3 概述
脱肛痔为病证名[1]。见《疮疡经验全书》卷七。包括痔脱出及肛肠脱垂[1]。多因患痔日久，复感湿热外邪，气虚失摄所致[1]。症见大便时肛肠努出，疼痛下血或滋流黄水等[1]。
脱肛 （rectal prolapse[2]）为病名[3]。见《诸病源候论》卷五十。又称脱肛痔[4]，截肠（《外科大成》卷二）[5][5]、直肠脱垂[6]、州出（出《五十二病方》）[7]。是指以大便后或劳累、下蹲时肛管和直肠黏膜或直肠全层或部分乙状结肠脱出肛外为主要表现的疾病[7]。其特点是直肠粘膜及直肠反复脱出肛门外，伴肛门松弛，多见于儿童及老年人。
4 脱肛痔的病因病机
小儿气血未旺，中气不足；或年老体弱，气血不足；或妇女分娩过程中，耗力伤气；或慢性泻痢、习惯性便秘、长期咳嗽引起中气下陷，固摄失司，导致肛管直肠向外脱出。
中医认为脱肛除与大肠相关外，还与肺、胃、脾、肾等有关。肺与大肠相表里，胃为六腑之大源，脾为肺之母；肾开窍于二阴，又主一身元气，都可影响大肠，发生脱肛。 脱肛有虚证、实证之分。
现代医学认为，直肠脱垂与解剖缺陷有关，如骶骨前面弧度较平，直肠失去骶骨支持作用，肠管方向较垂直，肠管容易向会阴部下移和套入，多见小儿发育未充或先天发育不全、年老久病、营养不良、神经麻痹等，也可由习惯性便秘，长期腹泻，多次分娩、久咳，体力劳动强度过大，致使腹压增高，引起直肠脱出。
脱肛痔多由于肛提肌和盆底肌的薄弱或肛门括约肌的松弛[7]。某些长期引起腹内压增加的疾病，如习惯性便秘、慢性腹泻、长期咳嗽等也是引起脱垂的诱因[7]。
5 脱肛痔的症状
肛管、直肠、乙状结肠下段的黏膜层或肠壁向外脱出于肛门外[7]。多见于老年人、儿童和素体虚者[7][7]。便后脱出的肛肠，初期可自然还纳，中期须用手托送回，晚期常因咳嗽、用力、步行等而随时脱出[7]。
6 脱肛痔的诊断
脱肛痔起病缓慢，无明显全身症状，早期大便时直肠或肛管脱出肛外，便后能自行回纳，以后逐渐不能自行回纳，需用手托回。日久失治，脱出物逐渐增长，甚至咳嗽远行时也可脱出。
病情严重时可伴有大便不尽，或下腹坠胀感，因直肠粘膜反复脱出，常发生充血、水肿、糜烂、渗液，甚至渗血。查体可见肛门松弛，收缩力减弱，肛门镜检可看到直肠内粘膜折叠。
6.1 诊断要点
①排便时赘物脱出肛门外，轻者可自行还纳，重时不能还纳。常有肛门下坠及大便排不尽感[7]。
②令患者蹲位做排便动作时，可见直肠黏膜呈“放射性”或“环状”脱出[7]。
6.2 直肠脱垂临床分为三度
Ⅰ度脱垂：为直肠粘膜脱出，脱出物色较红，长约3～5cm，触之柔软，无弹性，不易出血，便后可自行还纳。
Ⅱ度脱垂：为直肠全层脱出，长约5～10cm，呈圆椎状，色淡红，表面为环状而有层次的粘膜皱襞，触之较厚有弹性，肛门松弛，便后有时需用手托回。
8 脱肛痔的治疗
8.1 辨证治疗
脱肛痔治宜清化湿热，益气升陷[7]。用提肛散化裁，外用五倍子、明矾各一两，水煎熏洗[7]。
气虚者宜益气升陷，服补中益气汤；湿热下注大肠者先清利湿热，兼以升提，如黄芩、黄连、槐角、黄柏、升麻、柴胡之类[7]。
虚证：发病缓慢，初起仅在大便时感觉肛门胀坠，肠端轻度脱出，便自行回纳，日久失治，脱肛日趋严重，稍劳即发，脱垂后收摄无力，须以手助回纳，伴面色萎黄，神疲乏力，头晕心悸，舌淡苔白，脉细弱。
实证：湿热或痔疮迫使直肠垂脱，伴局部红、肿、热感，苔黄，脉弦滑。
8.1.1 脾虚气陷
脱肛·脾虚气陷证（rectal prolapse with pattern of spleen deficiency and qi sinking）是指脾虚气陷，以便时肛内肿物脱出，轻重不一，色淡红，伴有肛门坠胀，便溏，大便带血，神疲乏力，食欲不振，甚则有头昏耳鸣，腰膝酸软，舌质淡，舌苔薄白，脉弱为常见症的脱肛证候[7]。
8.1.1.1 症状
大便或咳嗽、远行时肛内肿物脱出，轻重不一，色淡红，肛门坠胀；疲乏无力，食欲不振；舌淡苔白，脉弱。
8.1.1.2 辨证分析
中气不足，脾气不升而下陷，无以摄纳，故见直肠脱出，肛门坠胀；中气不足，则疲乏无力；脾气亏虚，运化无力，则食欲不振；舌淡、苔白、脉弱均为气虚之象。
8.1.1.3 治法
8.1.1.4 方药治疗
气虚下陷者，治宜补气升提，用补中益气汤，重用人参、黄芪、升麻；虚中挟火而痛者，加黄芩、黄连、槐花；虚寒者，用理中汤。
8.1.2 湿热下注
脱肛·湿热下注证（rectal prolapse with pattern of dampness-heat diffusing downward）是指湿热下注，以肛内肿物脱出，色紫暗或深红，甚则表面部分溃破，糜烂，肛门坠痛，肛门指检有灼热感，舌质红，舌苔黄腻，脉弦数为常见症的脱肛证候[7]。
8.1.2.1 症状
直肠脱出难纳，肿胀掀红灼热，渗液流滋，肛门胀痛；舌红，苔黄腻，脉滑数。
8.1.2.2 辨证分析
直肠脱出肛外，久未还纳，感染湿热毒邪，湿热蕴结则脱出物肿胀，掀红灼热，甚则渗流滋水；湿热蕴结，气血不畅则肛门坠胀疼痛；舌红、苔黄腻、脉滑数均为湿热之象。
8.1.2.3 治法
清热利湿。
8.1.2.4 方药治疗
萆薢渗湿汤加减。
因胃肠湿热下注，肛脱肿痛者，选用抽薪饮、大分清饮等方。可同时兼用局部熏洗搽敷：寒者用荆芥、胡葱煎洗，以伏龙肝、鳖头灰、百药煎研末，油调敷；热者用朴硝、白矾汤洗，以黄柏、牡蛎粉掺搽；焮红肿痛者，以田螺去厣，入冰片，化水搽（见《类证治裁·脱肛》）。
湿热下注大肠者，宜清利湿热，兼以升提，方用黄芩、黄连、槐角、黄柏、升麻、柴胡等药，外用五倍子、白矾煎汤熏洗。
8.1.3 血热肠燥
脱肛·血热肠燥证（rectal prolapse with pattern of blood heat and intestine dryness）是指血热肠燥，以大便二三日一行，质干硬，便时肛内肿物脱出，疼痛带血，腹部胀满，溲赤，舌质红，舌苔黄燥，脉弦数为常见症的脱肛证候[7]。
8.1.3.1 症状
大便二三日一行，质干硬，便时肛内肿物脱出，疼痛带血，腹部胀满，溲赤，舌质红，舌苔黄燥，脉弦数[7]。
8.1.4 肾气不固
脱肛·肾气不固证（rectal prolapse with pattern of unconsolidation due to kidney qi deficiency）是指肾气不固，以直肠滑脱不收，肛门松弛，或兼有子宫阴道脱出，伴生长发育迟缓，久泻久痢，小便频，夜尿多，腰膝酸软，舌质淡，舌苔白，脉沉细弱为常见症的脱肛证候[7]。
8.1.4.1 症状
直肠滑脱不收，肛门松弛，或兼有子宫阴道脱出，伴生长发育迟缓，久泻久痢，小便频，夜尿多，腰膝酸软，舌质淡，舌苔白，脉沉细弱[7]。
8.2 外治法
8.3 针灸治疗
8.3.1 刺灸法
8.3.1.1 方一
针长强、承山、大肠俞、二白、气海俞，次谬；灸百会、气海[7]。每次3～5穴，留针20～30分钟；或用艾灸[7]。
8.3.1.2 方二
方义 百会为督脉与三阳经脉交会穴，气属阳，统于督，可使阳气旺盛，有升提收摄之力；长强为督脉之别络，又近肛门，可增强肛门约束能力，大肠俞为大肠经气转输之处，可充实大肠腑气。
随证配穴 肺气不足—肺俞，肾虚—肾俞、三阴交，湿热下注—阴陵泉、承山。
操作 毫针刺，补法，湿热下注用泻法，百会可施灸，每日1次，每次留针30min，10次为一疗程。
8.3.2 耳针法
方法 毫针刺，每日1次，每次留针30min；亦可用揿针埋藏，或王不留行籽贴压，每3～5日更换1次。
8.3.3 挑治法
选穴 在第3腰椎至第2骶椎之间，脊柱旁开1.5寸处的纵线上，任选一皮肤反应点，挑刺。
8.4 其他疗法
脱肛严重或经药物治疗无效者，应酌情选用注射疗法、手术治疗等[7]。
8.4.1 直肠粘膜下注射法
将药物（6％一8％明矾溶液）注射到直肠粘膜下层，使分离的直肠粘膜与肌层粘连固定，具体注射方法有直肠粘膜下点状注射和柱状注射两种。
8.4.1.1 适应证
8.4.1.2 禁忌证
8.4.1.3 操作方法
取侧卧位或截石位，局部消毒后，将直肠粘膜暴露于肛门外。或在肛门镜下于齿线上1cm开始，环形选择2～3个平面，或纵行选择4～6行，每个平面或每行选择4～6点，各点距离相互交错，每点注药0.2～0.3mL，不要过深刺人叽层，或过浅注人粘膜内。注射总量一般为6～10mL，注射完毕用塔形纱布压迫固定，柱状注射在暴露于肛外的直肠粘膜3、6、9、12点齿线上ltm处的粘膜下层向上作柱状注射，长短视脱出长度而定，每柱药量2～3mL，注射完毕后送回肛内。注射后平卧休息2天，2～3天不能解大便。一般1次注射即可治愈。若疗效不佳，7—10天后再注射1次。
8.4.2 直肠周围注射法
8.4.2.1 适应证
Ⅱ、Ⅲ度脱肛。
8.4.2.2 禁忌证
8.4.2.3 操作方法
手术的前一天晚上和术前各用千分之一肥皂水灌肠一次，在腰俞穴麻醉或局麻下取截石位或侧卧位，局部和肛内消毒，术者戴无菌手套，用细长腰穿针头和20mL注射器，以距肛缘1.8cm的3、6、9点处为进针点，先在3点或6点刺人约4～6cm时针尖遇到阻力，即达肛提肌，穿过肛提肌即进入骨盆直肠间隙，此时另一手指伸人直肠内，仔细寻摸针尖部位确定针尖在直肠壁外，再将针深入2～3cm，然后缓慢注药4～6mL，务必使药物呈扇形均匀散开。以同样方法在对侧注射。最后在6点处注射，沿直肠后壁进针，刺人4～5cm后到达直肠后间隙，呈扇形注药4～6mL，三点共注药12～18mL。注射完毕后局部消毒，外盖无菌纱布。卧床休息2～3天，控制不大便3天。术后1～2天可有低热，但不会超过38℃。术后常规配合使用抗生紊预防感染。
10 参考资料
- ^ [1] 李经纬等主编．中医大词典——2版[M]．北京：人民卫生出版社，2004：1606．
- ^ [2] 中医药学名词审定委员会．中医药学名词（2004）[M]．北京：科学出版社，2005．
- ^ [3] 李经纬等主编．中医大词典——2版[M]．北京：人民卫生出版社，2004：1605．
- ^ [4] 中医药学名词审定委员会．中医药学名词（2013）[M]．北京：科学出版社，2014．
- ^ [5] 李经纬等主编．中医大词典——2版[M]．北京：人民卫生出版社，2004：1880．
- ^ [6] 高忻洙，胡玲主编．中国针灸学词典[M]．南京：江苏科学技术出版社，2010：416．
- ^ [7] 李经纬等主编．中医大词典——2版[M]．北京：人民卫生出版社，2004：704．