子痫前期临床路径(2016年版)

患者姓名：

性别：年龄：门诊号：

住院号：

住院日期：年月日

出院日期：年月日

标准住院日：≤10天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3天（28-32周）

主要诊疗工作

□询问孕期情况、既往病史与体格检查

□完成产科入院记录

□常规辅助检查

□上级医师查房评估治疗方案

□完成初步诊断

□评估是否需终止妊娠及终止妊娠方法

□病情极严重者立即进行术前准备

□向患者及家属交待病情、注意事项、签署相关医疗文书

□告病重或病危通知，并签署病重或病危通知书（必要时）

□上级医师查房

□完成入院检查

□根据病情评估是否适合继续期待治疗

□若否则开始术前准备，包括促胎肺成熟

□完成必要的相关科室会诊完成上级医师查房记录等病历书写

□上级医师查房

□完成入院检查

□根据病情评估是否适合继续期待治疗

□若否则开始术前准备，包括促胎肺成熟完成上级医师查房记录等病历书写

重点医嘱

长期医嘱：

□产科常规护理

□一级护理或二级护理

□低盐低脂饮食

□听胎心1 次/4-6小时

□胎心监护1-2次/日

□左侧卧位

□测血压1 次/4-6小时

□自数胎动1 小时，3次/天

□吸氧1 小时2次/天

临时医嘱：

□血尿常规、肝功、肾功、电解质、血糖

□凝血功能、血型

□孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感染性疾病筛查

□超声及脐带血流检查

□24小时尿蛋白定量

□心电图

□必要时应用解痉、降压治疗

□必要时促胎肺成熟

□其它

长期医嘱：

同前临时医嘱:

□根据病情应用镇静、解

痉、降压药物

□有指征者应用扩容和利尿药物

□有指征者应用促胎肺成熟药物

□其他医嘱

长期医嘱：

同前临时医嘱：

根据病情应用镇静、解痉、降压药物

□有指征者应用扩容和利尿药物

□有指征者应用促胎肺成熟药物

□有胎儿生长受限者应用营养药物

□复查血液、尿液指标（必要时）

□继续胎儿情况监测，复查胎儿监护、胎儿心电图、脐动脉血流比值、B超（必要时）

□其他医嘱

主要护理工作

□入院介绍（介绍病房环境、设施和设备）

□入院护理评估

□静脉取血

□指导孕妇到相关科室行超声等检查

□指导左侧卧位，数胎动一日3次，上氧

一日2次

□饮食指导

□静脉取血

□遵医嘱用药，严密观察药物疗效及副作用

□指导孕妇到相关科室行超声等检查

□指导左侧卧位，数胎动一日3次，上氧一日2次

□饮食指导

□静脉取血

□遵医嘱用药，严密观察药物疗效及副作用

□指导孕妇到相关科室行超声等检查

□指导左侧卧位，数胎动一日3次，上氧一日2次

□饮食指导

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第4日（32+1-34周）

住院第5日（术日）

住院第6日（术后第1日）

主要诊疗工作

□上级医师查房完成入院检查

□根据病情评估是否适合继续期待治疗

□若否则评估是否可经阴道分娩

□若否则开始术前准备，包括促胎肺成熟完成上级医师查房记录等病历书写

□进行术前讨论

□向家属交待病情和有关手术事项

□签署“手术知情同意书”“输血知情同意书”

□手术安全核查表

□下达手术医嘱，并提交手术通知单

□麻醉医生查看病人，签署“麻醉知情同意书”

□完成术前小结、术前准备

□上级医师查房（体温、脉搏、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状，特别关注血压、自觉症状）

□完成手术治疗

□完成手术记录

□完成术后病程记录

□向患者家属交代病情、术后注意事项并签字

□注意各项化验结果

□根据病情决定是否需要镇静、解痉、降压、扩容、利尿

□上级医师查房（体温、脉搏、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状，特别关注血压、自觉症状）

□注意各项化验结果根据病情决定是否需要镇静、解痉、降压、扩容、利尿

重

点医嘱

长期医嘱：

同前临时医嘱：

□根据病情应用镇静、解痉、降压药物

□有指征者应用扩容和利尿药物

□明上午在选麻下行剖宫产术

□血交叉、备血

□抗生素皮试

长期医嘱：

□按剖宫产术后护理

□子痫前期护理

□一级护理

□6小时后流食

□留置尿管长期开放

□促宫缩治疗

□会阴护理

长期医嘱:

□子痫前期护理

□一级护理

□流食

□抗生素治疗

□促宫缩治疗

□会阴护理

□其他医嘱

□常规备皮

□其他医嘱

□其他医嘱临时医嘱:

□根据病情应用镇静、解

痉、降压药物

□抗生素治疗

□有指征者应用扩容和利尿药物

□吸氧（必要时）

□其他医嘱

临时医嘱:

□根据病情应用镇静、解痉、降压药物

□有指征者应用扩容和利尿药物

□复查血常规、凝血功能、

D二聚体、尿常规、肝肾功

主要

护理工作

□介绍术前准备的内容、目的，麻醉的方式

□指导患者有效咳嗽方法及床上排便法

□静脉抽血

□手术前备皮、更衣

□手术前健康教育

□提醒患者禁食、禁水

□遵医嘱用药，严密观察药物疗效及副作用

□嘱患者术晨禁食禁水

□协助患者取下假牙、发卡、戒指、项链等贵重物品，交家属保管

□术毕回病房，交接病人，了解麻醉及术中情况

□心电监护、根据病情监测心率血压氧饱合度，密切观察病情变化

□床旁放置压舌板、开口器、氧气等，根据病情给氧

□遵医嘱用药，严密观察药物疗效及副作用

□记特别护理记录、进出量

□根据病情进行母乳喂养指导或挤奶方法指导

□术后6小时翻身

□手术后心理与生活护理

□晨晚间护理、夜间巡视

□心电监护、跟据病情监测心率血压氧饱合度，密切观察病情变化

□床旁放置压舌板、开口器、氧气等，根据病情给氧

□遵医嘱用药，严密观察药物疗效及副作用

□记特别护理记录、进出量

□保持环境安静，留陪客

□保持尿管通畅，观察尿色、尿量并记录

□会阴护理保持外阴清洁

□根据病情进行母乳喂养指导或挤奶方法指导

□指导并协助患者床上活动

□术后健康教育

□术后饮食指导

□协助患者生活护理

□晨晚间护理、夜间巡视

病情

变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名

日期

住院第7天（术后第2日）

住院第8-9天（术后第3-4日）

住院第10天（出院第5日）

主要诊疗工作

□上级医师查房（体温、脉搏、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状，特别关注血压、自觉症状）

□注意各项化验结果

□根据病情决定是否需要镇静、解痉、降压、扩容、利尿

□切口更换敷料

□上级医师查房（体温、脉搏、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状，特别关注血压、自觉症状）

□注意各项化验结果

□根据病情决定是否需要镇静、解痉、降压、扩容、利尿

□切口更换敷料（必要时）

□医师查房，进行产后子宫复旧、恶露、切口、乳房等评估，

□评估血压、自觉症状及辅助检查各项指标，确定有无并发症情况，明确是否出院

□完成出院记录、病案首页、产假证明、填写围产期保健卡等

□向产妇及家属交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等

重点医嘱

长期医嘱:

□一级护理

□测血压q6h

□半流食

□会阴护理

□其他医嘱临时医嘱:

□根据病情应用镇静、解痉、降压药物

□拔除尿管（留置48小时者）

□伤口换药

□其他医嘱

□抗生素治疗

长期医嘱:

□二级护理

□测血压q6h

□半流食或软食

□其他医嘱

临时医嘱:

□伤口换药（必要时）

□根据病情应用镇静、解痉、降压药物

□其他医嘱

出院医嘱：

□出院带药

□定期门诊随访

□监测血压，复查尿常规，内科就诊（必要时）

主要护理工作

□根据医嘱测血压q6h密切观察病情变化

□遵医嘱用药，严密观察药物疗效及副作用

□拔除尿管并协助患者顺利自解小便

□术后饮食指导

□根据病情进行母乳喂养指导或挤奶方法指导

□了解患者术后心理状态并给予正确的指导

□指导并协助患者活动

□给患者讲解各项治疗及护理措施

□晨晚间护理、夜间巡视

□根据医嘱测血压q6h密切观察病情变化

□遵医嘱用药，严密观察药物疗效及副作用

□饮食指导

□指导产妇术后活动

□晨晚间护理、夜间巡视

□保持环境安静，留陪客

□指导患者办理出院手续

病情变异记录

□无□有，原因： 1.

2.

□无□有，原因： 1.

2.

□无□有，原因： 1.

2.

护士签名