4 别名
迪皮特朗挛缩手术;Dupuytren挛缩手术;operation for contracture of palmar fascia;operation for palmar aponeurosis contracture
7 概述
掌腱膜挛缩是掌腱膜的全部或部分由于组织增殖增厚、收缩使手的掌指关节及近节指间关节屈曲挛缩为特点的手部畸形。掌腱膜是由于手部深筋膜浅层增厚而成,呈倒三角形,近端与腕横韧带的远侧相连,并有部分纤维与掌长肌腱连接(图3.9.4.4-1,3.9.4.4-2)。掌腱膜分为三部分,两侧部较弱分别覆盖于大、小鱼际上形成鱼际筋膜及小鱼际筋膜,中央部对掌骨小头呈放射状和指屈肌腱方向一致,与相应手指的腱鞘及掌指关节的侧副韧带相融合称为腱前束。掌腱膜的掌面有垂直纤维与手掌皮肤紧密相连,特别在掌指屈曲横纹处更明显。掌腱膜的大部分纤维为纵行,接近掌骨小头深层有横形纤维相连,形成掌浅横韧带。掌腱膜向远端延伸至每个手指分成三束,一为中央束达手指全长,位于指掌侧中央与皮肤相连,两侧束与屈肌纤维鞘管、骨膜及关节囊相连。但不至远侧指间关节。
掌腱膜挛缩的病因尚不清楚。Skoog指出本病有家族史,肯定有遗传性,一家中常有数人或在几代中发病。某些疾病如内分泌紊乱、类风湿、酒精中毒、糖尿病等常伴有掌腱膜挛缩。外伤和本病关系不甚大。
掌腱膜挛缩者主要是掌腱膜呈增殖性变化,结缔组织增生,最明显的部位是远端掌横纹处皮肤出现皱褶,局部皮肤渐失去原有弹性,变得粗厚硬韧与挛缩之掌腱膜紧密粘连,手指渐屈曲畸形,病变进程快慢不一。经常可发现的特点归纳如下:①掌腱膜内有皮下结节(nodule)或腱索(cord);②近节指间关节背侧可有增厚的皮下纤维组织,形成指垫(Knuekle pads);③受累手指远端掌横纹处掌腱膜上的皮肤有固定的斑块;④3%~5%的患者可有跖腱膜挛缩即足底结节(plantranodule)(图3.9.4.4-3);⑤有极少数病人可合并有阴茎海绵体筋膜纤维束增厚而致阴茎硬化。此病症状特点突出,一般诊断并不困难,但尚应与一般瘢痕挛缩和先天性多发性关节挛缩症相鉴别。
10 手术步骤
10.1 1.掌腱膜皮下切断术
是经皮下切断掌腱膜,手术简单破坏性小,适用于手掌内腱膜线状挛缩的病人。但低于远端掌横纹或在手指内的挛缩病人,不要用盲目皮下切断法以免伤及指血管、神经。术中可用11号或15号手术刀片,由小鱼际皮肤平行刺入,刀片进入皮肤与挛缩带之间,小心行皮下剥离,分开两者之间的粘连,然后被动伸直患指,用刀刃切断挛缩带直至患指屈曲被矫正。切断挛缩带时,刀片不要反复行拉锯动作,以免伤及深部重要组织(图3.9.4.4-4)。
10.2 2.掌腱膜部分切除
适用于挛缩累及纵行纤维并波及单个手指伴有近节指间关节挛缩者,或用于老年患者。可行Z形或W形切口,切除部分挛缩的掌腱膜,并将增厚的纵行纤维切除,保留掌腱膜的横行纤维(图3.9.4.4-5)。
10.3 3.掌腱膜全切除
即切除所有挛缩的掌腱膜,包括手掌部腱膜及其垂直与皮肤相连的纤维,掌骨两侧的纤维间隔以及进入手指的中央和两侧索条。手术可沿远侧掌横纹行横切口或L形切口(图3.9.4.4-6)。沿皮下剥离,锐性解剖掀起皮瓣并保护皮缘,显露整个掌腱膜后先切断其近端,然后以血管钳夹住断端,用尖刀片仔细切除掌腱膜至指根部(图3.9.4.4-7),应注意已变位的指神经及血管勿损伤。血管神经束周围的纤维结缔组织及屈指肌腱的纤维间隔亦应切除,但屈指肌腱鞘不需切开或切除。增厚的鱼际肌膜及蚓状肌膜也应切除。手指病变可另行切口切除,皮肤条件差可行植皮或Z形成形术(图3.9.4.4-8)。