5 疾病概述
甲状腺功能亢进症又称Graves病或毒性弥漫性甲状腺肿。是一种自身免疫性疾病，临床表现并不限于甲状腺，而是一种多系统的综合征，包括：高代谢症群，弥漫性甲状腺肿，眼征，皮损和甲状腺肢端病。由于多数患者同时有高代谢症和甲状腺肿大，故称为毒性弥漫性甲状腺肿，又称Graves病。甲状腺以外的表现为浸润性内分泌突眼可以单独存在而不伴有高代谢症。
典型病例的诊断一般并不困难。轻症患者，或年老和儿童病例的临床表现少而不典型，诊断常须借助实验室检查。
（一）具有诊断意义的临床表现 特别注意怕热、多汗、激动、纳亢伴消瘦、静息时心率过速、特殊眼征、甲状腺肿大等。如在甲状腺上发现血管杂音、震颤，则更具有诊断意义。
（二）甲状腺功能试验 在通常情况下，甲亢患者T3、rT3和T4血浓度增高， T3的升高较T4为明显。TSH低于正常仅在较灵敏的免疫放射测定中见到。
一般治疗：减除精神紧张等对本病不利的因素。治疗初期，予以适当休息和各种支持疗法，补充足够热卡和营养物质如糖、蛋白质和各种维生素等，以纠正本病引起的消耗。
7 症状体征
甲亢的临床表现包括甲状腺肿大、性情急躁、容易激动、失眠、两手颤动、怕热、多汗、皮肤潮湿，食欲亢进但却消瘦、体重减轻、心悸、脉快有力(脉率常在每分钟100次以上，休息及睡眠时仍快)、脉压增大(主要由于收缩压升高)、内分泌紊乱(如月经失调)以及无力、易疲劳、出现肢体近端肌萎缩等。其中脉率增快及脉压增大尤为重要，常可作为判断病情程度和治疗效果的重要标志。
8 疾病病因
①原发性甲亢最常见，是指在甲状腺肿大的同时，出现功能亢进症状。病人年龄多在20~40岁之间。腺体肿大为弥漫性，两侧对称，常伴有眼球突出，故又称“突眼性甲状腺肿”。
②继发性甲亢较少见，如继发于结节性甲状腺肿的甲亢；病人先有结节性甲状腺肿多年，以后才出现功能亢进症状。发病年龄多在40岁以上。腺体呈结节状肿大，两侧多不对称，无眼球突出，容易发生心肌损害。
9 病理生理
原发性甲亢的病因迄今尚未完全明了。由于病人血中的TSH浓度不高，有的还低于正常；甚至应用TSH的促激裹也未能刺激这类患者血中的TSH浓度升高，以后在患者血中发现了两类刺激甲状腺的自身抗体，因此确定原发性甲亢是——种自身免疫性疾病。两类抗体中，一类是能刺激甲状腺功能活动、作用与TSH相似但作用时间较TSH持久的物质(TSH半衰期仅30分钟而该物质为25天)因此称为“长效甲状腺激素”；另一类为“甲状腺刺激免疫球蛋白”，两类物质都属于G类免疫球蛋白，来源于淋巴细胞，都能抑制TSH，而与TSH受体结合，从而加强甲状腺细胞功能，分泌大量T3和T4。至于继发性甲亢和高功能腺瘤的病因，也未完全清楚。病人直中长效甲状腺刺激激素等的浓度不高，或许与结节本身自主性分泌紊乱有关。
10 诊断检查
主要依靠典型的临床表现，有时也要结合一些特殊检查。 甲亢常用的特殊检查方法如下：
1．基础代谢率测定 可根据脉压和脉率计算，或用基础代谢串测定器测定。后者较可靠，但前者简便。常用计算公式为：基础代谢率＝(脉率+脉压)—111。测定基础代谢率要在完全安静、空腹时进行。正常值为±l0％；增高至+20％一30％为轻度甲亢／30％一60％为中度，十60％以上为重度。
2．甲状腺摄131碘率的测定 正常甲状腺24小时内摄取的131量为人体总量的30％～40％。如果在2小时内甲状腺摄取131碘量超过人体总量的25％，或在14小时内超过人体总量的50％，且吸131碘高峰提前出现，均可诊断甲亢。
3．血清中T3和T4含量的测定 甲亢时，血清T3可高于正常4倍左右，而T4仅为正常的2倍半，因此，T3测定对甲亢的诊靳具有较高的敏感性。
11 治疗方案
11.1 外科治疗
甲状腺大部切除术对中度以上的甲亢仍是目前最常用而有效的疗法，使90％一95％的病人获得痊愈，手术死亡串低于1％。手术治疗的缺点是有一定的并发症和约4％一5％的病人术后甲亢复发，也有少数病人术后发生甲状腺功能减退。
手术治疗指征为： ①继发性甲亢或高功能腺瘤； ②中度以上的原发性甲亢； ③腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；④抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者。
此外，鉴于甲亢对妊娠可造成不良影响(流产、早产等)，而妊娠又可能加重甲亢，因此，妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者，仍应考虑手术治疗。 手术禁忌证为：①青少年患者；②症状较轻者；③老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。
11.1.1 术前准备
为了避免甲亢病人在基础代谢率高亢的情况下进行手术的危险，术前应采取充分而完善的准备以保证手术顺利进行和预防术后并发症的发生。
1．一般准备 对精神过度紧张或失眠者可适当应用镇静和安眠药以消除病人的恐惧心情。心率过快者，可口服利血平O．25mg或普萘洛尔(心得安)10mg，每日3次。发生心力衰竭者，应予以洋地黄制剂。
2．术前检查 除全面体格检查和必要的化验检查外，还应包括：①颈部透视或摄片，了解有无气管受压或移位；②详细检查心脏有无扩大、杂音或心律不齐等，并作心电图检查；③喉镜检查，确定声带功能；④测定基础代谢率，了解甲亢程度，选择手术时机。
3．药物准备 是术前用于降低基础代谢率的重要环节。有两种方法：①可先用硫脲类药物，通过降低甲状腺素的合成，并抑制体内淋巴细胞产生自身抗体从而控制因甲状腺素升高引起的甲亢症状，待甲亢症状得到基本控制后，即改服1—2周的碘剂，再进行手术。由于硫脲类药物甲基或丙基硫氧嘧啶，或甲巯咪唑(他巴唑)、卡比马唑(甲亢平)等能使甲状腺肿大和动脉性充血，手术时极易发生出血，增加了手术的困难和危险，因此，服用硫脲类药物后必须加用碘剂2周待甲状腺缩小变硬，血管数减少后手术。②也可开始即用碘剂，2—3周后甲亢症状得到基本控制(病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加，脉率<90次／分以下，基础代谢率<+20％)，便可进行手术。但少数病人，服用碘剂2周后，症状减轻不明显，此时，可在继续服用碘剂的同时，加用硫氧嘧啶类药物，直至症状基本控制，停用硫氧嘧啶类药物后，继续单独服用碘剂1—2周，再进行手术。
需要说明：碘剂的作用在于抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放，碘剂还能减少甲状腺的血流量，使腺体充血减少，因而缩小变硬。常用的碘剂是复方碘化钾溶液，每日3次；第一日每次3滴，第二日每次4滴，以后逐日每次增加一滴，至每次16滴为止，然后维持此剂量。但由于碘剂只抑制甲状腺素释放，而不抑制其合成，因此，一旦停服碘剂后，贮存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解．甲亢症状可重新出现，甚至比原来更为严重，因此，凡不准备施行手术者，不要服用碘剂。
对于常规应用碘剂或合并应用碱氧嘧啶类药物不能耐受或无效者，有主张单用普萘洛尔或与碘剂合用作术前准备。普萘洛尔是一种肾上腺素能β受体阻滞剂，能控制甲亢的症状，缩短术前准备的时间，且用药后不引起腺体充血，有利于手术操作，对硫脲类药物效果不好或反应严重者可改用此药。普萘洛尔因能选择性地阻断各种靶器官组织上的β受体对儿茶酚胺的敏感性，抑制肾上腺素的效应而改善甲亢的症状。剂量为每6小时口服给药1次，每次20--60mg，一般4-7日后脉率降至正常水平时，便可施行手术。由于普萘洛尔在体内的有效半衰期不到8小时，所以最末一次口服普萘洛尔要在术前l一2小时；术后继续口服普萘洛尔4—7日。此外，术前不用阿托品，以免引起心动过速。
11.1.2 手术和手术后注意事项
1．麻醉 一般可用颈丛神经阻滞效果良好，可了解病人发音情况，避免损伤喉返神经。但巨大胸骨后甲状腺肿压迫气管，或精神异常紧张的甲亢病人，仍应选用气管内麻醉，以保证呼吸道通畅和手术的顺利进行。
2．手术应轻柔、细致，认真止血、注意保护甲状旁腺和喉返神经。还应注意： (1)充分暴露甲状腺腺体。应紧贴甲状腺上极结扎、切断甲状腺上动静脉，以避免损伤喉上神经；如要结扎甲状腺下动脉，则要尽量离开腺体背面，靠近颈总动脉结扎其主干，以避免损伤喉返神经。 (2)切除腺体数量，应根据腺体大小或甲亢程度决定。通常需切除腺体的80％～90％，并同时切除峡部；每侧残留腺体以如成人拇指末节大小为恰当(约3-4g)。腺体切除过少容易引起复发，过多又易发生甲状腺功能低下(粘液水肿)。必须保存两叶腺体背面部分，以免损伤喉返神经和甲状旁腺。 (3)严格止血。对较大血管(如甲状腺上动静脉，甲状腺中、下静脉)，应分别采用双重结扎，防止滑脱出血。手术野应常规放置橡皮片引流24—48小时，并随时观察和及时引流切口内的积血，预防积血压迫气管，引起窒息。
3．术后观察和护理 术后当日应密切注意病人呼吸、体温、脉搏、血压的变化；预防甲亢危象发生。如脉率过快，可使用利血平肌注。病人采用半卧位，以利呼吸和引流切口内积血：帮助病人及时排出痰液，保持呼吸道通畅。此外病人术后要继续服用复方碘化钾溶液，每日3次．每次10滴，共1周左右；或由每日3次，每次16滴开始，逐日每次减少1滴。
11.1.3 手术的主要并发症
1．术后呼吸困难和窒息 多发生在术后48小时内，是术后最危急的并发症。常见原因为：①切口内出血压迫气管，因手术时止血(特别是腺体断面止血)不完善，或血管结扎线滑脱所引起。②喉头水肿，主要是手术创伤所致．也可因气管插管引起。③气管塌陷．是气管壁长期受肿大甲状藤压迫，发生软化，切除甲状腺体的大部分后软化的气管壁失去支撑的结果。后两种情况的病人，由于气道堵塞可出现鸣及急性呼吸道阻。 临床表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀．甚至发生窒息。如还有颈部肿胀，切口渗出鲜血时，多为切口内出血所引起者。发现上述情况时，必须立即行床旁抢救，及时剪开缝线，敞开切口，迅速除去血肿；如此时病人呼吸仍无改善，则应立即施行气管切开；情况好转后，再送手术室作进一步的枚壹、止血和其他处理。因此，术后应常规地在病人床旁放置无菌的气管切开包和手套，以备急用。
2．喉返神经损伤 发生率约0．5％。大多数是因手术处理甲状腺下极时，不慎将喉返神经切断、缝扎或挫夹、牵拉造成永久性或暂时性损伤所致。少数也可由血肿或瘢痕组织压迫或牵拉而发生。损伤的后果与损伤的性质(永久性或暂时性)和范围(单侧或双侧)密切相关。喉返神经含支配声带的运动神经纤维．一侧喉返神经损伤，大都引起声嘶，术后虽可由健侧声带代偿性地向患侧过度内收而恢复发音，但喉镜检查显示患侧声带依然不能内收，因此不能恢复其原有的音色。双侧喉返神经损伤，视其损伤全支、前支抑或后支等不同的平面，可导致失音或严重的呼吸困难，甚至窒息，需立即作气管切开。由于手术切断、缝扎、挫夹、牵拉等直接损伤喉返神经者，术中立即出现症状。而因血肿压迫、瘢痕组织牵拉等所致者，则可在术后数日才出现症状。切断、缝扎引起者属永久性损伤，挫夹、牵拉、血肿压迫所致则多为暂时性，经理疗等及时处理后，一般可能在3～6个月内逐渐恢复。
3．喉上神经损伤 多发生于处理甲状腺上极时，离腺体太远，分离不仔细和将神经与周围组织一同大束结扎所引起。喉上神经分内(感觉)、外(运动)两支。若损伤外支会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、音调降低。内支损伤，则喉部粘膜感觉丧失，进食特别是饮水时，容易误咽发生呛咳。一般经理疗后可自行恢复。
4．手足抽搐 因手术时误伤及甲状旁腺或其血液供给受累所致，血钙浓度下降至2.0mmol／L以下，严重者可降至1.0—1.5 mmol／L(正常为2.25—2.75mmol／L)，神经肌肉的应激性显著增高，多在术后l一3天出现手足抽搐。多数病人只有面部、唇部或手足部的针刺样麻木感或强直感，经过2—3周后，未受损伤的甲状旁腺增生肥大，起到代偿作用，症状便可消失。严重者可出现面肌和手足伴有疼痛感觉的持续性痉挛，每天发作多收．每次持续10～20分钟或更长，严重者可发生喉和膈肌痉挛，引起窒息死亡。若切除甲状腺时，注意保留腺体背面部分的完整。切下甲状腺标本时要立即仔细检查其背面甲状旁腺有无误切，发现时设法移植到胸锁乳突肌中等，均是避免此并发症发生的关键。
发生手足抽搐后，应限制肉类、乳品和蛋类等食品(因含磷较高，影响钙的吸收)。抽搐发作时，立即静脉注射10％葡萄糖酸钙或氯化钙10~20ml。症状轻者可口服葡萄糖酸钙或乳酸钙2—4g，每日3次；症状较重或长期不能恢复者，可加服维生素D3，每日5万一10万U，以促进钙在肠道内的吸收。口服双氧速甾醇(双氢速变固醇)(DT10)油剂能明显提高血中钙含量，降低神经肌肉的应激性。还可用同种异体带血管的甲状腺-甲状旁腺移植。
5．甲状腺危象 是甲亢的严重合并症。临床观察发现：危象发生与术前准备不够、甲亢症状未能很好控制及手术应激有关。根据危象时病人主要表现为：高热(>39℃)、脉快( 120次／分)同时合并神经、循环及消化系统严重功能紊乱如烦躁、谵妄、大汗、呕吐、水泻等反映出，本病是因甲状腺素过量释放引起的暴发性肾上腺素能兴奋现象。若不及时处理，可迅速发展至昏迷、虚脱、休克甚至死亡，死亡率约20％一30％。治疗包括： (1)肾上腺素能阻滞剂：可选用利血平1-2mg肌注或胍乙啶10~20mg口服。前者用药4—8小时后危象可有所减轻；后者在12小时后起效。还可用普萘洛尔5mg加5％一10％葡萄糖溶液100ml静脉滴注以降低周围组织对肾上腺素的反应。 (2)碘剂：口服复方碘化钾溶液，首次为3-5ml，或紧急时用10％碘化钠5—10m1加入10％葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，以降低血液中甲状腺素水平。 （3)氢化可的松：每日200-400mg，分次静脉滴注，以拮抗过多甲状腺素的反应。 （4)镇静剂：常用苯巴比妥钠100mg，或冬眠合剂n号半量，肌肉注射6—8小时 （5)降温：用退热剂、冬眠药物和物理降温等综合方法，保持病人体温在37℃左右。 （6)静脉输入大量葡萄糖溶液补充能量，吸氧，以减轻组织的缺氧。 （7)有心力衰竭者，加用洋地黄制剂。
11.2 131I治疗甲状腺功能亢进
11.2.1 适应症
内、外科治疗无效，或有手术禁忌的甲状腺功能亢进(甲亢)患者。
11.2.2 示踪剂
11.2.3 方法及内容
1．按甲状腺摄碘率操作，准确测定摄131I 率。
2．作甲状腺显像，结合超声、CT及触诊，估测甲状腺重量(g)。
(每克组织期望量取决于甲状腺重量：2.22MBq / ( 60μCi ) / g 甲状腺＜30g；2.59MBq ( 70μCi ) / g 甲状腺31~70g；2.96MBq ( 80μCi ) / g 甲状腺＞71g。)