银屑病性关节炎

银屑病 皮肤科疾病 疾病

心气虚,则脉细;肺气虚,则皮寒;肝气虚,则气少;肾气虚,则泄利前后;脾气虚,则饮食不入。
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1 拼音

yín xiè bìng xìng guān jiē yán

2 概述

银屑病性关节炎(psoriasis arthritsi,PA)又名关节病型银屑病(arthropathic psoriasis)、关节炎型银屑病(Psoriasis arthropathica),是一种与银屑病相关的炎关节病。本病病程迁延,易复发,晚期形成关节强直,导致残废。银屑病关节炎患者中较为常见,比普通人群多2~3倍,而关节炎银屑病患者中也较普遍。Leczinsky在10年调查中发现,银屑病中关节炎的发生率为6.8%,大大超过非银屑病人群中关节炎的发生率。女性比男性更易罹患。据Nobol报道,PA约占银屑病病人的1%[5]。由于本病和Reiter综合证、强直性脊椎炎均与HLA-B27有关,且类风湿因子阴性,临床表现又有相似之处,因此被归入血清阴性脊椎关节病。

此型银屑病除皮疹外,还可以有关节的病变,关节症状常与皮肤损害同时减轻或加重。但病人一般先有皮疹,而后出现关节症状。任何关节均可受累,包括肘膝的大关节,也可以是指(趾)间的小关节。脊椎关节及骶髂关节等同样可被侵犯。并可有关节肿胀和疼痛活动受限,亦可发生畸形,类似风湿性关节炎的表现。骨质可有破坏性的改变而成残毁畸形,称为毁形性关节炎型银屑病,重型关节炎银屑病常有持续性高烧及血沉加快,但类风湿因子阴性。皮疹也可有浓疱型银屑病的改变。X线显示,部分病人关节的变化和类风湿性关节炎相同,骨质可有局部的脱钙关节腔狭窄,有不同程度的关节侵蚀与软组织肿胀。病程慢性,往往终年累月不愈。

3 银屑病性关节炎病因

尚未完全明了。本病的发生遗传免疫环境感染之间复杂的相互作用有关。

3.1 遗传

银屑病性关节炎的发病机制中,遗传因素具有明显重要性,并显示遗传的多基因性。早期的家族研究提示,在患有银屑病的先症者家庭中,PA的患病率增高。在一项研究中发现,88例先症者中有11例发生PA。最近发现组织相容性抗原HLA-A1、B16、B17、B27、B39、Cw6和D7银屑病性关节炎有关,约半数患者有HLA-B27。而单纯银屑病组织相容性抗原为HLA-B13、B17、Cw6DR7。McHugh发现,HLA-DR7与慢性重症外周关节相关;HLA-B27脊椎或中性病变、青少年银屑病性关节炎累及骶髂关节显著相关

3.2 免疫异常

⑴已有的研究证据提示在银屑病的发病机制中免疫机制起重要作用。用HLA-DR抗体和单克隆抗体OKT6双标记免疫荧光验证明,HLA-DR+角朊细胞(keratinocyte)存在于银屑病皮损和滑膜细胞中,而不出现于正常外观的皮肤上,也不在郎格罕细胞(Langerhans'cell)上,HLA-DR的表达与疾病的活动相关。在具有HLA-DR+角朊细胞患者中,银屑病性关节炎发生率较高。因此用免疫化学染色检查银屑病皮损中的HLA-DR+角朊细胞,可能有助于预测银悄病患者并发关节炎的高危性。HLA-DR4关节炎中骨侵蚀的发生有关。

病毒细菌感染可引起免疫异常:最近发现,在人类免疫缺陷病毒(HIV)感染的人群中,银屑病的发病率高于普通人群,关节炎发生HIV感染的任何阶段,且症状严重。有人从关节液中分离出HIV,并在单核细胞淋巴中获得证实。

银屑病斑块内,有革兰阳性聚集、抗链球菌抗体升高;在银屑病银屑病性关节炎患者中,滑膜液内淋巴细胞转化对链球菌的应答增强。

上述证据提示,免疫相互作用和在银屑病关节病中的免疫因素参与。DR+角朊细胞、郎格罕氏细胞或其他类似细胞能加工处理细菌或其他抗原,并与真皮T细胞相互作用而导致发病。但这些不能证明免疫异常是是银屑病性关节炎的主要发病原因。

3.3 环境因素

寒冷、潮湿、季节变换、精神紧张、忧郁内分泌紊乱、创伤等,已被认为是在具有遗传倾向的个体中促发PA的重要环境因素。已有局部外伤发生肢端骨质溶解的病例报告。有人认为关节损伤引起关节炎的机制与银屑病皮肤的Koebner现象相类似。

4 银屑病性关节炎的病理改变

滑膜组织活检,病变早期滑膜细胞轻度增生和肥大,伴少量纤维素样物渗出。滑膜细胞下轻度水肿纤维组织增生,小血管明显增生、充血,伴少量淋巴细胞浆细胞浸润。病变晚期滑膜纤维组织明显增多,残留小血管增厚、管腔狭窄。

关节炎型银屑病的病理变化与寻常型银屑病相同,是表皮角化过度及角化不全。角化不全区域内可见中性白细胞构成的小脓肿,称Munro氏小脓肿。颗粒层明显减少或消失。棘层增厚。表皮突延伸,其下端增宽,可与邻近表皮突相吻合,真皮乳头延呈杵状,其上方棘层变薄。乳头毛细血管扩张充血,故临床上出现Auspitz氏征。周围可见淋马细胞,嗜中性白细胞浸润

5 银屑病性关节炎的临床表现

PA通常起病隐袭。疼痛比类风湿性关节炎轻,偶而呈急性痛风样起病。发病年龄多在30~40岁之间,13岁以下儿童较少发生关节症状皮肤症状可同时加重或减轻;变可在银屑病多次反复加重后出现关节症状;亦或与脓疱型和红皮病型银屑病并发关节症状。Gladman分析PA220例,68%初患银屑病患者,平均经12.8年后出现关节炎;15%患者在1年内发生银屑病关节炎;17%患者发生关节炎,平均经7.4年出现银屑病

5.1 关节表现

Moll等及Andrews根据银屑病性关节炎的表现特点,将该病分为五种临床类型:

⑴少数指(趾)型:最多见,约占70%。为1个或数个指关节受累,非对称性,伴关节肿胀和腱鞘炎,使指(趾)呈肠膨状。

类风湿关节炎样型:占15%,为对称性、多发性关节炎伴爪状手。病人可表现出类似类风湿性关节炎的临床特点出现晨僵,对称性受累,近端指关节梭形肿胀,晚期向尺侧偏斜。偶有类风湿结节类风湿因子阳性。有人诊断,这类病例属于类风湿性关节炎银屑病的重叠。

⑶不对称性远端指(趾)间关节型:占5%,主要累及远端(趾)间关节。表现为红肿、畸形,常从足趾开始,以后累及其他关节指骨尺侧偏斜,疼痛类风湿性关节炎轻,常伴指甲营养不良,男性较多见。

⑷残毁性关节炎型:占5%,为严重关节破坏型。多侵犯手、足多个关节和骶髂关节。特征为进行性关节旁侵蚀,以致骨质溶解,伴或不伴骨质关节强硬,酷似神经病性关节病,为无痛性。此型的皮肤银屑病常广泛而严重,为脓疱型或红皮病型。

强直性脊椎炎型:占5%,表现为单纯性脊椎炎或脊椎炎与外周关节炎重叠。脊椎病变为非边缘性韧带骨赘,尤多见于胸椎和腰椎,骨突关节间隙狭窄和硬化椎间盘连接处侵蚀和椎体前缘骨性增生,主要发生颈椎下部。周围关节炎累及远端指(趾)关节,表现为双侧对称性或单侧不对称性侵蚀性关节炎炎症发生在滑膜,还可沿肌腱附着点进入骨骼区域。部分病人骶髂关节可受累。本型的临床特点为脊椎僵硬,发生静脉状态后和在早晨,持续30分钟以上。

5.2 指(趾)甲变化

据统计PA患者中80%伴甲异常、甲受累、可提供早期诊断线索。因为甲床和指骨有着共同的供血来源,爪甲的慢性银屑病性损害会引起血管改变,最终影响其下的关节。已发现骨改变的程度与指甲变化的严重性密切相关,并且两者常发生于同一指(趾)。常见的甲变化有:点状凹陷、横断、纵嵴、变色、甲下角化过度、甲剥离等。

5.3 皮肤表现

皮肤损害好发于头皮和四肢伸侧,尤其肘、膝部位,呈散在或泛发性分布。损害为丘疹斑块,圆形或不规则形,表现覆以丰富的银白色磷屑,鳞屑去除后显露发亮的薄膜,却除薄膜可见点出血(Auspitz征)。这三大特征具有诊断意义。

5.4 其它表现

银屑病性关节炎中,可伴发其它系统损害。常见的有:急性前葡萄膜炎结膜炎巩膜炎干燥性角膜炎;炎性肠病和胃肠道淀粉样变性病脊椎炎性心脏病,以主动脉瓣关闭不全、持久性传导阻滞、原因不明的心脏肥大为特征。还可有发热消瘦贫血等全身症状

6 银屑病性关节炎的诊断

具有银屑病皮损的患者容易诊断。如关节炎症状先出现,无皮损病变或病变不典型则诊断不易。

本病多与脓疱性银屑病红皮病银屑病并发,常伴有高热贫血等全身症状类风湿因子阴性,血钙值低,可并发内脏损害如淀粉样变溃疡性结肠炎风湿性心脏病肾炎、肝、脾及淋巴结肿大等。X线检查:受累关节边缘有轻度肥大性改变,无普遍脱钙。骨破坏位于一个或数个远侧指关节,近侧指关节受累很少或无改变。部分病例X线检查可呈现类风湿性关节炎改变。

6.1 辅助检查

本病尚无特异性检测方法血沉增快、轻度贫血、γ和α2球蛋白升高,均为非特异性变化。约10%~20%病人血中尿酸轻度增高。类风湿因子阴性狼疮细胞抗核抗体及其自身抗体均为阴性。滑膜液检查亦为非特异性白细胞计数在2~15×109/L,以中性粒细胞为主,偶而大量渗液中白细胞计数可达100×109/L。滑膜液粘度降低。

本病与类风湿关节炎相似,常累及远端指(趾)间关节,骶髂关节脊椎。常见的X线表现为软骨消失;关节面侵蚀;关节间隙变窄;残毁性关节炎显示明显的骨质溶解强直,可出现“笔套征象”;孤立的边缘性或非边缘性韧带骨赘;绒毛状骨膜炎;骨质疏松和骨组织囊性变。

7 需要银屑病性关节炎鉴别的吧

7.1 类风湿性关节炎

为游走性多发性关节炎,好发于四肢小关节,对称受累。晚期掌指关节尺侧偏斜。皮肤可见类风湿结节类风湿因子阳性

7.2 Reite综合征

典型病例具有非特异性尿道炎、眼结膜炎关节炎(特别是下肢持重关节)和皮肤病变。本征患者可伴有蛎壳样银屑病皮疹,关节症状也和银屑病性关节炎相似。对这类不典型病例需经一段时期的随访才能确诊。

7.3 强直性脊椎炎

好发于30岁以下男性。早期症状腰痛、腰骶部不适感、间歇性或两侧交替出现坐骨神经痛,下肢和腰部有僵直感。晚期脊椎和下肢变成强硬的弓形。X线表现脊椎一竹节样畸形

7.4 痛风

痛风引起的急性关节炎起病急,多于夜间发作,白天减轻,经数月至数年反复发作,形成慢性痛风,产生关节畸形和僵硬。根据临床症状高尿酸血症痛风石排出物、滑膜液检出尿酸结晶秋水仙素别嘌呤醇治疗有效,有助于鉴别。

8 银屑病性关节炎的治疗方案

本病目前治疗方法虽多,但大多数只能达到近期临床效果,而不能制止复发。

8.1 一般治疗

患者应适当休息,减轻劳动强度,避免过度疲劳和关节损伤。每天应对所有关节进行足够的活动和锻炼,以保持和增进关节功能

8.2 激素类抗炎

这类药物消炎作用较强,对消除炎症疼痛效果显著。目前,常用肠溶阿斯匹林消炎痛吲哚美辛)、炎痛喜康氨糖美辛酮基布洛芬芬必得等。最近有消炎痛致使银屑病皮损加重的报道,因此对该药的使用尚有争议。

8.3 肿瘤治疗

这类药物虽有一定疗效,但有毒性反应,且停药后易复发。所以并不是治疗银屑病的方向,在应用时要严格选择适应证。用药前和用药期间,定期检查肝、肾功能白细胞计数。对银屑病关节炎有效的药物有:

⑴氨甲喋呤(MTX):MTX主要作用细胞周期的DNA合成期(S期),给药36小时后,全部银屑病表皮细胞均受到抑制

用药方法,意见不一。有单剂量口服、肌肉注射或静脉注射,每周用量为25~50mg;亦有每日口服2.5mg,连服5d,休息2d,再服5d,休息7d。Weinstein提供表皮细胞动力学原理,提出口服2.5~7.5mg,每12hl次,在6h内共服3次,以后每周以同样方法给药。

丙亚胺(rozoxane,ICRF159):本药主要作用有丝分裂前期(G2)的晚期和有丝分离(M)的早期。对银屑病性关节炎的疗效可能优于MTX。原有肝病患者不宜用MTX或用药后出现肝脏毒性反应者应停用本药。Atherton等报道该药能迅速抑制伴发的关节炎。主要副作用中性粒细胞减少,可迅速发生,有时很严重,甚至可能致使。

用法:最初剂量为125mg,每日3次,每周2d。4~8周后根据白细胞计数,适当增加剂量,125mg或250mg,每日3次,每周2d,交替使用。对银屑病性关节炎亦可每周给药3d。

淋巴细胞抑制剂  环孢菌素A,可抑制T淋巴细胞,主要是TH细胞,使HLA-DR抗原表达减少。

剂量方法:一般每日5~12mg/kg,口服给药。通常要求血浆中浓度不低于100ng/ml,在200ng/ml以上最有效,但高于400ng/ml易引起肾脏毒性反应,超过600ng/ml以上要出现神经系统毒性本药不可与酮康唑左旋溶肉瘤素(melphalan)合用,以兔血浆浓度高而产生严重的副作用

重金属制剂:对比研究显示,重金属剂对银屑病性关节炎有较高的缓解作用,介至银屑病性皮损无效。

常用亚胂酸钠(soclium arsenite)又称卡古地钠。每日100mg,肌肉注射,10~20d一疗程。

⑸抗症药:氯喹(chloroquini phosphas),对银屑病的疗效不定。有人报告对光感性和银屑病性关节炎效果较好;亦有人报告在治疗过程中可诱发银屑病性和红皮病,目前很少用。

皮质类固醇激素:目前,一般不主张用此类药物治疗PA。有时仅用于其他药物治疗无效而病情又严重的患者

8.4 中医中药

中医认为银屑病性关节炎多由风湿痹阻、肝肾不足所致。

8.4.1 风湿痹

关节肿痛为主,病程相对较短。

治则祛湿清热,解毒通络。

方剂独活寄生汤加减。药用:秦艽防风桑枝独活威灵仙、白癣皮、土茯苓当归赤芍鸡血藤牛膝

上肢症状为主加姜黄海风藤;下肢症状为主加防已

8.4.2 肝肾不足

关节变形活动受限为主,病程较长。

治则健步虎潜丸化裁。药用:熟地、山萸肉当归丹皮杜仲续断木瓜狗脊龟板虎骨乌蛇土茯苓、豨签草、伸筋等。

8.4.3 中成药

雷公藤片:系醋酸乙酯提取物,含雷公藤甲素,具有较强的抗炎和免疫抑制作用。每次2片,每日3次。亦可用雷公藤多甙片每日1~1.5mg/kg,分3次服用。

昆明山海棠片:每片含昆明山海棠乙醇膏粉0.5mg(折含生药2g),每次3~6片,每日3次。一次量不超过18片。

8.5 外用药

主要针对银屑病皮损。常用药物有:5%硫黄、5%~10%水杨酸、2%~10%煤焦油、0.1%~1%蒽林、1∶1万~1∶2万芥子气、0.05%氨芥、10%~15%喜树碱、2%~5%驱虫豆素、0.025%~0.1%维生素A酸等,配成软膏溶液酊剂

8.6 物理治疗

光化学疗法:又称补骨脂素长波紫外线疗法。本疗法对周围型银屑病性关节炎有效,但对中轴性关节炎无效。

治疗方法:口服8-甲氧补骨脂素(8-MOP)0.6mg/kg,2h后进行UVA照射。采用稍低于最小红斑量的治疗剂量,每同2~3次。疗程不宜过长,总累积量不宜超过500~600J/cm2

⑵体外光化学法:最近Wilfer报告对银屑病性关节炎有效。治疗后血沉、疼痛、晨僵持续时间、握力、关节肿胀均有不同程度改善。

8.7 关节局部治疗

关节腔内、腔上囊内或腱鞘内用长效皮质类固醇激素注射治疗:有一定疗效。但反复注射容易引起感染

⑵手术治疗:对部分已出现关节畸形功能障碍的患者可采用关节成形术,以恢复关节功能。目前髋、膝修复术已获成功。但在外科手术后关节僵硬仍是个尚未解决的问题,在银屑病性关节炎中此类风湿性关节炎更为突出。

编辑:banlang 审核:sun

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