5 概述
颈总动脉交感神经网剥离切除术用于痉挛性瘫痪的治疗。
痉挛性瘫痪是大脑性瘫痪(简称脑瘫)的类型之一,占脑瘫的30%~50%。脑瘫的手术治疗,主要是对痉挛性瘫痪的治疗,手术并不是对脑瘫的主要治疗手段。对严重脑瘫是不能恢复也是不能治愈的,但制订一个合理的综合性治疗计划是很重要的。所谓综合性治疗计划,应包括心理学训练、语言训练、作业疗法、物理疗法、特殊教育及矫形外科治疗。一般先从非手术疗法开始,坚持到患儿发育成熟后,再采用外科手术去矫正畸形、平衡肌力、调整肌力、稳定关节,恢复合理的负重力线。综合治疗的目的是帮助卧床不起的病人能够坐稳,对能行动的病人,使他们走上社会,会用轮椅和助行工具。然而每个治疗训练计划必须面对现实,根据实际病情而制定。治疗训练计划能否实现,要根据客观条件是否具备,如病人的情绪、心理状态、社会地位、经济条件是十分重要的,但与治疗效果直接有关系的就是病损程度。严重的复合性脑损害,任何治疗方法也很难凑效,只能最大限度地争取在原有基础上有所改善,生活能力有所提高。
矫形手术在脑瘫病人治疗的主要原则是矫正畸形、平衡和调整肌力、稳定关节、恢复肢体力线。
静力性畸形的纠正应放在首位。应用肌腱延长松解术、关节囊切开、筋膜切断及截骨术去矫正骨与关节畸形。
动力性畸形的纠正主要靠平衡肌力及调整肌力,但平衡肌力在脑瘫病人中想要达到理想的结果有一定困难。因为影响肌转位后的因素较多:①自主控制肌肉功能损害;②自主运动动作缓慢;③低的牵张反射;④联合感受器缺失;⑤拮抗肌组不同步不协调;⑥随意肌痉挛性收缩等。因此肌转位后要经过特殊训练,有时也可采用过强肌力的肌肉运动神经肌支切断术,来达到拮抗平衡。但神经切断术效果不够持久,易复发,这点应引起注意。也可用三关节固定术,距下关节外固定术去稳定足部。治疗前要制订周密的治疗计划,要取得病人及其家人的合作,共同来完成治疗计划。
10 手术步骤
10.1 1.切口
从甲状软骨水平沿胸锁乳突肌前缘斜向内下方切口,止于锁骨上方2cm处(图3.24.4-4)。
10.2 2.显露颈总动脉
切开皮肤、皮下组织和筋膜,颈阔肌行钳夹切断后,稍行分离即可看到胸锁乳突肌前缘,沿其前缘向深部解剖,将肩胛舌骨肌牵向下方或切断,即可看到有搏动的颈总动脉鞘,用镊子提起鞘膜,用刀切开,游离颈总动脉。
10.3 3.颈交感神经剥离
将颈总动脉用血管钳挑起,用橡皮条穿过其后方,轻轻提起颈总动脉,用小解剖剪刀将其外膜上之纤维鞘分离,呈环状切除。在分离前先于鞘膜外注入等渗盐水,使鞘膜与血管外膜分离,便于游离切除,剥离切除的颈总动脉外层的疏松结缔组织含有丰富的交感神经网。直至看见颈总动脉致密灰白色的弹性外膜为止。一般环状切除2cm长一段即可(图3.24.4-5)。
10.4 4.缝合切口
11 术中注意要点
1.颈总动脉剥离是在颈动脉窦和甲状腺颈干之间这段进行手术,术中勿干扰颈总动脉分叉处的颈动脉窦,此窦平甲状腺软骨。
2.游离颈总动脉时,要注意其外后侧之颈总静脉,将其拉向外侧,防止损伤。
3.剥离颈总动脉鞘时要轻柔,用蚊式血管钳钝性分离,遇纤维粘着紧密时,才用剪刀剪开。但剥离时勿过深,以防刺破血管。
4.剥离下的交感神经网,应呈环形绕颈总动脉,将剥离的交感神经网切除2cm,以防再生连接。
5.术中注意其周围的膈神经和喉返神经,防止因解剖变异而损伤。
6.一般是左手瘫剥离右侧,右手瘫剥离左侧,双手则需两侧同时剥离或分期进行剥离。