4 别名
慢性硬膜下出血清除术;evacuation of chronic subdural hemorrhage;evacuation of chronic subdural hematomas
7 概述
慢性硬脑膜下血肿约占颅脑损伤病例的1%,占颅内血肿10%左右。高龄者好发。
过去多认为慢性硬脑膜下血肿的形成是由于包膜血管的血浆渗入,增加了囊内渗透压,致使血肿的体积不断扩大。近年的研究表明,其形成的机制是因血肿包膜的外层内微血管不断破裂出血和过度纤维蛋白溶解促进出血,使血肿体积逐渐扩大。因此,在治疗上除了将囊内液体排空外,还需应用生理盐水反复冲洗的方法将局部的纤溶物质及纤维蛋白降解产物尽可能地冲洗掉,然后进行引流。行骨瓣开颅将血肿连同囊壁一并切除的手术方法,现已不作为首选,仅在囊壁异常增厚或已钙化,钻孔冲洗引流术难以使受压的脑部回复时方始采用。(图4.2.1.5-1,4.2.1.5-2)
10 手术步骤
10.1 1.钻孔冲洗引流术
(图4.2.1.5-3)①于血肿的后上方与前下方各钻一孔(图4.2.1.5-3A)。②切开硬脑膜后,用2支导管分别置于血肿腔中,用生理盐水反复冲洗,直至流出的液体清亮无色透明为止(图4.2.1.5-3B)。③然后将前方导管拔出缝合切口,保留后方导管,接脑室引流装置,做闭式引流(图4.2.1.5-3C)。
亦可采用单孔冲洗引流的方法。即在血肿最厚的位置将头皮切一个3~5mm小口,用骨锥做颅骨钻孔,然后用粗针刺破硬脑膜后,顺骨孔插入一导管,连接一个三叉管进行血肿腔内的抽吸和冲洗(图4.2.1.5-3D),最后将切口缝合1针即可。这种方法简单易行。
10.2 2.骨瓣开颅血肿切除术
(图4.2.1.5-4) ①根据血肿的部位,沿血肿边缘做一大型骨瓣开颅,皮瓣呈马蹄形(图4.2.1.5-4A)。②瓣状切开硬脑膜,向中线翻转。如血肿外侧囊壁与硬脑膜粘连致密不易分离时,可将其一同切开和翻转(图4.2.1.5-4B)。③从血肿上方内侧开始,逐渐将包膜从脑表面分离后切除(图4.2.1.5-4C)。如粘连致密不易分离时可留小片包膜,亦可只将外侧包膜切除。④严密止血后,按常规缝合关颅。腔内置引流管引流。
11 术中注意要点
1.采用钻孔冲洗引流术式时,插入的导管不宜过硬而且手法要轻柔,避免将导管穿过内侧包膜插入脑内造成脑组织损伤。尤其采用锥孔冲洗引流时,因骨孔小更应注意。
2.冲洗时最好采用三通管,使冲洗与排液均在密闭下进行,可防止空气逸入,形成张力性气颅。如用两管开放冲洗时,应用生理盐水填充残腔将空气排出后再行缝合引流。