4 疾病别名
先天性性腺发育不全,性腺发育障碍症,卵巢性侏儒,性腺发育不全,生殖腺发育不全,生殖腺侏儒,45，X 综合症,turner 综合征,特纳综合征,Turnersyndrome,gonadal dysgenesis,XO syndrome
7 疾病概述
先天性卵巢发育不全是在1938 年由Turner 首先描述了7 例患者。其临床特征为身矮、颈蹼和幼儿型女性外生殖器，以后亦称此类患者为Turner 综合征(Turner’s syndrome)。发生率为新生婴儿的10.7/10 万或女婴的22.2/10 万，占胚胎死亡的6.5%。仅0.2%的45，X 胎儿达足月，其余的在孕10～15 周死亡。
临床特点为身矮、生殖器与第二性征不发育和一组躯体的发育异常。身高一般低于150cm。女性外阴，发育幼稚，有阴道，子宫小或缺如。躯体特征为多痣、眼睑下垂、耳大位低、腭弓高、后发际低、颈短而宽、有颈蹼、胸廓桶状或盾形、乳头间距大、乳房及乳头均不发育、肘外翻、第4 或5 掌骨或跖骨短、掌纹通关手、下肢淋巴水肿、肾发育畸形、主动脉弓狭窄等，这些特征不一定每个病人都有。智力发育程度不一，有完全正常，有智力较差。寿命与正常人相同。母亲年龄似与此种发育异常无关。
8 疾病描述
先天性卵巢发育不全是在1938 年由Turner 首先描述了7 例患者。其临床特征为身矮、颈蹼和幼儿型女性外生殖器，以后亦称此类患者为Turner 综合征(Turner’s syndrome)。其性腺为条索状，染色体缺一个X。既往曾称此类患者为先天性性腺发育不全。后发现无Y 染色体，性腺发育为卵巢，故又称为先天性卵巢发育不全。现仍多称之为Turner 综合征。是一种最为常见的性发育异常病。
9 症状体征
临床特点为身矮、生殖器与第二性征不发育和一组躯体的发育异常。身高一般低于150cm。女性外阴，发育幼稚，有阴道，子宫小或缺如。躯体特征为多痣、眼睑下垂、耳大位低、腭弓高、后发际低、颈短而宽、有颈蹼、胸廓桶状或盾形、乳头间距大、乳房及乳头均不发育、肘外翻、第4 或5 掌骨或跖骨短、掌纹通关手、下肢淋巴水肿、肾发育畸形、主动脉弓狭窄等，这些特征不一定每个病人都有。智力发育程度不一，有完全正常，有智力较差。寿命与正常人相同。母亲年龄似与此种发育异常无关。LH 和FSH 从10～11 岁起显着升高，且FSH 的升高大于LH 的升高。北京协和医院用单光子(SPA)测量Turner 综合征40 例，其中13 例亦用QCT 测量骨密度，发现Turner 患者骨密度显着低于正常同龄妇女。
Turner 综合征的染色体除45，X 外，可有多种嵌合体，如45，X/46，XX，45，X/47，XXX。或45，X/46，XX/47，XXX 等。临床表现根据嵌合体中哪一种细胞系占多数。正常性染色体占多数，则异常体征较少，反之，若异常染色体占多数，则典型的异常体征亦较多。
Turner 综合征亦可由于性染色体结构异常，如X 染色体长臂等臂Xi(Xq)，短臂等臂Xi(Xp)，长臂或短臂缺失XXq-，XXp-，形成环形Xxr或易位。临床表现与缺失多少有关。缺少者仍可有残留卵泡而可有月经来潮，但数年后即闭经。
剖腹探查可见女性内生殖器，但均小。性腺为条索状，2～3cm 长，0.5cm 宽，在相当于卵巢的部位。显微镜下观察可见条索内有薄的皮质、髓质和门部。皮质内为典型的卵巢间质，细胞长波浪式。门部有门细胞与卵巢网。在孕12 周前的45，X 胚胎有正常数的原始卵泡，至较大胎儿时数量即减少，出生时几乎没有。临床遇到个别患者能怀孕生育，但生育寿命短，卵巢早衰，可能与这些患者卵子在胚胎期消耗速度较慢有关。因而能了解哪些Turner 综合征患者有卵泡而能生育十分重要。分析怀孕病例的染色体为45，X/46，XX 的嵌合。当46，XX 细胞系占多数时，卵巢能发育而维持正常功能。文献报道45，X 个体中8%和45，X/46，XX 个体中21%可有正常的青春期发育和月经。卵巢无卵泡而缺乏功能时垂体促性腺激素FSF 与LH 升高。少数Turner 综合征患者FSH 与LH 并不升高而在正常范围，通过腹腔镜检查发现此类患者为小卵巢，活体检查显示卵巢内有卵泡。Turner综合征患者若能怀孕，流产死产亦多。45，X 受精卵不能发育而流产者亦多，占流产中的5.5%～7.5%。
1971 年Andrews 提出性染色体的缺失或嵌合不仅影响性腺与生殖道的发育，也影响Turner 综合征的躯体异常特征。若缺少一个X，除性腺不发育外，尚有Turner 综合征的各种躯体异常表现。X 短臂缺失，亦有Turner 综合征的特征，长臂缺失仅有条索性腺而无躯体异常。1972 年Neu 等也认为Turner 综合征身矮与短臂缺失有关。性染色体为X、XXp-或XXqi 者均身矮。性染色体X 失去长臂时，如XXq-或XXpi 仅有闭经与条索状性腺，无身矮及Turner 综合征的其他异常。因此认为卵巢与卵子的分化在性染色体上需要两个位点，一个在长臂上，另一个在短臂上。失去任何一点，将造成性腺发育不全。身高与性腺的发育异常与长臂和短臂均有关系，正常身高长臂短臂都不可缺少，但短臂起决定作用。性腺亦如此，但长臂起主要作用。
10 疾病病因
单一的X 染色体多数来自母亲，因此失去的X 染色体可能由于父亲的精母细胞性染色体不分离所造成。在某些条件下，细胞中的染色体组可以发生数量或结构上的改变，这一类变化称为染色体畸变。Morgan 曾用染色体突变一词。也有人认为这两个术语专指染色体结构变化。为了避免混淆，Ford 主张将染色体数量和结构的变化统称为染色体异常。采用染色体畸变(或突变)是从广义理解，即指染色体异常。
现已知道多种因素可造成染色体畸变，也可以说大多数致突变的因素都可以引起染色体畸变。目前对于这些原因还只是一般的了解。有待进一步的研究。
11 病理生理
二倍体生物的每一个正常的配子即精子或卵子所包含的全部染色体，称为一个染色体组，例如，正常人配子的染色体组含有22 条＋X 或22＋Y，称单倍体(haploid，n)。受精卵是由一个含有一个染色体组的精子和一个含有一个染色体组的卵子结合而成的，因此，受精卵发育而成为的个体具有两个染色体组，称二倍体(diploid，2n)。
1.数量畸变 如果正常二倍体染色体整组或整条染色体数量上的增减称为染色体数量畸变，包括整倍体和非整倍体。先天性卵巢发育不全系外整倍体中单体型染色体数量畸变。
非整倍体：即在二倍体内，个别染色体或其节段的增减。包括单体型和多体型。核型为45，X 的性腺发育不全(Turner 综合征)是人类中单体型的最典型的例证。单体型即染色体数目少于二倍体，故又称亚二倍体。由于单体型个体的细胞中缺少一条染色体而造成基因严重缺失，所以，在常染色体中，即使是较小的第21，22 号染色体单体型也难以存活。45，X 核型病例有的虽可存活，但大多数胎儿(约98%)是在胚胎期流产。幸存者虽具有女性表型，但因缺少一条X 染色体，而导致女性性腺不能正常发育，多数不能形成生殖细胞，外生殖器也不发育且缺乏第二性征，此外，患者尚有身材矮小、颈蹼、肘外翻等畸形。
2.非整倍体的形成机制 非整倍体的产生原因多数是在细胞分裂时，由于染色体不分离、丢失而引起的。
染色体不分离：在细胞分裂进入中、后期时，如果某一对同源染色体或两姐妹染色体单体未平均分别向两极移动，却同时进入一个子细胞核中，结果细胞分裂后所形成的两个子细胞中，一个将因染色体数目增多而形成超二倍体，一个则由于染色体数目减少而形成亚二倍体。这一过程即称染色体不分离。染色体不分离可发生于配子形成时的减数分裂过程中，称减数分裂不分离，也可发生于受精卵的卵裂早期或以后的体细胞有丝分裂过程中，则称有丝分裂不分离。
13 鉴别诊断
另有一种临床表现类似Turner 综合征，有身矮，生殖器不发育及各种躯体的异常，但染色体为46，XX，曾称为XX Turner，亦称为Ullrich-Noonan综合征。二者除性染色体外，主要区别是Ullrich-Noonan 综合征在青春期可有正常的性发育和受孕，为常染色体显性遗传。
14 治疗方案
治疗目的是促进身高，刺激乳房与生殖器发育，防治骨质疏松。Turner 患者最终身高一般与同龄人相差约20cm，并有种族差异，我国未治疗Turner 患者平均最终身高为142cm，介于欧洲147cm 与日本139cm 之间(Low等，1997)，我国正常成年女性的平均身高在150cm 以上。因身矮影响参加学习和从事多个工种，影响以后的生活，并在社会上受到不应有的歧视，给患者和家属造成严重的担忧。对促进身高的治疗方法仍有争议。有主张用激素促进身高，单用雄激素促进身高，剂量小时效果不明显，剂量大时虽有效，但副作用大，主要为男性化和糖耐量受损等；单用雌激素容易引起生长板的早期愈合，从而限制骨的生长，抑制生长潜能。雌激素的应用时间非常关键，一般12 岁之前不用，最好在15 岁后用。但对此仍有争议，有人认为12～14 岁给与雌激素可改善自我形象、情绪和认知能力，并可使身高达到最佳，但起始剂量需极低。用雄激素促进身高，应在8 岁后再用，一般在11 岁左右用。在骨骺愈合前，为增加身高，北京协和医院以往曾用苯丙酸诺龙25mg 肌内注射，每2 周1 次，3～6 个月，停药半年，骨骺未愈合可重复治疗，共治疗28 例。由于例数少，开始治疗的年龄、时间、和药物的剂量不同，难于比较。有8 例17 岁以上的患者，1 例最多增高7.5cm(125.5～143.0cm)，2 例增高11.0cm，3 例增高7.0cm，2 例19 及20 岁增高4.0cm 与2.0cm。近年来，试用含有雌、孕、雄叁种激素作用的药物替勃龙(利维爱，Tibolone)，利用其雌、雄激素的作用治疗Turner 综合征患者，7 例Turner经短期和长期替勃龙(利维爱)治疗后，均取得肯定的身高增长，初步的结果显示，替勃龙(利维爱)治疗3 个月后的身高增长0.5～3.0cm，平均增长(2.2±1.4)cm。治疗24～36 个月后的身高增长6.5～12.5cm，平均增长(9.6±2.7)cm(田秦杰，2002)，高于单纯生长激素治疗(平均增加5.3cm)、雌激素加雄激素治疗(平均增加3cm)和雌激素加雄激素加生长激素治疗(平均增加3cm)的疗效，与雄激素加生长激素治疗[平均增加(8.5±4.6)cm]的疗效相近。替勃龙(利维爱)治疗的良好效果，可能是从某种程度上模拟了青春期启动时的激素改变，或通过其雄激素和雌激素作用刺激GH 的产生和分泌，进而通过IGF-I 作用于骨而发挥其促生长作用，其作用机制尚需进一步的研究。由于口服方便，是一种有希望的治疗方法。由于例数少，尚需继续观察。
此外，目前生长激素(GH)治疗较为热门。Turner 患者是否有生长激素缺乏的问题，目前尚有争议，有研究发现一部分患者对标准的GH 兴奋试验反应低，尤其是9～20 岁的患者明显低于正常，血胰岛素样生长因子-I(IGF-I)水平也相对较低，且无正常女孩青春期的增高，提示患者有部分GH 缺乏。但该发现仍无法解释患儿自2～3 岁即有生长速度减慢的临床表现，外源性生长激素治疗的疗效尚不一致。Hochberg 等(1999)报道49 例用生长激素治疗观察1.9～7.5 年，与对照相比平均增高5.3cm，超过了她们本身的生长速度。但其缺点为价格昂贵，难以承受，并需注射治疗，治疗的依从性较差，尚难以推广。
用雌激素刺激乳房和生殖器发育效果良好，但需长期使用。过早应用雌激素促使骨骺早期愈合。一般先促进身高，骨骺愈合后再用雌激素使乳房和生殖器发育。对有子宫的Turner 综合征患者应采用雌孕激素周期疗法，并从小剂量开始。可用结合雌激素(Premarim)0.3mg/d，或可增加至0.625mg/d，促使乳房发育，很少有突破性出血。雌孕激素周期疗法，有内膜者可能有月经来潮。剂量可根据患者的反应进行调整，以小剂量有效为度。