2 英文参考
stomach cancer[中医药学名词审定委员会.中医药学名词（2004）]
stomach cancer[中医药学名词审定委员会.中医药学名词（2010）]
carcinoma ventriculi[21世纪双语科技词典]
stomach cancer[21世纪双语科技词典]
3 西医·胃癌
胃癌（gastric carcinoma）是源自胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤。
胃癌是最常见的消化道肿瘤之一，世界范围内，胃癌位居恶性肿瘤死亡的第二位[1]。在我国城市中胃癌死亡率居第二位，农村死亡率为第一位[1]。
北美、西欧、澳大利亚和新西兰发病率较低，而日本、中国、智利、爱尔兰及俄罗斯发病率较高；我国北方高于南方，沿海省份比内地高[1]。男女之比约2:1。55～70岁为高发年龄段，35岁以下较低[1]。
3.1 胃癌的流行病学资料
世界胃癌的年发病率为17.6/10万。北美、西欧、澳大利亚和新西兰发病率较低，而日本、中国、智利、爱尔兰及俄罗斯发病率较高[1]。我国北方高于南方，沿海省份比内地高[1]。在我国以山东、浙江、上海、福建等沿海地区为高发区。男女之比约2:1。55～70岁为高发年龄段，35岁以下较低[1]。同一国家不同地区的发病率可有明显差别，高发区有低发点，低发区有高发点。
胃癌占胃恶性肿瘤的95%。世界范围内，胃癌位居恶性肿瘤死亡的第二位[1]。在我国城市中胃癌死亡率居第二位，农村死亡率为第一位[1]。全国胃癌平均死亡率高达20/10万，男性高于女性，男：女约3:1。发病年龄高峰为50岁～60岁。
3.2 胃癌的病因
大量的普查资料表明，胃癌的发病原因与环境、种族、生活习惯、饮食、遗传及亚硝胺、微量元素有关，与胃局部病变，如胃息肉、肠上皮化生、萎缩性胃炎等也有关系，但确切原因尚不清楚。
3.2.1 环境因素
不同国家与地区发病率的明显差别说明与环境因素有关，其中最主要的是饮食因素。
食盐可能是外源性胃癌诱发因素之一，居民摄入食盐多的国家胃癌发病率也高。亚硝胺类化合物已成功地在动物体内诱发胃癌。熏制的鱼肉含有较多的3，4-苯并芘（benzopyrene）；发霉的食物含有较多的真菌毒素；大米加工后外面覆有滑石粉，其化学性质与结构都与石棉纤维相似，上述物质均被认为有致癌作用。
3.2.2 遗传因素
遗传因素[1]。某些家庭中胃癌发病率较高。一些资料表明胃癌发生于A血型的人较O血型者为多。
3.2.3 免疫因素
免疫功能低下的人胃癌发病率较高，可能机体免疫功能障碍，对癌症的免疫监督作用下降，在胃癌发生中有一定意义。
3.2.4 幽门螺杆菌（HP）感染
3.2.5 癌前期变化
所谓癌前期变化是指某些具有较强的恶变倾向的病变，这种病变如不予以处理，有可能发展为胃癌。癌前期变化包括癌前期状态（precancerous conditions）与癌前期病变（precancerous lesions）。
3.2.5.1 胃的癌前期疾病
（1）慢性萎缩性胃炎：慢性萎缩性胃炎与胃癌的发生率呈显着的正相关。
（2）恶性贫血：恶性贫血患者中10%发生胃癌，胃癌的发生率为正常人群的5～10倍。
（3）胃息肉：腺瘤型或绒毛型息肉虽然占胃息肉中的比例不高，癌变率却为15%～40%。直径大于2cm者癌变率更高。增生性息肉多见，而癌变率仅1%。
（4）残胃：胃良性病变手术后残胃发生的癌瘤称残胃癌。胃手术后尤其在术后10年开始，发生率显着上升。
（5）良性胃溃疡：胃溃疡本身并不是一个癌前期状态。而溃疡边缘的粘膜则容易发生肠上皮化生与恶变。
（6）巨大胃粘膜皱襞症（Menetrier病）：血清蛋白经巨大胃粘膜皱襞漏失，临床上有低蛋白血症与浮肿，约10%可癌变。
3.2.5.2 胃的癌前期病变
（1）异形增生与间变：前者亦称不典型增生，是由慢性炎症引起的可逆的病理细胞增生，少数情况不可发生癌变。胃间变（anaplasia）则癌变机会多。
（2）肠化生：有小肠型与大肠型两种，小肠型（完全型）具有小肠粘膜的特征，分化较好。大肠型（不完全型）与大肠粘膜相似，又可分为2个亚型：Ⅱa型，能分泌非硫酸化粘蛋白；Ⅱb型能分泌硫酸化粘蛋白，此型与胃癌发生关系密切。
3.3 胃癌的病理改变
3.3.1 胃癌的发生部位
胃癌可发生于胃的任何部位，半数以上发生于胃窦部、胃小弯及前后壁，其次在贲门部，胃体区相对较少。
3.3.2 巨体形态分型
3.3.2.1 早期胃癌
不论范围大小，早期病变仅限于粘膜及粘膜下层。可分隆起型（息肉型）、浅表型（胃炎型）和凹陷型（溃疡型）叁型。Ⅱ型中又分Ⅱa（隆起表浅型），Ⅱb（平坦表浅型）及Ⅱc（凹陷表浅型）叁个亚型。以上各型可有不同的组合。如Ⅱc+Ⅱa，Ⅱc+Ⅲ等（图1）。早期胃癌中直径在5～10mm者称小胃癌，直径＜5mm称微小胃癌。
图1 早期胃癌分型的示意图
3.3.2.2 中晚期胃癌
也称进展型胃癌，癌性病变侵及肌层或全层，常有转移。有以下几种类型（图2）：
图2 中晚期胃癌分型示意图
3.3.2.2.1 蕈伞型（或息肉样型）
约占晚期胃癌的1/4，癌肿局限，主要向腔内生长，呈结节状、息肉状，表面粗糙如菜花，中央有糜烂、溃疡，亦称结节蕈伞型（彩色图3）。癌肿呈盘状，边缘高起，中央有溃疡者称盘状蕈伞型。
图3 中晚期胃癌（隆起型）
胃窦小弯后壁有一肿物突出胃腔，略呈分叶状，表面不平呈颗粒状，并见有糜烂。肿物基部稍狭小，呈亚蒂型，周围粘膜未见明显浸润
3.3.2.2.2 溃疡型
约占晚期胃癌的1/4。又分为局限溃疡型和浸润溃疡型，前者的特征为癌肿局限，呈盘状，中央坏死。常有较大而深的溃疡；溃疡底一般不平，边缘隆起呈堤状或火山口状，癌肿向深层浸润，常伴出血、穿孔。浸润溃疡型的特征为癌肿呈浸润性生长，常形成明显向周围及深部浸润的肿块，中央坏死形成溃疡，常较早侵及浆膜或发生淋巴结转移。
3.3.2.2.3 浸润型
此型也分为两种，一种为局限浸润型，癌组织浸润胃壁各层，多限于胃窦部，浸润的胃壁增厚变硬，皱壁消失，多无明显溃疡和结节。浸润局限于胃的一部分者，称“局限浸润型”。另一种是弥漫浸润型，又称皮革胃，癌组织在粘膜下扩展，侵及各层，范围广，使胃腔变小，胃壁厚而僵硬，粘膜仍可存在，可有充血水肿而无溃疡。
3.3.2.2.4 混合型
同时并存上述类型的两种或两种以上病变者。
3.3.2.2.5 多发癌
癌组织呈多灶性，互不相连。如在萎缩性胃炎基础上发生的胃癌即可能属于此型，且多在胃体上部。
3.3.3 组织分型
根据组织结构可分为4型。
①腺癌：包括乳头状腺癌、管状腺癌与粘液腺癌，根据其分化程度分为高分化、中分化与低分化3种；
②未分化癌；
③粘液癌（即印戒细胞癌）；
④特殊类型癌：包括腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌等。
①肠型：癌起源于肠腺化生的上皮，癌组织分化较好，巨体形态多为蕈伞型；
②胃型：癌起源于胃固有粘膜，包括未分化癌与粘液癌，癌组织分化较差，巨体形态多为溃疡型和弥漫浸润型。
3.3.4 转移途径
3.3.4.1 直接播散
浸润型胃癌可沿粘膜或浆膜直接向胃壁内、食管或十二指肠发展。癌肿一旦侵及浆膜，即容易向周围邻近器官或组织如肝、胰、脾、横结肠、空肠、膈肌、大网膜及腹壁等浸润。癌细胞脱落时也可种植于腹腔、盆腔、卵巢与直肠膀胱陷窝等处。
3.3.4.2 淋巴结转移
占胃癌转移的70%，胃下部癌肿常转移至幽门下、胃下及腹腔动脉旁等淋巴结，而上部癌肿常转移至胰旁、贲门旁、胃上等淋巴结。晚期癌可能转移至主动脉周围及膈上淋巴结。由于腹腔淋巴结与胸导管直接交通，故可转移至左锁骨上淋巴结。
3.3.4.3 血行转移
部分患者外周血中可发现癌细胞，可通过门静脉转移至肝脏，并可达肺、骨、肾、脑、脑膜、脾、皮肤等处。
3.4 胃癌的临床表现
3.4.1 症状
早期胃癌70%以上可毫无症状。晚期出现并发症及转移症状[1]。可出现乏力，腰背疼及梗阻后出现恶心、呕吐、进食困难。肿瘤表面溃疡时出现呕血、黑便。可扪及包块，并有腹水、黄疸、淋巴结肿大和伴癌综合征[1]。可见上腹肿块，直肠指诊可及肿块，左锁骨上淋巴结肿大，同时贫血、消瘦、腹水等恶液质表现。
1.因癌肿增殖而发生的能量消耗与代谢障碍，导致抵抗力低下、营养不良、维生素缺乏等，表现为乏力、食欲不振、恶心、消瘦、贫血、水肿、发热、便秘、皮肤干燥和毛发脱落等。
2.胃癌溃烂而引起上腹部疼痛、消化道出血、穿孔等。胃癌疼痛常为咬啮性，与进食无明确关系或进食后加重。有的象消化性溃疡的疼痛，进食或抗酸剂可缓解，这种情况可维持较长时间，以后疼痛逐渐加重而持续。癌肿出血时表现为粪便隐血试验阳性、呕血或黑粪，5%患者出现大出血，甚至有因出血或胃癌穿孔等急腹症而首次就医者。
3.胃癌的机械性作用引起的症状，如由于胃充盈不良而引起的饱胀感、沉重感，以及无味、厌食、疼痛、恶心、呕吐等。胃癌位于贲门附近可侵犯食管，引起打呃、咽下困难，位于幽门附近可引起幽门梗阻。
4.癌肿扩散转移引起的症状，如腹水、肝大、黄疸及肺、脑、心、前列腺、卵巢、骨髓等的转移而引起相应症状。
3.4.2 体征
早期无特殊体征[1]。
早期胃癌可无任何体征，中晚期癌的体征中以上腹压痛最为常见。1/3患者可扪及上腹部肿块，质坚而不规则，可有压痛。能否发现腹块，与癌肿的部位、大小及患者腹壁厚度有关。胃窦部癌可扪及腹块者较多。
其他体征多由胃癌晚期或转移而产生，如肿大，质坚、表面不规则的肝脏，黄疸，腹水，左锁骨上与左腋下淋巴结肿大。男性患者直肠指诊时于前列腺上部可扪及坚硬肿块，女性患者阴道检查时可扪及肿大的卵巢。其他少见的体征尚有皮肤、腹白线处结节，腹股沟淋巴结肿大，晚期可发热，多呈恶病质。此外，胃癌的癌旁综合征包括血栓性静脉炎，黑棘病和皮肌炎可有相应的体征。
3.5 胃癌的并发症
胃癌可发生出血、穿孔、梗阻、胃肠瘘管、胃周围粘连及脓肿形成等并发症。
3.6 胃癌的诊断
早期胃癌患者多无症状或有轻度非特异性消化不良症状，早诊率低。进展期胃癌诊断主要依靠临床诊断及病理活检[1]。目前胃癌的诊断主要依据X线钡餐以及胃镜检查加活检[1]。
3.6.1 流行病学史
3.6.2 临床表现
患者上腹疼痛或饱胀，常伴纳差、厌食、呕吐、消瘦[1]。早期无特殊体征。
晚期出现并发症及转移症状[1]。可出现乏力，腰背疼及梗阻后出现恶心、呕吐、进食困难。肿瘤表面溃疡时出现呕血、黑便。可扪及包块，并有腹水、黄疸、淋巴结肿大和伴癌综合征[1]。可见上腹肿块，直肠指诊可及肿块，左锁骨上淋巴结肿大，同时贫血、消瘦、腹水等恶液质表现。
3.6.3 实验室检查
血常规有不同程度的贫血，便潜血试验可为阳性。早期可疑胃癌，游离胃酸低度或缺，如红血球压积、血红蛋白、红细 胞下降，大便潜血（+）。血红蛋白总数低，白/球倒置等。水电解质紊乱，酸碱平衡失调等化验异常。
肿瘤标记物：CEA、CA50、CA72-4、CA19-9、CA242等对于胃癌的诊疗和预后判断有一定价值，但无明显特异性[1]。
3.6.4 病理检查
3.6.5 胃肠X线检查
X线检查为胃癌的主要检查方法，包括不同充盈度的投照以显示粘膜纹，如加压投照力双重对比等方法，尤其是钡剂、空气双重对比方法，对于检出胃壁微小病变很有价值。
X线检查对胃癌诊断依然有较大价值[1]。 气钡双重造影可清楚显示胃轮廓、蠕动情况、粘膜形态、排空时间，有无充盈缺损、龛影等。检查准确率近80%。X线征象包括局部胃壁僵硬、皱襞中断、蠕动波消失、充盈缺损等[1]。
3.6.5.1 早期胃癌的X线表现
在适当加压或双重对比下，隆起型常显示小的充盈缺损，表面多不光整，基部稍宽，附近粘膜增粗、紊乱，可与良性息肉鉴别（图4）。
图4 早期隆起型胃癌
浅表型（图5）：粘膜平坦，表面可见颗粒状增生或轻微盘状隆起。部分患者可见小片钡剂积聚，或于充盈相对呈微小的突出。病变部位一般蠕动仍存在，但胃壁较正常略僵。
|
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| A.胃充盈片 显示胃小弯角切迹略不光整 | B.双重造影片 显示胃窦及胃小弯侧粘膜增粗，相当于胃角切迹附近粘膜变平坦 |
图5 早期平坦型胃癌
凹陷型（图6）：可见浅龛影，底部大多毛糙不齐，胃壁可较正常略僵，但蠕动及收缩仍存在。加压或双重对比时，可见凹陷区有钡剂积聚，影较淡，形态不规则，邻近的粘膜纹常呈杵状中断。
图6 早期凹陷型胃癌
3.6.5.2 中晚期胃癌的X线表现
蕈伞型（图7）：为突出于胃腔内的充盈缺损，一般较大，轮廓不规则或呈分叶状，基底广阔，表面常因溃疡而在充盈缺损中有不规则龛影。充盈缺损周围的胃粘膜纹中断或消失。胃壁稍僵硬。
图7 胃窦蕈伞型胃癌
显示胃窦部不规则充盈缺损，呈息肉样
溃疡型（图8）：主要表现为龛影（见图8），溃疡口不规则，有指压迹征与环堤征，周围皱襞呈结节状增生，有时至环堤处突然中断。混合型者常见以溃疡为主，伴有增生、浸润性改变。
胃窦小弯侧不规则阴影，周围有息肉样增生，形成指压迹（↑）和裂隙
浸润型（图9）：局限性者表现为粘膜纹异常增粗或消失，局限性胃壁僵硬，胃腔固定狭窄，在同一位置不同时期摄片，胃壁可出现双重阴影，说明正常蠕动的胃壁和僵硬胃壁轮廓相重。广泛浸润型的粘膜皱襞平坦或消失，胃腔明显缩小，整个胃壁僵硬，无蠕动波可见（图10）。
显示癌肿引起胃窦部狭窄
|
|
A.胃腔显着缩小，正常粘膜纹消失，呈颗粒样阴影 | B.胃不能充盈，易排空，胃轮廓尚光滑 |
3.6.6 脱落细胞学检查
3.6.7 B超
3.6.8 CT检查
CT检查可了解胃肿瘤侵犯情况，与周围脏器关系，有无切除可能。
3.6.9 内镜检查
胃镜结合黏膜组织活检是诊断胃癌最可靠的手段，确诊率达95%～99%以上[1]。
纤维内窥镜检查是诊断胃癌最直接准确有效的诊断方法。内镜检查可直接观察胃内各部位，对胃癌，尤其对早期胃癌的诊断价值很大。
3.6.9.1 早期胃癌
隆起型（彩色图11）主要表现为局部粘膜隆起，突向胃腔，有蒂或广基，表面粗糙，有的呈乳头状或结节状，表面可有糜烂。表浅型表现为边界不整齐，界限不明显的局部粘膜粗糙，略为隆起或凹陷，表面颜色变淡或发红，可有糜烂，此类病变最易遗漏。凹陷型有较为明显的溃疡，凹陷多超过粘膜层（彩色图12）。上述各型可合并存在而形成混合型早期胃癌。
图11 早期胃癌（隆起型）
胃体中部大弯侧有一半球形息肉样隆起，表面光滑，质硬，直径约1.5厘米，基底宽，四周粘膜完整，无水肿，无浸润
幽门前区偏后壁有一隆起，部分呈节结状，色苍白，其中央有一不规则浅溃疡，病理证实为腺癌
3.6.9.2 中晚期胃癌
常具有胃癌典型表现，内镜诊断不难。隆起型的病变直径较大，形态不规则，呈菜花或菊花状。
3.6.10 胃液检查
约半数胃癌患者胃酸缺乏。基础胃酸中乳酸含量可超过正常（100μg/ml）。但胃液分析对胃癌的诊断意义不大。
3.6.11 生物学与生物化学检查
包括癌的免疫学反应、本内特殊化学成分的测定及酶反应等。血如血清胃蛋白酶原Ⅰ及胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ之比；CEA，CA19-9，CA125等癌胚抗原及单克隆抗体的检测等，但这些检查假阳性与假阴性均较高，特异性不强。
3.7 需要与胃癌鉴别的疾病
胃癌须与胃溃疡、胃内单纯性息肉、良性肿瘤、肉瘤、胃内慢性炎症相鉴别。有时尚需与胃皱襞肥厚、巨大皱襞症、胃粘膜脱垂症、幽门肌肥厚和严重胃底静脉曲张等相鉴别。鉴别诊断主要依靠X线钡餐造影、胃镜和活组织病理检查。
3.8 胃癌的治疗方案
胃癌的治疗与其他恶性肿瘤的治疗相同，均应将手术治疗作为首选的方法，同时根据情况合理的配合化疗、放疗、中医中药和免疫治疗等综合治疗。
根据TNM分期，当前采用综合治疗方案，大致如下。
I期胃癌属于早期胃癌，主要以手术切除为主。对个别Ⅱa十Ⅱc型侵及粘膜下层，淋巴结出现转移者，应配合一定化疗。
Ⅱ期胃癌属于中期胃癌，主要以手术切除为主。有的辅助化疗或免疫疗法。
Ⅲ期胃癌多侵及周围组织并出现较广泛淋巴结转移，虽以手术切除为主，但应配合化疗、放疗、免疫治疗和中医中药治疗。
Ⅳ期胃癌已属晚期，多采用非手术疗法，有适于手术者尽量切除原发与转移病灶，配合化疗、放疗、免疫、中医中药综合疗法。
3.8.1 手术治疗
Ⅰ、Ⅱ期胃癌以手术根治为主；Ⅲ期胃癌争取用根治手术或姑息性手术；Ⅳ期胃癌争取姑息性切除或短路术。手术治疗分为根治性手术、姑息性手术和短路手术。
1．根治性手术切除：此概念是相对的，指从主观判断认为肿瘤已被切尽，可以达到治疗的效果，实际上只有一部分能达到治愈。
2．姑息性切除：指主观上判断肿瘤已不可能完全切除，但主要的瘤块可切除，切除肿瘤可解除症状，延长寿命，为进一步综合治疗创造条件。
3．短路手术：主要用于已不可能手术切除的伴有幽门梗阻的病例，作胃空肠吻合术可缓解梗阻。
3.8.2 放射治疗
应用较少，偶尔用于手术前放疗，总量3000～4000拉德，手术后放疗极少应用。
1．术前放疗：指对某些进展期胃癌，临床上可摸到肿块，为提高切除率而进行的术前局部照射。每次200cGY，5次/周，共4周，总量为4000cGY。停止放疗后lo一14d行手术。可增加局部切除率，但不能影响淋巴结转移的程度，术前费时6周。因此对5年生存的影响难以估价。
2．术中放疗：指肿瘤切除后建立胃肠吻合前，针对以腹腔动脉为中心的术野进行一次大剂量照射，以3000～3500cGY为宜。对进展期胃癌可提高5年生存率约10％。术中确保将肠道隔离在照射野外，防止放射性并发症的发生。
3．术后放疗：多数学者认为无效。
3.8.3 化疗
目前胃癌的治疗仍以手术为主，化学治疗主要用于：新辅助化疗、术后辅助化疗、姑息性化疗等[1]。Ⅰ期胃癌术后不一定用化疗，其他三期均应结合化疗药物治疗。
3.8.3.1 胃癌的化疗药物
胃癌化疗药物从1960年氟尿嘧啶计起至今经历了50余年的发展史，包括[1]：
1．以含丝裂霉素（MMC）的方案：如FAM（氟尿嘧啶、多柔比星、丝裂霉素）方案[1]。
2．主要是基于氟尿嘧啶（5-FU）、替加氟（FT-207）、甲氨蝶呤（MTX）、顺铂（DDP）或多柔比星（ADM）的联合方案[1]。
3.8.3.2 周身化疗
临床上决定化疗方案。首先考虑肿瘤病理类型、部位、病期等因素。胃癌多为腺癌，常选用5-FM、MMC、ADM、MeCCNu等药物。术后第一年应作叁个疗程，每疗程约2个月，休息2个月后作第二疗程。第二叁年每年作二个疗程，第四五年每年作一个疗程，五年后可不必化疗。
常用化疗方案：
FAM：5－Fu 500mg iv d1d8d15
ADM 30-50mg iv d1
MMC 4-10mg iv d1
21天为一周期。
3.8.3.3 腹腔化疗
可术后腹腔置管或腹腔埋置化疗泵及插管化疗。增加局部浓度。
3.8.3.4 目前常用的化疗方案
目前常用的化疗方案如下[1]：
用药剂量 | 用药方法 | 用药时间 | 用药周期 | |
TCF方案 | ||||
紫杉醇（PTX） | 175mg/（m2·d） | IV 3h | Day 1 | q28d |
顺铂（DDP） | 20mg/（m2·d） | IV | Days 1～5 | q28d |
氟尿嘧啶（5-Fu） | 750mg/（m2·d） | CIV 24h | Days 1～5 | q28d |
CF方案 | ||||
顺铂（DDP） | 100mg/（m2·d） | IV gtt 2h | Day 1 | q28d |
氟尿嘧啶（5-Fu） | 800～1000mg/（m2·d） | CIV 24h | Days 1～5 | q28d |
FLO方案 | ||||
氟尿嘧啶（5-Fu） | 2600mg/（m2·d） | CIV 24h | Day 1 | q14d |
亚叶酸钙（CF） | 200mg/（m2·d） | IV gtt 2h | Day 1 | q14d |
奥沙利铂（OXA） | 85mg/（m2·d） | IV gtt 2h | Day 1 | q14d |
3.8.3.5 新一代联合化疗
伊立替康、卡培他滨为主的新一代联合化疗可以提高晚期胃癌的客观缓解率，生存期也有所延长，但是5-Fu、DDP仍然是胃癌化疗的基础药物[1]。
3.8.4 分子靶向药物治疗
胃癌的分子靶向药物治疗基于靶向药物与基本化疗药物的联合应用[1]。未来有可能应用于胃癌的分子靶向药物包括Her-2单克隆抗体曲妥珠单抗，针对表皮生长因子受体（ECFR）的靶向药物厄洛替尼，抗ECFR单克隆抗体西妥昔单抗等[1]。
3.8.5 免疫疗法
免疫治疗与化疗并用，可延长患者生命。常用干扰素、IL-2、BCG等药物。
3.9 胃癌的预后
胃癌的预后取决于癌肿的部位与范围、组织类型、浸润胃壁的深度、转移情况、宿主反应、手术方式等。
早期胃癌预后良好，5年生存率达90%以上，而进展期胃癌5年存活率仅为30%～40%。胃癌的早期诊断是本病根治的前提，也是当前我国防治胃癌的关键[1]。
3.10 胃癌的预防
由于胃癌的病因尚未明确，故无特殊预防方法。除应注意饮食卫生、避免或减少摄入可能的致癌物质，可多进食含维生素C丰富的蔬菜、水果等。对所谓癌前期病变，要进行密切随访，以早期发现变化，及时进行治疗。
4 中医·胃癌
胃癌（stomach cancer[2][3]）为病名[4]。是指发生于胃部的癌病类疾病[4][4]。即以进行性胃脘痛，食少，消瘦，便血，上腹部硬块等为主要表现[4]。
4.1 古人论述
中医学虽无胃癌的名称，但根据胃癌的临床表现，可归属于胃脘痛、反胃、噎膈、伏梁、症瘕积聚等范畴。最早记载，可追溯到《黄帝内经》。如《黄帝内经素问》指出：“胃脘当心而痛，上支两胁，甚则呕吐，膈咽不通。”《难经》云：“心之积名曰伏梁，起脐上，大如臂，上至心下，久不愈，令人病烦心。”《金匮要略方论》曰：“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰反胃。”这些都类似于胃癌症状的描述。历代医家有较多发挥。在病因病机上，隋代《诸病源候论》云：“荣卫俱虚，其血气不足，停水积饮，在胃脘则脏冷，脏冷则脾不磨，脾不磨则宿谷不化，其气逆而成胃反也。”明代《景岳全书》指出：“（反胃）或以酷饮无度，伤于酒湿，或以纵食生冷败其真阳，或因七情郁竭中气，总之无非内伤之甚，致损胃气而然。”在治疗方面，《景岳全书》曰：“治反胃之法，……必宜以扶助正气，健脾养胃为主。”历代医家对胃癌的预后也有所认识。《石室秘录》曰：“反胃之证，虽一时不能遽死，然治之不得其宜，亦必死而后已。”上述论述表明，古代中医学对胃癌从理论到实践都积累了一定的经验。
4.2 中医治疗胃癌的近现代研究
现代中医有关胃癌文献，60年代以前仅有采用民间验方针对性治疗的零星报道，且以个案为主，首篇报道见于1960年，是采用民间验方治疗胃癌个案介绍。70年代成立了全国胃癌防治研究协作组，内设有中医药、中西医结合等专业组，从实验到临床开展了系统、广泛的研究。80年代以后，中医药治疗胃癌进人了以探索证型本质和治疗规律为目的的新时期，在大样本（病例数在100例以上）观察的基础上，开展包括胃癌证型本质、辨证施治规律、治则理论、有效方药等的研究，舌质苔脉及中医早期诊断（如耳穴视诊等）的研究等，且既有临床验证，又有实验室观察，并取得了多方面的成果。近年来，随着人们对生命质量的要求不断提高，中医研究胃癌的重点又推向于控制癌前病变（慢性胃炎、萎缩性胃炎伴有中、重度以上肠化及异常增生者），为预防胃癌的发生开拓了新路子。
中医药在胃癌综合治疗中的独特疗效要被充分发挥，尚有大量的工作要做，包括进一步运用新技术、新方法探索胃癌中医证型本质、筛选疗效可靠的药物、组方的优化及剂型的改革等，以取得新的突破。
中医药治疗胃癌以扶正为主。可对抗放疗副作用，提高白细胞、血小板，调整胃肠功能，提高机体抵抗力。
4.3 胃癌的中医病因病机
胃癌的发病原因甚为复杂，一般认为与饮食不节，情志不遂，脾胃受损或先天禀赋不足，后天失于调养，邪毒乘虚而人等有关。胃癌多方面的发病原因，产生不同的病理机制：
4.3.1 气滞
由于忧思恼怒，情志不遂，导致肝气郁结，失于疏泄，横逆犯胃，胃气上逆而为病。
4.3.2 血瘀
血随气行，肝气郁结，肝失疏泄条达，日久必致瘀血凝滞，日积月累，瘀结成块而形成胂瘤。
4.3.3 痰凝
饮食失节，长期饮酒，过食油腻，损伤睥胃，或脾胃素虚，脾虚不能为胃行其津液，津液凝结而为痰，痰湿凝聚而成胂块。
4.3.4 湿聚
饮食、劳倦、情志不遂，影响脾胃或睥胃素虚，脾虚不能运化水谷而使水湿停留，继而又可影响气血的运行而成肿瘤。
4.3.5 正虚
正气虚弱，脏腑功能衰退，导致气血运行不畅，痰湿凝聚体内，日久而致肿瘤发生。
在临床上，上述病因病机往往是兼夹或互相交叉出现的，不是孤立存在，而是相互联系、互为因果的。肿瘤患者大都出现虚实夹杂，需根据具体情况予以治疗，以获得满意疗效。
4.4 疗效标准
胃癌的治疗，临床以早期手术根治为主。由于胃癌的早期症状不明显，难以早期诊断，发现时已属中晚期，所以常常采取以手术为主辅以中医药的综合治疗方法。中医治疗的目的在于：
（1）改善全身症状，以利于手术进行和术后尽快恢复；
（2）与放、化疗同用，以减轻放、化疗的毒副反应，并起增效作用；
（3）增强疗效，以提高远期生存率。
4.4.1 近期疗效
有效：胃脘疼痛、吐泻等症状改善，食欲增加，精神面色转佳，体重增加，青紫舌、腻苔改善，肿块缩小或基本稳定；血中血色素、血小板、红细胞计数升高，淋巴细胞转化率、巨噬细胞吞噬功能、免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）等免疫功能指标有上定程度的提高。
无效：症状和体征无改善或仅有短时期改善又复发，肿块不缩小反增大，病情恶化，出现恶病质。上述实验室检查的客观指标无明显提高，甚至有所下降。
4.4.2 远期疗效
临床一般用1年、3年、5年、10年的生存率或生存期作为观察指标。
5 胃癌的中医辨证治疗
5.1.1 痰湿凝结
胃癌·痰湿瘀结证（stomach cancer with syndrome of stagnation and congelation of phlegm-damp[4]）是指痰湿凝滞胃脘，以胸膈满闷，心下结块，胃脘饱胀或疼痛隐隐，呕吐痰涎，面黄虚胖，腹胀便溏，舌淡，苔滑腻，脉细濡或滑等为常见症的胃癌证候[4]。
5.1.1.1 症状
进食不畅或反胃夹有多量粘液，食欲不振，口淡无味，胸脘胀闷或隐痛。舌质淡，苔白腻或黄腻，脉弦滑。
5.1.1.2 方药治疗
处方：生牡蛎60克（先煎），昆布20克，海藻20克，番木鳖1.8克，僵蚕15克，炮甲片10克，山慈姑10克，半枝莲30克，旋复花10克（包煎），代赭石15克，煅瓦楞15克，生半夏1.8克，石见穿30克，守宫10克，白花蛇舌草30克。
加减：胸部痞闷加玳玳花、玫瑰花、佛手片、绿萼梅；疼痛加金玲子散、生川草乌；体虚加人参、黄芪；纳差加谷麦芽；便秘加大黄；大便隐血加仙鹤草、紫珠草。
用法：以上方药中，生切番木鳖、生半夏的剂量应从1．8克开始（儿童酌减），每服5～10剂后各加0.3克，可加至10克。其他药物均用常用量。每日1剂，水煎2次，和匀分服。
疗效：共治疗本型310例，1年生存率70％左右，2年生存率25％左右，3年生存率16％左右。
5.1.2 气滞血瘀
胃癌·瘀毒内结证（stomach cancer with syndrome of internal binding of static blood and poison[4]）是指瘀毒内结于胃，以胃脘刺痛，痛时拒按，心下痞块，呕血便血，肌肤甲错，舌紫暗或有瘀点，苔薄白或薄黄，脉涩等为常见症的胃癌证候[4]。
5.1.2.1 症状
胃脘灼热刺痛，痛有定处，心下痞块拒按，口渴，发热心烦，便干色黑。舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，苔少或黄，脉细涩或弦。
5.1.2.2 方药治疗
处方：桃仁15克，红花10克，生地30克，熟地30克，当归30克，大黄10克，枳实15克，厚朴15克，制半夏15克，白花蛇舌草30克，七叶一枝花30克，升麻10克，炙甘草10克，生姜汁6克，韭菜汁6克。
加减：紫舌，肿块较大未能全切除，正气不虚加川芎、地龙、葛根、三棱、牛膝；疼痛固定，持续不解，加延胡、五灵脂。
用法：水煎取汁并浓缩至300毫升，冲入姜、韭汁，每日1剂，分6～8次频服。
疗效：共治疗61例。1年生存率58％左右，2年生存率32％左右，3年生存率25％左右。
5.1.3 脾胃虚弱
胃癌·脾胃虚寒证（stomach cancer with syndrome of deficient cold of spleen and stomach[4]）是指脾胃阳虚，寒从内生，以胃脘隐痛，喜按喜温，朝食暮吐，或暮食朝吐，呕吐清水，腹胀，食少，浮肿便溏，面色无华，神倦乏力，畏寒肢冷，舌淡胖，有齿痕，苔白滑润，脉沉缓等为常见症的胃癌证候[4]。
5.1.3.1 症状
胃脘胀满隐痛，纳少，或食入即吐，或朝食暮！市吐，口淡不渴，泛吐清水，喜暖恶寒，疲困乏力，心悸气短，大便溏薄，面色萎黄，上腹部包块。舌质淡嫩，苔薄白，脉细缓弱。
5.1.3.2 方药治疗
处方：党参30克（或人参10克），茯苓15克，白术10克，陈皮15克，清半夏15克，黄芪60克，簿蜂房10克，全蝎10克，蜈蚣2条，姜石60克，瓦楞子30克。
加减：肾虚加菟丝子、补骨脂、女贞子、枸杞手；阳虚加附子、干姜；血虚加当归、白芍、熟地、黄精、阿胶、制首乌；气阴两虚，改党参为沙参，加石斛、麦冬、天花粉；夹痰湿加山慈姑、土贝埒、生苡仁。
用法：每日1剂，水煎服；症状好转、稳定后，可间日1剂或间断服药。
疗效：共治疗255例，1年生存率68％左右，2年生存率58％左右，3年生存率54％左右。
5.1.4 阴虚内热
胃癌·胃热伤阴证（stomach cancer with syndrome of stomach heat injuring yin[4]）是指胃热内盛，灼伤阴津，以胃脘灼热，口干欲饮，喜冷饮，嘈杂，食后剧痛，五心烦热，大便干燥或便血，舌红绛，少苔，脉滑或数等为常见症的胃癌证候[4]。
5.1.4.1 症状
胃脘灼痛，空腹为甚，口干多饮，呕吐鲜血，消瘦，潮热盗汗，手足心热，心烦不寐，尿少色黄，大便干结。舌红少津，少苔或无苔或灰黑干苔，脉细数。
5.1.4.2 方药治疗
处方：西洋参10克（或太子参30克），麦冬15克，白扁豆15克，生地15克，玉竹15克，大枣15克，姜半夏5克，麦芽12克，炙甘草10克。
加减：肝肾阴虚加枸杞子、女贞子；出血加仙鹤草、地榆、三七粉、大黄；便干加火麻仁、郁李仁、瓜蒌。
用法：每日1剂，水煎。
疗效：共治疗55例，1年生存率为52％左右，2年生存率40％左右，3年生存率16％左右。
5.1.5 肝胃不和
胃癌·肝胃不和证（stomach cancer with syndrome of disharmony between liver and stomach[4]）是指肝气郁结，横逆犯胃，以胃脘胀满，时时疼痛，牵及两胁，吞咽困难，嗳气陈腐或呃逆，呕吐嗳气，口苦心烦，精神抑郁，食欲不振，舌淡红，苔薄白，脉弦细等为常见症的胃癌证候[4]。
5.2 治疗胃癌的专方
5.2.1 理胃化结汤
组成：党参15克，白术12克：茯苓12克，甘草3克，生黄芪15克，熟地15克，黄精12克，白毛藤30克，白花蛇舌草30克，芡实15克，莲肉15克，田三七1.5克（研冲），大枣6枚，沙参10克，羊肚枣10克，枸杞子9克。
加减：白细胞降低加鸡血藤、女贞子、当归，重用生黄芪；呕血及便血加紫珠草、仙鹤草、银花、血余炭、阿胶、白及；便秘加瓜蒌、麻仁、大黄、肉苁蓉、番泻叶，酌减大枣、田三七、熟地；腹泻加罂粟壳、秦皮、厚朴、黄连、白屈菜，酌减白花蛇舌草、白毛藤；食欲不振加谷麦芽、山楂、鸡内金、神曲，酌减熟地、大枣；疼痛加延胡、乌药；水肿加车前子、茯苓皮、猪苓、泽泻；泛酸加旋复花、代赭石、生半夏、吴萸、黄连，酌减熟地、枸杞子、大枣、黄精。
用法：每剂煎3次，每日1剂。术前、术后、化疗中均可服用。
疗效：共治疗320例，3年生存率41.2％，5年生存率24.4％，10年生存率7.5％。
5.2.2 小金丸加减方
组成：马钱子0．5克，当归6克，制乳香6克，制没药6克，白胶香9克，地龙9克，五灵脂9克，丹参9克，制草乌9克，陈皮9克，厚朴9克，木香9克，砂仁4.5克。
疗效：治疗44例，1年生存率93.2％，2年生存率80％。
5.2.3 和气养荣汤
组成：广郁金10克，醋延胡10克，炒白术10克，云茯苓12克，炒白芍12克，炒党参12克，炒当归10克，绵黄芪10克，蓬莪术10克，绿萼梅6克，生甘草3克，谷麦芽各10克。
加减：脘腹隐痛，不思饮食，面晦肢倦，舌有紫斑，脉象细涩，加三棱、苡仁、鸡内金。
用法：每日1剂，分早中晚3次煎服，亦可制成溶液，加适量防腐剂封装贮存。每疗程30剂，停药5天，再开始第二疗程，一般3～5疗程，停药观察下段时间，再适量服之。
疗效：治疗16例，存活1～2年2例，2～3年5例，3～4年3例，4～5年2例，5～6年2例，8年以上2例。
5.2.4 复方白龙汤
组成：人参15克，仙鹤草15克，白花蛇舌草30克，急性子15克，皂角刺12克，淫羊藿15克，女贞子20克，生白术15克，桃仁15克，丹参15克，龙葵30克，半枝莲30克。
加减：气血双亏为主加黄芪、当归；气滞血瘀为主加三棱、莪术；湿热内阻为主加生薏米、土茯苓、草河车、旱莲草；食欲不振加 ，神曲、麦芽、焦山楂；睡眠不安加生龙骨、生牡蛎、炒枣仁；热盛加大青叶、板蓝根；出血加小蓟、血余炭、棕榈炭、黄芩炭。
用法：每日1剂，水煎内服。
疗效：治疗30例，有效26例，无效4例，总有效率86.7％。
5.2.5 灭癌含剂
①灭癌汤
水蛭2克，硇砂O.5克，夏枯草15克，党参15克，木香3克，白矾3克，月石3克，紫贝齿1O克，槟榔10克，玄参10克，代赭石10克，川军5克，丹参30克，陈皮6克。
②灭癌散
生军12克，白矾20克，血竭10克，麝香1克，人中白3克（焙一半），红参20克。
用法：灭癌汤煎液，2日1剂，数次分服；灭癌散共研为细未，分为20包，每天早、晚各1包，以开水和成稀糊状，含口内慢慢咽下。
疗效：汤、散合用，治疗67例，有效40例，无效27例，总有效率为59.7％。
5.2.6 六君薏苡三虫汤
组成：党参1O克，白术10克，茯苓10克，炙甘草10克，半夏10克，陈皮6克，生米仁30克，僵蚕10克，九香虫10克，守宫2条。
加减：脘腹胀痛加木香、枳壳、延胡索、香附；恶心呕吐，胃热，加川连、竹茹；胃寒加吴萸、生姜；嗳气频作加旋复花、代赭石；纳呆加炙鸡金、焦六曲、谷麦芽；气血不足加炙黄芪、当归、杞子；阳虚加附子、干姜；阴虚加川石斛、炒白芍、麦冬。
用法：每日1剂，连续服药3～4月，待症状好转稳定后间日1剂，间断坚持服药1～2年。
疗效：治疗30例，生存1年以上2例，2年以上5例，3年以上11例，4年以上6例，5年以上6例，6年以上1例，10年以上1例。大多数症状缓解，食欲好转，体重增加，一般情况改善。
5.2.7 人参香茶片
用法：上药制成糖衣片，头3个月每次5片，每日3次；3个月后每次3片，每日3次，连续服用，3个月为一疗程。
疗效：治疗101例，1年生存率为82.2％。
5.2.8 蟾蜍皮注射液
组成：蟾蜍皮。
用法：制成注射液，每次20～40毫升，溶于5％葡萄糖溶液500毫升内，静脉滴注，连用7天，休息3天，为1小周期96小周期为一疗程，停药2个月后重复治疗。
疗效：治疗20例，存活1年以上者11例。
5.2.9 参芪注射液
用法：提炼成注射液，每安瓿20毫升，静脉点滴，每日1次，15次为一单元，30次为一疗程。
疗效：治疗30例，治疗后巨噬细胞吞噬百分率和吞噬指数明显提高，P＜0.01。
5.2.10 狼毒制剂
用法：加工成浸膏片或口服液。狼毒浸膏片每次O.5克，1日3次，口服。狼毒口服液，每次2克，1日2次，口服。
疗效：共治疗23例，存活6～10个月9例，1年5例，2年4例，3年3例，5年以上2例。
5.3 老中医治疗胃癌经验
潘明继医案
柯××，男，44岁。1968年10月初诊。1968年10月5日因胃小弯溃疡恶变在福州市第一医院行手术治疗，术中发现癌灶广泛转移，仅行姑息切除术。术后腹部胀气，小便不利，精神不支，脉软无力，血压下降，舌苔浊腻带黄。此系癌毒犯胃，日久体虚，加上手术刺激，中焦功能受扰，气血循行障碍，枢机不转。治拟健脾益气，理气和胃，解毒化结。
处方①党参、生黄芪各15克，茯苓12克，白术10克，木香、沙参、神曲各9克，陈皮、鸡内金各6克，干瓜蒌、谷麦芽各30克，甘草3克。每日1剂，水煎，分3次服。
处方②党参、生黄芪、熟地、芡实各15克，白术10克，茯苓、黄精各12克，白毛藤、白花蛇舌草、仙鹤草各30克，田三七⒈5克（研冲），沙参6克，羊肚枣、枸杞各9克，甘草3克。每日1剂，水煎，分3次服。
服①方3剂，腹胀消失，大便通畅，小便亦利，精神好转，舌苔较净，再服3剂后行中西医结合治疗。化疗药用丝裂霉素4毫克，氟尿嘧啶500毫克静脉滴注1次。因反应甚剧，拒绝化疗，单用中医药治疗，改服②方。服②方1月，症状消失，体重增加2.5公斤。继续中医药巩固治疗3年，第1年服药250剂，第2年服药200剂，第3年服药100剂，以后定期复查。1982年秋全面检查，未见异常。19?84年春随访，全身状况良好，治后存活已16年。
按：本案胃癌因已广泛转移，仅姑息切除主要肿块，大量残留的转移癌，单用中药治疗而愈。究其原理，在于手术切除主要肿块，可减少癌毒对机体的刺激，从而提高机体的抗癌能力，这是主要的一步。中药方剂中除有扶正培本的药物外，还用田三七等活血化瘀及白花蛇舌草、白毛藤等清热解毒，三药都有抗癌活性，加上长期使用，有利残癌的抑制。此外，患者体内可能有较强的抗癌因子，机体及癌细胞对药物有独特的敏感性，在内外因素的作用下，终于取得较好的效果。
5.4 中医治疗胃癌用药规律
我们选择处方完整，疗效较好，样本数在1O例以上的专方28首，统计用药规律。这些专方共治疗2千余例，涉及药物146味，现就应用较为集中的药物统计如下：
应用频度（例） | 报道文献（篇） | |
＞1000 | 14～17 | |
500～1000 | ≥10 | |
6～9 | ||
200～499 | 5～9 | |
2～4 | ||
＜200 | 5～6 | |
2～4 | 白毛藤、藤梨根、半边莲、龙葵、蟾皮、蜈蚣、蜂房、马钱子、全蝎、大黄、莪术、乳香、没药、红花、郁金、生地、枳实、瓦楞子、山药、扁豆、代赭石、砂仁、川楝子、厚朴。 |
上表中共60味药，以健脾益气药物的用药频度最高，化痰软坚散结、抗肿瘤药应用也较广，这与胃癌属于脾胃的肿瘤相符，其他如理气、活血化瘀、补肾药的应用也较多。尤其是四君子汤的应用，文献报道甚多，并开展了实验室研究观察，充分肯定了其作用原理和疗效。
5.5 胃癌的其他疗法
5.5.1 针灸治疗
5.5.1.1 方一
取穴：主穴：中脘、章门、胃俞、脾俞。配穴：足三里、行间、三阴交、隔俞、公孙、丰隆。
操作：主穴必取，据症酌加配穴。体针得气后进行提插捻转转补泻，令针感传向病所或针感沿经络上下传导，留针20分钟，中间行针两次或用G68O5治疗仪通电20分钟。体虚者胃俞、脾俞以艾条温和灸15分钟。每日或隔日治疗1次，30次为一疗程。
疗效：治疗胃癌19例，有效12例，总有效率63.1％。
5.5.1.2 方二
取穴：第一阶段分6组：①大椎、身柱；②神道、灵台；③胸8夹脊；④脾俞；⑤胃俞；⑥足三里。第二阶段分2组：①公孙、丰隆、照海、手三里、足三里、内关、列缺；②上腕、中腕、下腕。第三阶段：胸11～12夹脊。配穴：滴水不入加金津、玉液、天突；发高热加曲池、外关；吐血加血海、膈俞、尺泽。
操作：第一阶段为麦粒灸（化脓灸），每次灸一组，每穴7～9壮，隔日灸1次，每次灸毕，用灸疮膏贴在灸穴上，使之化脓，在化脓期间进人第二阶段。第二阶段针、灸并用。第一组针刺用提插捻转手法，以得气为度，每周针3次，15次为上疗程；第二组隔饼灸，药饼下垫丁桂散少许，每次灸3～5壮，直到背部灸穴化脓净，结痂脱落。药饼制法：白附子、乳香、没药、丁香、细辛、小茴香、苍术、川乌、草乌各等份，共研细粉，加蜂蜜、葱水调制，捏成药饼，如五分硬币大，2分厚，上穿数小孔。第三阶段为华佗夹脊刺。配穴用于第三阶段，据症选用。
疗效：共治疗7例，有效4例，无效3例，总有效率为57.1％。
5.5.2 气功疗法
气功疗法可对抗放疗副作用，提高白细胞、血小板，调整胃肠功能，提高机体抵抗力。
功法：早上练基础功“活身松体功”和辅助功“强脾肾功”、“通经玉环功”，上、下午练对病功“拉气按摩功”、“呼吸聚散功”，晚上睡前练“内养功”、“晃海”，或太极气功十八法及松静功等。每天早、中、晚各1次，每次半小时至1小时，早期以卧功为主，通小周天及体质稍好后，可适当结合坐功。练上功时可以坐功为主，结合站桩功。定期观察症状和客观指标变化。
疗效：共观察44例，近期有效率50％～80％。