者，或其他原因不宜手术的I、Ⅱ期病人。

(2)经手术探查、病理检查有以下情况者：①有残留灶；②胸内有淋巴结转移；③淋巴管或血栓中有癌栓；④低分化癌。

(3)有胸腔或心包积液者需采用局部化疗。

2．禁忌征：同小细胞癌

3．常用方案：单药治疗对非小细胞肺癌的有效率很低，故应采用联合化疗。(1)CAP：

环磷酰胺 400mg／m² 静脉注射，第l天

阿霉素 40～50mg／m²静脉注射，第l天

顺铂 40～80mg／m²静脉注射，第1天

每三周为一周期，2-3周期为一疗程

注射顺铂前，给病人输5％葡萄糖液500ml十5％葡萄糖盐水500m1，再将顺铂在l～2小时内滴入，半小时后口服速尿20mg，继续滴注林格氏液500mI和10％氯化钾10m1。为防止和减轻呕吐，可同时滴注地塞米松5～10mg，肌肉注射或静脉滴注灭吐灵(总量40～90mg)。

(2)MFP：

丝裂霉素 5—6mg／m²，静脉滴入，第1、15、29天

氟脲嘧啶 500mg 静脉滴注。第10、12、17、19、3l、33、38、40天

顺铂 30mg 静脉滴注，第3～5天，24～26天

每6周为一周期，每2～3周期为一疗程

(3)CAMB

环磷酰胺 500～700mg／m²，静脉注射，第l、8、15、22、29、36天

阿霉素 40mg／m² 静脉滴入，第l、22天

氨甲喋呤 7～14mg／m² 静脉滴注，第10、12、17、19、31、33、38、40天

平阳霉素 10mg，肌肉注射，第3、5、ll、13、17、19、24、26、31、33、38、40天

每6周为一周期，2～3周期为——疗程。

(4)PE：

鬼臼乙叉甙 100mg，静脉注射，第l－5天

顺铂(DDP)80mg／m²，静脉注射，水化第l天，每4周为一疗程。

尚有合用阿霉素50mg／m²，静脉注射，第2天

胸腔及心包腔内注射时，应尽可能抽尽积液而后注入药物。

但为防止纵隔摇摆，每次抽液以不超过1000m1为妥。通常每5～7天抽液一次，3次以上无效应改换药物。中等以上积液应作闭锁引流或插入细硅胶管用水封瓶引流，待液体排尽后注入药物，然后夹管，24～48小时后拔管。可选用的药物有：

(1)免疫调节剂：短小棒状杆菌(CP)7mg溶于生理盐水40～60ml中。约80％的患者经一次注射后，即可有效。

(2)化疗药物：

①MBP：丝裂霉素5～6mg／m²，容于生理盐水20～40ml中。

平阳霉素：10～20mg，溶于生理盐水20～40ml中。

顺铂：50～80mg溶于生理盐水20～40ml中。

②CP：

CTX 500mg／m²，溶于生理盐水20～40ml中。

DDP 50mg／m²溶于生理盐水20～40ml中。

以上药物可以联合或单药注入胸腔。用单药时，剂量可加大l／3，注入后应嘱咐病人卧床休息，并每5～10分钟变换体位以使药物均匀分布，与胸膜充分接触。心包腔注射药物应适当减低l／3剂量，或选用局部反应较轻的药物，常用噻替派40～60mg／次或DDP50mg／次，不少病人于注药l～3次后胸腔积液可望控，对心包积液也可有一定疗效。

(四)肺癌化疗注意事项

1．目前，肺癌的化疗一般不能达到根治，故在化疗的一定阶段，可能时应配合手术或放射治疗，以加强肿瘤局部或区域性控制。同时，化疗时应尽可能根据病人的耐受情况给予较高剂量。对肺癌的化疗来说，一定程度的消化道反应和骨髓抑制是难以避免的，疗程数也应根据病人的反应和疗效适当加大，尽可能争取达到完全缓解。

2．疗程的间隔，由于现存药物毒性作用在停药后常可延续数周，每个周期间要间隔进行自开始化疗日算起每隔4～6周进行，但必须使药物毒性反应消失后再用下一个疗程。

3．化疗过程中的停药或换药指征。

(1)治疗1～2疗程病变仍进展，或虽趋于稳定但在休息期再度恶化。

(2)毒性反应达3～4级，对病人健康有一定威胁。

(3)有并发症发生，如发热＞38度，或有出血倾向等。

(4)病人一般情况迅速恶化，出现恶病质。

五、肺癌并发征的化学治疗

(一)上腔静脉综合征的化疗 肺癌引起的上腔静脉综合征如能手术，应尽力争取手术，可行上腔静脉修补或置换。遗憾的是大部分病人已处于晚期，失去了手术机会。如果病人出现急性上腔静脉阻塞，应当立即给予作用迅速而有效的抗癌药，可行大剂量冲击疗法。如环磷酰胺、氮芥、阿霉素。可以单用，也可以联合化疗，相继进行放疗。要注意的是急性期不能先放疗而后化疗，因放疗可引起组织水肿，上腔静脉阻塞加重，症状加剧甚至造成窒息。如果为慢性阻塞最好先用放疗，在急性期可适当配合应用肾上腺皮质激素，如给予氢化考的松100～200mg静脉滴入，或强地松5～10mg口服，与此同时给予利尿药。大部分病人可以得到缓解，但中数生存期仅2～5个月。

(二)肺癌脑转移的化疗 脑转移的最好治疗方法是进行局部放射治疗。但如果全身其他处确无转移，而颅内转移灶又为单个病灶，又可以开颅手术。并配合化疗及放疗。我院有一例肺癌术后病人发生脑转移，行脑转移灶手术切除，术后配合化疗、放疗，现已存活18年。

对于脑转移的全身用药也要根据细胞类型而定，但要看药物是否能透过血脑屏障，如双氯乙基亚硝脲、环己亚硝脲等脂溶性药物能透过血脑屏障，对脑转移有治疗效果。用皮质激素可缓解脑浮肿症状，但连续使用可能影响病人的存活时间。如果转移是单侧的，可作颈内动脉插管(经颈浅动脉或甲状腺上动脉)滴注作用迅速的抗癌药物。

(三)肺癌引起的胸腔积液的化疗 肺癌在诊断时有1％的患者合并有胸腔积液，己无外科手术指征。此时只有化疗药物可以收到暂时疗效。比较常用的药物有以下几种：

1、氮芥：在无菌操作下将胸腔内积液尽量抽尽(亦有安放细导管的)，按0．4mg／kg，用生理盐水200m1稀释，一次注入胸腔，一次量最大不超过20mg。注入后立即让病人多方向地变换体位，持续15分钟左右，以保证药液均匀分布所有胸腔内表面。每周可进行一次。有效率为55％～87％，每周用药前后要注意骨髓功能及周身状况。

2．阿的平：其反应率约64％～88％，该药可使胸膜腔出现炎症粘连，间隙消失。开始可用50～100mg溶在lomI盐水中注入胸腔，如果病人反应不重，隔2～5日再注入100～200mg，直到液体减少为止。也可用600～800mg单次注入。主要反应为发烧、局部疼痛，尚有部分病人出现低血压。

3．四环素类：四环素是作为一种硬化剂用于癌性胸腔积液的治疗。一般是在胸腔安放一个密闭导管，将500mg的四环素溶在30ml生理盐水中注入胸腔，再用10m1生理盐水注入清洗管道，钳闭导管6小时并同时不断的变换体位，然后将引流管接负压吸引大约24小时左右，确定无液体后再拔出引流管。据报导病人对其他药物(氮芥等)无效时，用此法成功地控制了液体增长3～19个月。北村谕亦报道了用强力霉素500mg，2周内胸腔内注射2～3次，液体可以完全消失。

4.其他：自力霉素对腺癌引起的胸腔积液疗效较好，胸腔内一次量为6～12mg。此外，亦可用消瘤芥30～40mg／次，5－氟脲嘧啶750～1000mg/次。尚有胶体金（198Au）胶体磷（32P)及小儿麻痹疫苗，Ⅱ、Ⅲ型牛痘疫苗等。