浅谈二级医院病案缺陷原因及对策
...修的常见问题(1)病历书写常见的问题:主诉不准确,现病史重点不突出,缺少鉴别诊断资料,体格检查遗漏重要体征,病程记录不及时,不能全面的记录上级医师查访内容,化验检查结果不及时记录分析,手术记录不能反映...
医源资料库;在线期刊;中华现代医院管理杂志;2005年第3卷第10期第二节 住院期间病案书写的内容与要求
...急、浮肿反复发作5年余”;“尿频、尿急3小时”。 现病史 1.将症状按时间先后,准确记载其发病日期、起病缓急、发病诱因,每一症状发生的时日及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载。 2....
医源资料库;医源图书馆;教材类;病例示范手术患者术前术后护理访视单的设计和应用
...者的基本情况,如姓名、性别、年龄、过敏史、既往史和现病史,以及对患者的术前身体和心理状况评估,手术和麻醉的方式等。2.2专科内容包括对患者术前宣教(自我介绍、手术和麻醉名称及有关注意事项、心理疏导等),与...
医源资料库;在线期刊;中华现代护理学杂志;2008年第5卷第8期任宝成:以消为补针药并施
...,5岁。1976年11月10日初诊。反复哮喘2年,加重4天。 现病史:就诊时咳喘、痰多,不得平卧,大便不畅,2~3日一行,舌苔薄黄,脉数。曾反复应用抗生素、激素及平喘西药,久治不愈。 查体:体温正常,呼吸急促,端坐...
求医问药;专家门诊;名家医案病历复印注意事项
...者陈述的具有特征性的、典型的症状列为主诉内容。 现病史:未涉及主诉或仅部分涉及主诉。 转科:病人缺少转科小结、转入记录。 体格检查:中与主诉相关的重点部位未能详细记录,遗漏与本专科疾病诊断无关的...
医源资料库;在线期刊;中华医学实践杂志;2006年第5卷第11期“三无”精神病人的病情观察及护理探讨
...地址、职业、年龄、文化程度、过去史、家族史均不详,现病史欠缺。无法提供姓名18例。入院原因为精神异常、行为紊乱,如在马路上阻拦交通、闯入民宅、大众场合脱衣裤等影响社会治安和城市形象,被辖区派出所和救助站...
医源资料库;在线期刊;中国民康医学;2007年第19卷第22期让患者真正得到实惠——把医生,护士的时间还给患者
...),而这些记录的内容基本是类同的。更有甚者要求“现病史不得少于6行;首次病程记录中鉴别诊断不能少于两条。试想一个手部割伤的20岁的外科患者现病史中能写些什么凑够6行?又需要与什么疾病鉴别?还有死亡讨论不可少于...
医源资料库;在线期刊;中华现代医院管理杂志;2010年第8卷第5期第十二节 精神科病历
...,简明扼要地描述其就医的主要症状表现及病期。 3.现病史要注意查明与发病有关因素、发病的具体日期,起病的急缓、临床症状表现及病情演变情况等。按照症状发生先后,依次描述。症状波动时,注意了解患者当时的处...
医源资料库;医源图书馆;教材类;病例示范武权生教授运用龙胆泻肝汤治疗绝经后泌尿生殖道感染的经验
...主诉:尿频十余年,加重伴尿痛、左侧小腹刺痛近一月。现病史:患者闭经32年,尿频十余年,近一月加重,并伴小便尿道灼痛,小腹刺痛左侧甚,白带色黄,质稠,异味重,平素感易疲乏,睡眠欠佳,手脚心热,口气味重,纳...
求医问药;专家门诊;名家医案人工心脏瓣膜置换术后抗凝治疗中患者口腔外科门诊分析
...瓣膜置换术后8个月。主诉:拔牙术后出血伴面部肿胀1天。现病史:患者昨天因“右下后牙反复肿痛”在外院口腔科行“8拔牙术”(具体过程不详),术后口腔一直有鲜红血液吐出,且伴右侧面部肿胀,现来我院求治。专科检查:右...
合作平台;在线期刊;中华医学实践杂志;2005年第4卷第6期;临床医学