2 《伤寒论》方之桃核承气汤
该方剂具有广谱的抗病原微生物作用，又具有抗炎、抗氧化损伤作用，同时又能对免疫功能进行促进和调节，因而对盆腔炎、附件炎等感染性疾病必定有治疗作用。由于其对胃肠道功能的积极作用，故对肠梗阻也有一定治疗作用。但是该方剂对胎盘滞留的治疗机理有待探讨。方剂中桃仁具有强烈收缩子宫的作用，大黄具有雌激素样作用，这对胎盘滞留只可能加重，其他各味药对胃肠道平滑肌的作用与子宫平滑肌作用有无联系，还有待探讨。该方剂对血液流变学及心功能有积极影响，对肝硬化有积极影响，对心脑血管疾病及肝硬化病人的治疗有待临床进一步探讨。[1]
2.1 别名
2.2 处方
桃核50个（去皮、尖）桂枝6克（去皮）大黄12克 甘草6克（炙）芒消6克
桃仁12g、大黄12g、桂枝6g、甘草（炙）6g、芒硝6g[2]
2.3 功能主治
破血下瘀。治瘀热蓄于下焦，少腹急结，大便色黑，小便自利，甚则谵语烦渴，其人如狂，至夜发热，及血瘀经闭、痛经，产后恶霹不下，脉沉实或涩。
2.4 用法用量
上五味，以水700毫升，煮前四味，取300毫升，去滓，纳芒消，更上火微沸，下火，空腹时温服100毫升，日三服。当微利。
2.5 方解
本方由调胃承气汤减芒硝之量，再加桃仁、桂枝而成。瘀热互结于下焦，故少腹急结；热在血分而不在气分，膀胱气化受影响，故小便自利；热在血分，故至夜发热；瘀热上扰心神，故心神不宁，甚则谵语，如狂。此时治当破血下瘀，并除血分之热。方中桃仁与大黄并用为君，桃仁活血破瘀，大黄破瘀泻热，两者配伍，瘀热并治。桂枝通行血脉，助桃仁活血行瘀，配于寒凉破泄方中，亦可防止寒凉凝血之弊；芒硝泻热软坚，助大黄下瘀泄热，共为臣药。炙甘草护胃安中，缓诸药峻烈之性，以为佐使。5味配合，共奏破血下瘀之功，服后微利，使蓄血去，瘀热清，诸症自平。[2]
2.6 运用
1．本方为治疗下焦蓄血证的主方。以少腹急结，小便自利，脉沉实或涩为证治要点。因其能破血下瘀，故孕妇忌用。若兼表证未解者，当先解表，而后再用本方。
2．后世对本方的运用有所发展。如对跌打损伤，瘀血留滞，疼痛不能转侧者，可加赤芍、当归尾、红花、苏木以活血祛瘀止痛；火旺而血瘀于上，头痛头胀，目赤面红，吐衄者，可加生地、丹皮、栀子、牛膝以清热凉血；月经不调及经闭属实证者，可加当归、红花以活血调经；兼有气滞者，可加香附、乌药、青皮、木香以行气止痛。
2.7 现代适应证
适应证：常用于急性盆腔炎、胎盘滞留、附件炎、肠梗阻等属瘀热互结下焦者。
2.7.1 慢性附件炎
慢性附件炎主要指输卵管及卵巢炎症，大部分为急性附件炎治疗不及时或治疗不当迁延所致。急性附件炎常见原因是：宫腔内手术操作后感染；下生殖道感染向上蔓延；性活动特别是性卫生不良；子宫内膜、腹腔等邻近组织感染蔓延所致。常见病原菌分为：①内源性病原体多来之于阴道的菌群，包括需氧菌及厌氧菌，但以二者混合感染多见，此种感染多形成脓肿和血栓静脉炎；②外源性感染主要为性传播疾病，如衣原体、支原体、淋球菌、结核杆菌等，同时易继发需氧菌及厌氧菌感染。慢性输卵管炎多呈双侧性，输卵管肿大，伞端可闭锁或与周围组织粘连，或形成输卵管积水、积脓；输卵管炎可波及卵巢与之粘连形成炎性肿块及卵巢囊肿。除外部因素外也与病人免疫防御功能低下有关。
2.7.2 急性单纯性肠梗阻
急性单纯性肠梗阻是指只有肠内容物通过受阻，而无肠管血运障碍。粘连性肠梗阻多由腹腔内手术、炎症、创伤、出血、异物等引起，常见于肠襻间紧密粘连成团或固定于腹壁，使肠腔变窄或影响了肠管蠕动和扩张；肠管因粘连牵扯折成锐角；粘连带压迫肠管，肠襻套入粘连带构成环孔；或肠襻以粘连为支点发生扭转等。蛔虫性肠梗阻是由于蛔虫治疗不当引起肠道蛔虫结聚成团并引起局部肠管痉挛而致肠腔堵塞。此均属于机械性肠梗阻。此类肠梗阻梗阻以上肠段肠蠕动增加，肠腔中液体和气体积聚、膨胀，梗阻以下肠段肠管空虚、瘪陷；随着肠腔的扩张、膨胀，肠壁静脉回流受阻，肠壁毛细血管有瘀血，肠壁充血、水肿、增厚，呈暗红色，继之血性渗出液渗出肠管，进一步发展，则出现动脉血运受阻，血栓形成，肠壁失去活力，肠管变成黑紫色，最后肠管可缺血坏死而溃破穿孔。同时全身出现体液丢失，电解质及酸碱失衡，肠道细菌移位，细菌和毒素渗出腹腔引起腹膜炎及感染中毒症状，严重者出现感染性休克、呼吸循环衰竭。
2.7.3 急性盆腔炎
急性盆腔炎主要是由于产后或流产时感染、宫腔内手术操作后感染、经期卫生不良、邻近器官组织炎症直接蔓延、宫内节育器及多种感染性疾病传播所致，主要见于急性子宫内膜炎及子宫肌炎、输卵管炎及脓肿或积脓、急性盆腔腹膜炎、结缔组织炎等；感染的细菌可以单纯为需氧菌、单纯厌氧菌或需氧菌和厌氧菌混合感染，可伴有性传播疾病的病原体。重要病理改变是充血水肿和渗出，宫腔部分可发生水肿阻塞、瘀血、坏死等改变，临床上表现为下腹疼痛及发热中毒症状等。
2.7.4 胎盘滞留
胎盘滞留是指胎儿娩出后30分钟胎盘仍排不出，胎盘剥离面血窦不能关闭而导致产后出血；有时仅部分胎盘小叶或副胎盘残留于宫腔，影响子宫收缩而出血。常见原因：①膀胱充盈使已剥离的胎盘滞留宫腔；②子宫收缩药物应用不当，宫颈内口附近子宫肌出现环形收缩，使已剥离的胎盘嵌顿于宫腔；③第三产程过早牵拉脐带或按压子宫，影响胎盘正常剥离，使胎盘剥离不全。临床主要表现为产后阴道持续出血，严重者出血量大，出血时间长可并发出血性休克而导致死亡。
2.8 药理作用
2.8.1 抗病原微生物作用
君药大黄煎剂对溶血性链球菌、白喉杆菌、枯草杆菌、布鲁杆菌、鼠疫杆菌、伤寒及副伤寒杆菌、痢疾杆菌、淋病双球菌、肺炎双球菌、炭疽杆菌等革兰氏阴性及阳性菌均有明显的抑制作用；对幽门螺旋杆菌有很强的抑杀作用，其醇提取物及片剂优于痢特灵；对100余种厌氧菌有很强的抑制作用，最低抑菌浓度仅次于甲硝唑；对肠梗阻肠内厌氧菌上升有显著的抗菌活性；能防止肠道细菌移居，对肠黏膜屏障有保护作用；对多种致病真菌、流感病毒、乙型肝炎病毒、人巨细胞病毒、柯萨奇病毒、单纯疱疹病毒均有抑制作用；对溶组织阿米巴原虫也有抑杀作用。臣药桂枝对铜绿假单胞杆菌、金黄色葡萄球菌、痢疾杆菌、枯草杆菌、白色葡萄球、大肠杆菌、霍乱弧菌、炭疽杆菌、变形杆菌、脑炎球菌、伤寒杆菌、常见致病性真菌、孤儿病毒、流感病毒均有抑制作用；桂皮油及桂皮醛对结核杆菌有抑制作用。芒硝对胆道常见致病菌如大肠杆菌、副大肠杆菌、铜绿假单胞杆菌、副伤寒杆菌、金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、变形杆菌及产碱杆菌均有抑制作用。佐药甘草醇提取物及甘草酸钠对金黄色葡萄球菌、结核杆菌、大肠杆菌、乙型链球菌、铜绿假单胞杆菌、幽门螺旋杆菌、枯草杆菌、阿米巴原虫及阴道滴虫有抑制作用，还有广谱抗病毒作用，对单纯疱疹病毒、艾滋病毒、水痘－带状疱疹病毒等复制和增殖均有明显的抑制作用；甘草多糖对水疱口炎病毒、Ⅰ型单纯疱疹病毒、牛痘病毒有抑制作用；甘草酸对腺病毒、合胞病毒、柯萨奇病毒抑制作用较强；甘草酸单胺对HIV有抑制作用；甘草甜素除对上述病毒有抑制作用外，还对肝炎病毒有抑制作用。
由此可见该方剂具备了十分强大、十分广谱的抗病原微生物作用，对大多数革兰氏阳性及阴性菌、许多真菌、厌氧菌、病毒均有抑制作用，对阿米巴原虫、阴道滴虫等均有抑杀作用，这可能是其治疗附件炎、急性盆腔炎、肠梗阻等感染性疾病的主要机理。
2.8.2 对胃肠及肝胆功能的影响
君药大黄可明显减轻肝损伤时肝细胞变性、坏死，降低ALT，促进肝细胞RNA合成，促进肝细胞再生，改善肝血液循环；抑制肝炎病毒复制，抑制肝纤维化等，从而具有保肝作用；可加强胆囊收缩，松弛Oddi's括约肌，促进胆汁分泌；可促进胃黏膜合成和释放PGE，增强胃肠道黏膜屏障作用，大黄鞣质可减少胃液分泌，降低胃液游离酸度；同时大黄素、大黄酸、大黄酚等多种成分均能抑制幽门螺旋杆菌，对应激性胃黏膜病变可提高pH值，改善血液灌流，促进胃肠蠕动恢复，可直接增强肠管平滑肌细胞的电兴奋性，兴奋平滑肌上M胆碱受体，从而促进肠蠕动，实现泻下作用，其主要成分是番泻苷、芦荟大黄素、大黄酸，其主要作用于结肠中段及下段，使其张力增加、运动加强；能抑制平滑肌上Na+-K+-ATP酶，抑制Na+从肠腔向细胞内转移，从而抑制Na+和水以及糖的吸收，使肠腔渗透压升高、肠腔容积增大，对肠壁产生机械性刺激，进一步促进肠蠕动而排出稀便，但这种作用不影响小肠内的吸收；同时大黄的致泻作用呈双相调节作用，即大黄煎剂煮的时间过长则致泻作用减弱，小剂量产生补益、健胃止泻作用，而煎煮时间短、大剂量则产生祛邪、致泻作用，这是因为致泻作用的主要成分大黄蒽苷水解生成的苷元被破坏所致；大黄所含鞣质也有收敛止泻作用。桃仁所含苦杏仁苷能抗肝纤维化，提高肝脏血流量，提高肝脏胶原酶的活性，从而促进肝脏胶原分解代谢，减少肝脏胶原含量而起到抗肝硬化的作用；所含脂肪油能润滑肠道，利于排便。臣药桂枝所含桂皮醛能促进胃肠蠕动，使肠中腐败之气体得以排除，而不致下痢，其所含桂皮酸有利胆作用，能促进胆汁分泌。芒硝主要成分为含水硫酸钠及少量氯化钠、硫酸镁、硫酸钙，且不易被肠道吸收，存留肠内形成高渗溶液，阻止肠内水分吸收，使肠内容积增大，引起机械性刺激，促进肠蠕动而排下稀便；芒硝与大黄合用则更能显著兴奋肠蠕动，增强对肠内容物的推动能力，其泻下作用加强。佐药甘草能减少胃酸分泌，使胃液酸度下降，因而具有抗溃疡作用，其所含甘草FM100、甘草次酸均能抑制胃酸分泌；甘草锌能促进成纤维细胞合成纤维及基质，生胃酮能抑制胃蛋白酶的活性，同时能促进胃黏液的分泌并延长上皮细胞的生存时间；甘草水提物能增加胃黏膜细胞“己糖胺”成分，保护胃黏膜不受损伤；甘草酸类化合物对多种原因引起的肝损伤有保护作用，其中甘草甜素能明显减轻肝细胞坏死和脂肪变性，减轻组织间质炎性反应，抑制肝纤维再生，降低肝硬化的发生率，甘草酸及甘草次酸能抑制自由基及脂质过氧化物的生成，并能抑制肝细胞死亡最后阶段的Ca2+内流，抑制磷脂酶A2作用，稳定溶酶体膜，减少其各种酶的释放，从而改善肝功能；甘草FM100及异甘草素等黄酮类化合物能解除乙酰胆碱、氯化钡、组胺所致肠痉挛，具有罂粟碱样特异性解痉能力。
由此可见该方剂确能推进肠蠕动，推进肠内容物的排出，促进排便，对肠梗阻有治疗作用，但从各味药作用看，对肝硬化也有一定的治疗及预防作用，临床可以试用。
2.8.3 对心脏、血管、血液流变学的影响
君药桃仁提取物能降低周围血管阻力，对抗去甲肾上腺素的缩血管作用，增加脑血流量，促进纤溶，使出血及凝血时间显著延长，抑制ADP诱导的血小板聚集，抑制血栓形成，对血流阻滞及血行障碍有改善作用。君药大黄具有凝血及活血双重作用，这与其所含成分有关，其所含番泻苷（Ⅰ）及大黄多糖（Ⅱ）能抑制血小板聚集和钙内流，抗血栓形成；因能抑制Na+-K+-ATP酶，可提高血浆渗透压，使组织的水流向血管内，使血液稀释，从而改善了血液的流变性；而其所含鞣质，特别是dl儿茶素和没食子酸能激活凝血因子Ⅻ，启动凝血过程，因而使凝血时间缩短、毛细血管通透性降低，并促进血小板生成，从而对外出血和内出血均具有止血作用，大黄醇提物片剂临床用于治疗上消化道大出血1410例，止血有效率达96.7%，平均2.2天止血。臣药桂枝有强心作用，能增加冠状动脉血流量，增加心肌营养性血流，减少心肌LDH、CPK的释放，减少LPO生成，提高SOD活性，扩张血管，改善外周循环；能改善微循环，解除毛细血管收缩，降低血浆纤维蛋白原含量，降低血浆黏度，有助于血细胞表面电荷的充分暴露和变形活动，并能解除RBC及血小板聚集，消除肌浆网和许旺细胞内质网的水肿，使病变组织修复。芒硝含大量的钠、钙及镁，钠和钙均是心肌细胞的应激离子。佐药甘草具有抗心律失常、降血脂、抗动脉硬化作用，甘草也有抑制血小板聚集及抗血栓形成作用。因此该方剂对改善心肌功能及血液循环有一定作用，既能活血又有止血作用，这对胎盘滞留造成的阴道出血有一定治疗作用。
2.8.4 抗炎、抗氧化损伤作用，
君药大黄所含大黄素明显抑制巨噬细胞之脂质氧化酶，使PGE合成减少，使花生四烯酸代谢产物白三烯B4和5-羟基二十四碳烯酸合成和释放减少，能抑制内毒素诱导的TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8的分泌，协调PHA激活单核细胞分泌IL-2及INF-γ，因而表现为抗炎作用；大黄中分离的Lindleyin具有与阿司匹林相同的抗炎活性。桃仁也具有抗炎和抗氧化作用，桃仁水提物能抑制炎性细胞及纤维母细胞增长作用，对炎症的渗出、水肿特别是肉芽肿形成有显著抑制作用。臣药桂枝煎剂能影响炎症的多个环节，对多个炎症过程均有抑制作用，抑制组胺生成，清除自由基，抑制PGI合成与释放，并能抑制肥大细胞脱颗粒，减少炎性介质释放，抑制补体活性，从而对炎症的毛细血管通透性增高、渗出、水肿及肉芽组织增生具有显著抑制作用；桂枝挥发油可由呼吸道排出，因此对呼吸道炎症有消炎作用；桂皮醛引起WBC增高。芒硝外用有抗炎作用。佐药甘草酸及甘草次酸能抑制自由基及脂质过氧化物的生成，表现出抗氧化作用；甘草具有保泰松或氢化可的松样抗炎作用，其主要成分是甘草酸和甘草次酸，对炎症的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期都有抑制作用，同时对免疫性炎症如Arehus现象及Schwartzman反应也有抑制作用。
2.8.5 对免疫功能的影响
君药大黄所含大黄素对脾淋巴细胞、腹腔巨噬细胞及肠黏膜单核细胞内的Ca2+，既能促进其释放，又能促进外钙内流，提示大黄对这些部位的免疫功能发挥双相调节作用；大黄素还能协调植物血凝素激活单核细胞分泌IL-2及IFN-γ，故可能又具有免疫增强作用，同时还能保护骨髓细胞免受免疫抑制剂的破坏。桃仁同样具有免疫调整作用，同时还具有抗过敏作用。臣药桂枝浸膏对嗜异性抗体反应显示出抑制补体活性的作用，故具有很强的抗过敏反应作用。大蒜芒硝制剂外敷对阑尾及脾脏网状内皮系统有显著刺激作用，芒硝能使网状内
皮系统吞噬功能增强，从而调动机体的抗病能力。使药甘草所含甘草酸能使脾脏及胸腺重量增加，增强网状内皮系统的活性，使抗体产生显著增加；甘草多糖可作为淋巴细胞的一种新的分裂原，促进淋转，并能提高网状内皮系统和单核细胞吞噬功能，可以降低抗原量，抑制抗体生成，从而起到免疫抑制作用，对青霉素过敏性休克有防治作用；甘草甜素能抑制肥大细胞脱颗粒，抑制组胺释放，从而具有抗过敏作用，同时能增强ConA诱导的淋巴细胞分泌IL-2的能力；甘草酸、甘草次酸还有增强NK细胞活性、诱导干扰素的作用，甘草次酸还能升高T淋巴细胞比率，β-甘草次酸是人体补体经典途径的抑制剂。
2.8.6 对神经、内分泌系统功能的影响
君药大黄可降低中枢神经系统内升高体温的介质PGE2和cAMP的水平而具有解热作用。桃仁能增加脑血流，对呼吸中枢有镇静作用，同时有显著中枢性镇痛作用。臣药桂枝所含桂皮醛具有中枢性镇静、镇痛、解热、抗惊厥作用。芒硝大黄组成的大承气汤能抑制多种致炎剂，对多种炎症均具有双相调节作用，但以戊巴比妥麻醉动物后，这些作用全部消失，提示该作用与影响大脑皮质有关。佐使药甘草FM100具有中枢性镇静、镇痛、解痉作用，甘草酸静滴能提高缺血再灌注大脑线粒体ATP酶、脑组织乳酸脱氢酶活性，减轻脑水肿。同时甘草可兴奋下丘脑－腺垂体－肾上腺皮质轴，提高机体神经、内分泌调节能力，起到“扶正固本”的治疗作用。
2.9 摘录
《伤寒论》