醉酒

疾病 酒精中毒与神经系统疾病 神经内科

心气虚,则脉细;肺气虚,则皮寒;肝气虚,则气少;肾气虚,则泄利前后;脾气虚,则饮食不入。
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1 概述

急性酒中毒(acute alcoholic intoxication)俗称醉酒,是因一次大量饮酒或酒精饮料而引起的中枢神经系统兴奋抑制状态。表现不同程度的兴奋激动,失去约束力、行为异常、多语和发音不清、运动和步态失调、激越、困倦,以及严重患者出现木僵和昏迷。严重程度常与血酒精浓度呈正相关,但存在个体差异,一般短时间可完全恢复常态,不留后遗症。按精神病理性质及严重程度分为单纯性、复杂性和病理性醉酒

1.1 单纯醉酒(simple drunkenness)

单纯醉酒又称普通醉酒,是指一次大量饮酒引起的急性中毒症状的严重程度与饮酒速度、饮酒量、血中酒精浓度,以及个体耐受性有关。绝大多数醉酒状态属此种情况,为正常反应,有共同的临床特征。

1.2 复杂性醉酒(complex drunkenness)

复杂性醉酒指大量饮酒过程中或饮酒后,急速出现的强烈的精神运动性兴奋和严重的意识混乱状态。易于被激惹和冲动,多出现激惹性报复性行为是其特征之一。通常在脑器质性损害或严重脑功能障碍的基础上发生,由于对酒精耐受下降出现急性酒中毒反应,饮酒量一般不大,但意识障碍明显,病程短暂,常遗忘发病情况。既往文献报道也有将复杂性醉酒归类于病理性醉酒(pathological drunkenness)之中。

1.3 病理性醉酒(pathological drunkenness)

病理性醉酒指饮用一定量酒后,突然醉酒,并同时产生严重的意识障碍。它常与饮酒量无关,仅小量饮酒也可出现严重的精神病理学的异常表现。病理性醉酒发生在无习惯性饮酒的人,表现为饮酒后产生焦虑不安,可出现暴怒状态,甚至小量饮酒即可引起无目的的自发性偏执狂攻击行为,常以深睡而结束,发作后对经过全部遗忘

急性酒精乙醇中毒症状严重程度与饮酒速度、饮酒量、血中酒精浓度以及个体耐受性有关。轻到中度的中毒无需特殊治疗,可以完全康复。严重者可呈木僵和昏迷状态,若延髓中枢抑制可致呼吸麻痹而死亡。治疗原则基本上与其他中枢神经抑制中毒的救治相同,包括催吐、洗胃、生命体征的维持及加强代谢等一般性措施。

2 疾病名称

急性酒中毒

3 英文名称

acute alcoholic intoxication

6 ICD号

F10.0

7 流行病学

酒精中毒已是遍及全球的一种常见病,在欧美国家,其发病率仅次于心脑血管疾病和肿瘤。目前国内尚未查到较全面的发病率统计学资料。随着生活水平的逐渐提高,在我国其发病率亦不断增加,目前临床上因酒精中毒导致神经系统损害的患者有明显增多趋势。

8 急性酒中毒病因

急性酒中毒系由一次大量饮酒或酒精饮料,引起急性中枢神经系统兴奋抑制状态。

9 病机

酒精主要在小肠吸收,可以分布于全身任何器官组织,其中大部分由肝脏代谢而清除,小部分经肺和肾排除。酒精导致神经系统损伤的机制尚未完全阐明,可能与下列因素有关:

1.具有脂溶性,可迅速通过血-脑脊液屏障和神经细胞膜,并作用于膜上的某些酶类和受体而迅速影响神经细胞功能

2.酒精代谢过程中生成的自由基和其他代谢产物,也能够造成神经系统的急性损害。

3.影响维生素B1代谢 影响和抑制维生素B1吸收及在肝脏内的储存,导致患者体内维生素B1水平明显低于正常人。一般情况下,神经组织的主要能量来源于糖代谢,在维生素B1缺乏时,由于焦磷酸硫胺素的减少,可造成糖代谢的障碍,引起神经组织的供能减少,进而产生神经组织功能结构上的异常。此外,维生素B1的缺乏还能够造成磷酸戊糖代谢途径障碍,影响磷脂类的合成,使周围和中枢神经组织继而出现脱髓鞘和轴索变性样改变。

酒精中毒症状酒精大脑脊髓抑制作用的结果。就这方面而言,酒精神经细胞作用方式与全身性麻醉相近似。酒精是CNS的抑制剂而不是兴奋剂,一些酒精中毒的早期症状提示大脑兴奋,如喋喋不休、攻击性、过分活跃和大脑皮质兴奋增加等,这是因为正常情况下,调节大脑皮质活动的皮层下某些结构(可能上部脑干网状结构)被抑制的结果。同样早期腱反射活跃,可能反映高级抑制中枢脊髓运动神经元的短暂性失控。然而,随酒精量的增大,抑制作用扩展至大脑脑干脊髓神经细胞

10 急性酒中毒的临床表现

10.1 单纯性醉酒的临床表现

单纯性醉酒又称普通醉酒状态,是一次过量饮酒出现的急性中毒状态。绝大多数醉酒状态属此种情况,为正常反应,有共同的临床特征,是酒精作用中枢神经系统所致,症状与血酒精含量和代谢速度密切相关。一般来说,根据其表现可分为两期,即兴奋期和抑制期。在急性中毒后尚可有较长时间的不适,称为延续效应

10.1.1 (1)兴奋

患者精神兴奋面色发红、自感舒适、爱交际、说话滔滔不绝。且情感稳定,或喜或怒、或悲或忧,有时产生敌对或攻击情绪。或出现行为异常,如原有的性格改变、判断力受损,以致自信能力增强。此期血酒精浓度一般在500~1000mg/L。若患者出现动作笨拙,不能保持身体平衡,步态蹒跚,言语含糊,语无伦次,并可伴有眼球震颤复视,视物模糊及恶心呕吐等。此时血酒精浓度一般在1500~2000mg/L,若开车极可能发生危险。

10.1.2 (2)抑制

当饮酒量再增加,血酒精浓度达到2500~4000mg/L,患者即刻进入抑制期。临床特征是转入昏睡,面色苍白皮肤湿冷、口唇微紫;瞳孔散大或正常、呼吸缓慢有鼾声、脉搏快速;可呈木僵和昏迷状态。若延髓中枢抑制可致呼吸麻痹而死亡。

酒精中毒症状酒精大脑脊髓抑制作用的结果。就这方面而言,酒精神经细胞作用方式与全身性麻醉相近似,但又与后者不同。酒精产生麻醉的量和造成的呼吸抑制的危险剂量范围比较窄,容易出现呼吸抑制,从而增加了酒精中毒急症成分。应注意巴比妥类和其他镇静催眠药可加强酒精抑制作用

10.1.3 (3)延续效应

乙醇对脑和胃有强烈的毒性,而醛类化合物毒性作用更强。一次醉酒之后有较长时间的头痛头晕失眠、震颤、胃部不适和恶心。有时表现有精神迟钝和轻度共济失调。这些症状一般短暂,严重者可持久存在。

10.2 复杂性醉酒的临床表现

通常在脑器质性损害或严重脑功能障碍的基础上发生,由于对酒精耐受下降出现急性酒中毒反应,饮酒量一般不大,但意识障碍明显,病程短暂,常遗忘发病情况。复杂性醉酒是介于单纯性醉酒病理性醉酒之间的中间状态,与单纯性醉酒相比是“量的异常”。复杂性醉酒的全过程较单纯性醉酒激烈,患者多有饮酒史或单纯性醉酒史,一般均有脑器质性疾病史,或患影响酒精代谢的躯体疾病如癫痫脑血管病、颅脑外伤、脑炎和肝病等。

(1)发生复杂性醉酒的饮酒量超过已往醉酒量,随饮酒量逐渐增多,意识障碍迅速加深,急速出现强烈的精神运动性兴奋,持续时间较长。麻痹期延长,正常礼仪紊乱,不像单纯性醉酒可“保持自我”。与单纯性醉酒的区别是症状强烈、时间持久、礼仪丧失,与平时的性格行为判若两人,对环境保持粗略定向力,多保持概括记忆

(2)复杂性醉酒兴奋与单纯性醉酒欣快性精神运动兴奋不同,是在不愉快情绪背景上出现的严重运动性兴奋,易激惹和冲动,多见激惹性报复行为患者处于较深的意识混乱状态和强烈的运动性兴奋,可有妄想而伤人,攻击和破坏行为多见,偶见无目的重复或刻板动作。严重麻痹期出现口齿不清,步态蹒跚,可因环境刺激兴奋,与单纯性醉酒进入麻痹期后兴奋即刻消失有明显区别。也可见极端抑郁状态,频繁出现号啕大哭或激烈的绝望暴怒发作自责自罪,易有自杀行为,但与单纯性醉酒的醉前准备自杀不同。发作常持续数小时,醒来后病人对经过部分或全部遗忘

10.3 病理性醉酒的临床表现

病理性醉酒主要发生于极少数酒精耐受性很低的人,与普通醉酒相比是“质的异常”。多数患者以往从不饮酒,饮少量酒就感到极不舒服,但从无醉酒史。

病理性醉酒酒精引起的特异质过敏反应,往往在少量饮酒后,即表现出亢奋而非镇静作用。常突然出现意识障碍、极度兴奋、攻击和危害行为等,被害妄想也较常见。发作一般持续数小时或1天,在深睡后结束发作,醒后对发作经过完全不能回忆。故也称为“急性酒精妄想状态综合征”。也有报道认为,称之为“非典型或特异性反应酒精中毒”更为合适。不管怎样,病理性醉酒的术语仍然广泛应用。

(1)病理性醉酒是小量饮酒引起的精神病性发作,大多数人饮用此量不会发生中毒反应,病人对酒精耐受性极低,过度疲劳或长期严重失眠可促使病理性醉酒发生

(2)与单纯性醉酒不同,患者无言语增多、欣快及明显中毒神经系统症状患者表现为饮酒后急骤出现环境意识障碍自我意识障碍,多伴片断恐怖性幻觉被害妄想,表现为高度兴奋、极度紧张惊恐,患者幻觉妄想支配下常突然出现攻击性暴力行为,如毁物、自伤或攻击他人等。醉酒状态一般持续数分钟、数小时以至一整天,随病人进入酣睡状态结束发作,清醒后病人对发作过程不能回忆

(3)病理性醉酒的常见类型为朦胧型和谵妄型。

①朦胧型:意识范围显著缩小和狭窄,伴意识清晰度降低,自我意识几乎完全消失,但内在精神活动存在某些联系,对外部刺激可有部分感知和反应,内在行为协调性存在,如简单寒暄、通过障碍物等;较严重的意识定向力障碍,可伴妄想幻觉等体验,常有焦虑不安和抑郁,运动性兴奋带有激惹紧张性,无目的攻击而不可理解;多出现完全性遗忘或岛性记忆瞳孔反射迟钝或消失、腱反射减低或消失等。轻度的患者表现为饮一定量的酒后,重复地表现一些粗俗的社会行为

谵妄型:病人表现为震颤、谵妄,内在精神活动完全崩溃,丧失关联性,出现强烈而杂乱无章的运动性兴奋,事后完全遗忘

10.4 酒精性一过性记忆力缺失

醉酒后一段时间内虽然患者神志清楚,行为表现、逻辑思维正常,但醒酒后对这一段时间的经历无记忆力。几项观察表明,仅有短期(贮存)记忆受损,而即时和长期记忆无障碍,这些特征与短暂性记忆力缺失有相似之处。

这种记忆力缺失的本质和意义不清。有些精神病学者否认记忆丧失的情况,认为这种一过性记忆缺失是一种“诈病”形式;另一些则认为,这是为防止对痛苦性记忆力有意识的感知的一种抑制状态。以上观察点纯粹是推测性。普遍认为一过性记忆力缺失的出现,是酒精依赖产生的早期和重要提示。一过性记忆缺失可出现在酒精中毒过程中的任何时候,甚至可出现在第一次饮酒时,因此可发生于非酗酒者。

10.5 其他醇类急性中毒

其他醇类急性中毒乙醇相对罕见。戊醇(挥发油)和异戊醇是工业用溶剂,用于生产清漆、亮漆以及药物生产;另外,异戊醇还用作清洗酒精,摄入或吸入这些物质可造成中毒。其作用乙醇相似中毒性更大。

10.5.1 (1)甲醇(木醇)

甲醇氧化成为甲醛甲酸的过程比较缓慢,因此中毒的征象常在数小时后甚至1天或更长后出现。大部分毒性作用乙醇相同,但严重的甲醇中毒可造成严重的酸中毒,破坏视网膜神经节细胞,引起盲点和不同程度的失明,非反应瞳孔扩大和视网膜水肿,双侧豆状核变性,CT扫描可显示变性。存活者可遗留失明帕金森综合征。治疗最重要的措施是静脉给予大量碳酸氢钠。因甲醇氧化率较慢透析有辅助作用

10.5.2 (2)乙烯甘露醇

乙烯甘露醇为一种脂肪醇,是正常的工业用溶剂,是抗冻剂的主要成分,后者可被酗酒者饮用,造成严重的后果。开始患者仅表现为醉酒状,随后很快出现严重的意识混乱、惊厥昏迷。其他严重特征有酸中毒脑脊液淋巴细胞增高。代谢性酸中毒是由于乙烯甘露醇乙醇脱氢酶的作用下转化为羟基乙酰所致。引起肾脏中毒的原因不清,可能是由于从羟乙酸盐形成苯酸盐的过程中,苯酸盐结晶沉淀的结果。尿中和有时脑脊液中出现苯酸盐结晶,可帮助诊断。乙烯甘露醇中毒的治疗包括血液透析静脉注射碳酸氢钠乙醇,后者作用酒精脱氢酶的竞争底物。这种治疗方式并不令人满意。

一些从急性肾脏损伤代谢中毒恢复的患者,常遗留多发性脑神经受损,特别是第Ⅶ和第Ⅷ脑神经,在乙烯甘露醇摄入后6~18天后出现,系苯酸盐结晶沿神经穿入蛛网膜下隙部位沉淀所致。

11 急性酒中毒的并发症

急性酒中毒主要并发症为消化道、心血管及复杂的精神症状,表现多样。(参阅临床表现)

12 实验室检查

1.血、尿酒精浓度的测定  有诊断及中毒程度评估意义。

2.其他血液检查  包括血生化、肝功、肾功、出凝血功能等。

13 辅助检查

心电图脑电图、脑CT或 MRI检查,有鉴别诊断及中毒程度评估意义。

14 急性酒中毒的诊断

14.1 单纯性醉酒的诊断

(1)诊断标准(根据CCMD-Ⅱ-R):

①有饮酒史,由症状可推断为饮酒所引起。

②饮酒后急性发生,至少出现以下症状之一:意识水平下降或意识范围狭窄,或出现嗜睡、昏睡,甚至昏迷情绪兴奋,言语动作增多,自知力减弱,易激惹,易怒或行为轻佻,无事生非,不顾后果,似轻躁狂状态,情绪抑郁,少语或悲泣。

③可有吐字不清、共济失调、步态不稳、眼震和面部潮红等。

④除外躯体疾病或其他精神障碍所致。

(2)涉法特点及法律能力评定:酒中毒造成的社会危害严重,目前世界各国对酒中毒导致的肇事、违法行为都从严处理。每种类型皆有特殊的临床特征,涉法方式及特点也迥然不一,法律能力评定也不相同。单纯性醉酒常在人一生中出现多次.因饮酒是社会允许的公开行为,在社交场合因压力被迫饮酒颇多见。因饮酒前意识清楚,饮酒前当事人对醉酒行为的后果有充分的预见性,实施危害行为多属现实动机,辨认能力往往正常,控制能力稍减弱.因此单纯性醉酒者的犯罪行为应评定为完全责任能力

14.2 复杂性醉酒的诊断

(1)诊断标准根据(CCMD-Ⅱ-R):

①有饮酒史,症状可推断因饮酒引起。

②颅脑损伤、脑炎、癫痫等病史,或脑器质性损害症状和体征,或有影响酒精代谢的躯体疾病,如肝病等的证据。

意识障碍,并至少有以下症状之一,如病理性错觉幻觉或片断被害妄想情绪兴奋激动,或易激惹;无目的的刻板动作;攻击或破坏行为

④丧失了正常的人际交往能力和现实检验能力

⑤病程通常为数小时,发作缓解后对发作经过完全或部分遗忘

⑥排除过量饮酒所致的普通醉酒状态

(2)涉法特点及法律能力评定:复杂性醉酒控制能力障碍,辨认能力也常不完全。目前对复杂性醉酒的责任能力评定,绝大多数司法精神病鉴定专家的意见是:初次出现复杂性醉酒可评定为部分责任能力,再次出现应从严评定,作为完全责任能力处理。

14.3 病理性醉酒的诊断

(1)诊断标准根据(CCMD-Ⅱ-R):

①有饮酒史,症状可推断由于饮酒所引起。

②在一次饮酒后突然发生,但饮酒量不大。

③有意识障碍,为谵妄朦胧状态,并至少有以下症状中的2种,如病理性错觉幻视及其他幻觉被害妄想,紧张恐惧或惊恐反应,攻击性行为,痉挛发作。

④丧失正常的人际交往能力和现实检验能力

⑤病程数小时或1天,对发作不能回忆

⑥排除因过量饮酒导致的单纯性醉酒状态

(2)涉法特点及法律能力评定:病理性醉酒见于极少数人,是个体对酒精过敏反应,并非过量饮酒所致。饮酒者在饮酒前往往不知道自己对酒精过敏,不能预料自己饮酒后的行为病理性醉酒意识障碍的程度较深。在此情况下实施的危害行为由于缺乏明确的目的、动机,丧失对自己行为的辨认及控制能力;或在病理性醉酒状态下,行为幻觉妄想等支配出现冲动破坏行为,应评定为无责任能力。对既往有过病理性醉酒史的患者,再度自愿饮酒出现同样的病理性醉酒症状,引起危害后果应从严掌握,评为部分责任能力

15 鉴别诊断

1.须注意鉴别病理性醉酒兴奋单纯醉酒的欣快性精神运动性兴奋不同,多是在不愉快的基本情绪背景上,又有严重的运动性兴奋,易于被激惹,出现冲动,常表现激惹性报复性行为是其特征之一。复杂性及病理性醉酒也常在脑病基础上产生。

2.需与病理性酒精中毒鉴别的主要疾病是颞叶癫痫,后者表现有突发性暴怒、暴力行为。病史及脑电图具有鉴别诊断意义。

3.急性酒精乙醇中毒还应与其他醇类急性中毒鉴别。

16 急性酒中毒的治疗

治疗原则基本上与其他中枢神经抑制中毒的救治相同,包括催吐、洗胃、生命体征的维持及加强代谢等一般性措施。

16.1 轻到中度的中毒无需特殊治疗

酒精性木僵也是一种相对短暂、自我限制的状态;如果生命体征正常,无需特殊治疗措施。病理性中毒需要进行监护,肠道外给予安定(5~10mg)或氟哌啶醇(2~5mg),必要时30min或40min后重复。

16.2 酒精中毒昏迷为急症情况

治疗的主要目的是防止呼吸抑制和因此造成的并发症。

(1)应该尽快地降低血液酒精的水平,但是果糖胰岛素葡萄糖对此没有实际价值。兴奋剂如苯丙胺和各种咖啡因和印防己毒素的混和剂,是酒精拮抗剂,具有较强的皮层刺激和全面的神经系统兴奋作用,但这些兴奋剂不能促进酒精的氧化。

(2)血液酒精浓度极高(7500mg/dl)的昏迷患者应考虑血液透析。对伴有酸中毒或近期摄入过甲醇乙烯甘露醇患者给予葡萄糖时,应同时补充维生素B6和其他B族维生素

(3)近年来阿片受体拮抗药纳络酮也被用于急性酒中毒的救治,一般用法为0.4~0.8mg肌注或溶于5%的葡萄糖溶液静脉注射,能够重复使用,直到患者清醒。该药的使用提高了生存率,减少了并发症,缩短了昏迷的时间。

17 预后

急性酒精乙醇中毒症状严重程度与饮酒速度、饮酒量、血中酒精浓度以及个体耐受性有关。轻到中度的中毒无需特殊治疗,可以完全康复。严重者可呈木僵和昏迷状态,若延髓中枢抑制可致呼吸麻痹而死亡。

18 急性酒中毒的预防

少量合理饮酒对人体可能有一定益处,避免长期大量饮酒是预防酒精中毒性神经疾病的主要措施。

1、要充分认识酒的危害,饮用酒时,应掌握好量,切勿酗酒。

2、不要空服饮酒。空服饮酒,乙醇吸收快,易引起中毒

3、饮酒过量时,用探咽催吐的办法尽快排出胃内乙醇,减少乙醇吸收,减轻中毒

19 相关药品

磷脂、巴比妥、氧、碳酸氢钠甘露醇氟哌啶醇葡萄糖、苯丙胺、咖啡因、印防己毒素

编辑:banlang 审核:sun

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