食管异物取出术

手术 耳鼻喉科手术 内镜手术 喉、气管、支气管、食管异物手术

心气虚,则脉细;肺气虚,则皮寒;肝气虚,则气少;肾气虚,则泄利前后;脾气虚,则饮食不入。
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1 拼音

shí guǎn yì wù qǔ chū shù

2 英文参考

extraction of foreign bodies in the esophagus

3 概述

食管异物大致有两类:一种是外形不规则并有尖角的异物,如鱼刺、骨类、假牙枣核等。临床上较为常见。进入食管后可引起明显的炎症反应,局部充血肿胀,甚至食管穿孔脓肿形成,纵隔感染等。另一种是表面光滑的异物,如钱币、钮扣等,对食管刺激较小,短期内不会产生严重并发症。

儿童喜将硬币、证章等含于口中,如有不慎可吞入食管老年人假牙松脱可以咽入食管;有不良工习惯者,常将钉、针含于口腔作业而误咽;企图自杀者将金银首饰吞入食管,此外,枣核异物也很常见(图9.7.4.2-1~9.7.4.2-3)。

异物常位于食管生理狭窄处。据文献报道,异物常嵌顿于食管入口处(第一狭窄),约占68.8%,此处神经血管肌肉群集,且受胸腔入口的限制,各种组织排列紧密,食管黏膜皱褶增多,大而不规则的异物很难通过。第二狭窄(主动脉弓压迫食管处)异物占21%,食管下段异物仅占11%。

异物嵌顿于食管的某一部分后,局部产生炎症反应,根据异物性质,炎症反应不同。光滑无刺激金属异物,如硬币,可在食管内存留数年,局部仅有轻度肿胀及炎症。若为枣核、骨类或其他尖锐异物,则局部发生炎症溃疡,继而食管穿孔,形成纵隔炎、脓肿,并可形成气管食管瘘,也有因异物穿通主动脉弓引起大出血死亡的报道。

食管异物症状与异物的性质、大小和部位有关。在异物进入食管的瞬间,有气哽,继之有卡在食管内的感觉。颈段食管异物症状比较明显,胸部食管异物症状轻,仅有隐痛或阻塞感,有不同程度的吞咽困难,只能进半流食,或完全不能下咽。由于吞咽痛或异物刺激,病人常有流涎增多症状,这也是异物存留在颈部食管的特征。若为尖形、带刺异物,吞咽时咽肌收缩,对食管刺激更深、更重,吞咽时面部常有特殊的痛苦表情。胸部食管因周围组织疏松,异物可向周围偏移,故吞咽疼痛不重。少数食管上段异物压迫气管,可出现呼吸困难

凡病人有明显的异物史,以后出现吞咽困难疼痛,有痛苦表情,应怀疑有异物存在。

X线检查对诊断金属异物很有帮助。某些骨类异物显影差或体积小,X线检查常看不清异物,对X线透光的异物可吞少量含棉丝的钡剂,观察有无钡剂滞留。若怀疑有食管穿孔,则用碘油造影。若造影剂挂在食管壁上,应高度怀疑该处为食管异物滞留部位,应做食管检查,以明确诊断。

凡怀疑有异物存留,经X线检查证实有异物者,应尽快取出,时间拖延越久,局部炎症反应越重,并发症越多。若不能肯定是否有异物,可暂观察,根据病情发展再作决定。若病人情况差,继发感染严重,应先控制感染,待全身情况好转后再行异物取出术。若怀疑食管穿孔,应留置鼻饲管,再根据异物部位经颈侧切开或开胸取出食管异物

4 适应

食管异物取出术适用于临床上确诊或疑似食管异物者,均可行食管检查

5 手术器械

1、食管镜 按年龄、异物大小及停留部位选择不同口径和长度的食管镜。

2、异物钳 常用的异物钳有鳄口钳、转钳、抱钳等。

6 术前准备

1、术前禁食4h,详细了解异物的形状大小、所在部位及有无并发症等。对于假牙等异物,术前应作x线摄片。那你为何想见我

2、根据进食情况、异物存留时间和全身健康状况等,酌情补液和应用抗生素

3.活动的牙和假牙应事先取除。

4.如有呼吸困难,应予吸氧。为了防止术中加重呼吸困难,尽可能使用较小的食管镜。

5.选择合适的异物钳,调整好螺丝及咬合口,选择与异物类似的物体,模拟试取。

6.术前30min皮下注射硫酸阿托品0.5mg。

7 麻醉

1、局麻 成人一般均能在1%丁卡因表面麻醉下进行手术。麻醉方法食管检查相同。

2、全麻 适用于儿童,合作欠佳的成人,或异物外形尖锐,体积较大时也应选用全麻。一般需用气管内插管,以保持呼吸道通畅。

8 手术方法

1、按常规食管镜法导入食管镜,找见异物后使食管镜远端镜口接近异物,并吸除异物附近之分泌物,使异物充分暴露,观察异物位置及其与周围组织的关系,沿缝隙插入钳子,挟住异物并使与镜口靠拢后,与食管镜一并退出。

2、取长而尖刺的异物(如鱼刺、长针)时,必须查看异物尖端与管壁的关系。如尖游离,钳子挟住尖端并将其纳入食管内取出(图1)。钳住异物但取出有阻力时,提示异物刺入食管壁可能,可用异物钳挟住异物远端,使异物尖端退出管壁,然后挟住异物尖端,与食管镜一并退出(图2,3)。必要时,以食管阄口斜面推开异物刺入处之食管壁,也有助于游离异物尖端。

3、扁圆形直径较宽的异物,如钱币、钮扣等,在食管内多呈冠状位,钳取时应使食管镜靠近异物,用鳄鱼钳挟住其扁平面后,顺势与食管镜一起取出(图4)。

4、由于食管腔呈扁圆形,鸡骨、肉骨等外形不规则之异物,其两端多卡于食管壁,手术时应查清异物与邻近管壁的关系,于异物之近侧端,选择适当部位钳住,轻轻转动,使异物的长轴与食管平行,并将尖端纳入食管镜后取出(图5)。

5、圆形异物如话梅等,可用抱钳挟取(图6)。对于团状质软的异物,如肉块,若不能整块取出,可撕碎后分次取出。实在难于取尽时,可酌情考虑推入胃内。

6、假牙的体积较大,呈不规则形,附有铯子,容易铯住食管组织而不易取出。宜在全麻下,选用能使食管扩张的大口径(如13mm×19mm)的食管镜和结实有力的异物钳,进行手术。术时应将假牙转位,使其纵轴与食管平行,并把钩子纳入食管镜后,与食管镜同时退出(图7)。由于异物较大且不规则,经过食管入口时,常有阻力,可适当转动紧挟异物的钳子和食管镜,使异物松动后取出。强行拉出可致食管粘膜严重损伤。经过努力仍难以从食管下取出时,宜请胸外科协助治疗。

7、取除形状不规则而有弹性的异物如开口向上的别针时,可挟住别针的尖端,并拉入食管镜内后取出(图8)。较小的别针,若不易挟住针尖时,可将别针之圆端挟入食管镜内,将食管镜向下推移,把别针拉直后取出(图9)。

也可用转钳挟住别针之弹簧圈,将其推入胃内,转位使其尖向下后,拉入食管镜后取出。偶有用安全别针钳,使别针关闭后取出。

9 手术图解

图1 将针尖纳入食管内取

图2 钳住其远端退出

图3 尖端纳入食管内取

图4 挟取扁形异物

图5 食管异物转位后取出

图6 用抱钳夹取话梅

图7 经食管假牙取出术

图8 别针拉入食管内取

图9 使整个别针拉直取出

10 注意事项

1、异物在食管内停留时间愈长,局部炎症反应愈明显,也增加了手术的难度,因此,应及时取除。对于已有发热,局部肿痛等感染征象者,于适当应用抗生素后,尽早手术,以利炎症消退并防止并发症。

2、手术时,应使食管镜之位置与食管之纵轴一致,使食管前后,左右各壁均能看到,以免超越异物,造成漏诊。

3、异物较大,外形不规则或有尖刺,停留部位与主动脉弓邻近,食管镜取出有困难时,不要强拖硬拉,宜请胸外科会诊。

4、小儿食管检查时,可压迫气管后壁而致呼吸困难,应及时退出食管镜,以免窒息。因此宜采用气管插管麻醉,以保证手术时呼吸通畅。

5、尖锐异物已穿破食管,埋入周围组织时,有时可经颈侧或纵隔切开途径取出异物。

6、老年病人取出异物后,应注意观察食管内有无新生物等病症。

11 术后处理

1、异物较小,取出时无明显粘膜损伤者,禁食6h后进软质饮食。

2、异物存留时间较长,粘膜肿胀较明显时,禁食12h,复查食管钡餐透视未见并发症时,可进流质或半流质。术后酌情应用抗生素

3、对于手术时食管损伤严重;异物合并食管周围感染或纵隔炎症;或疑似食管穿孔的病人,术后除用抗生素外,并应鼻饲饮食。必要时行局部脓肿切开引流术

4、钳取异物时,若异物下滑进入胃内,多能经大便排出。若异物较大而且尖锐,如有腹痛,应去外科诊治。

编辑:banlang 审核:sun
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