2 基本信息
《食管平滑肌瘤临床路径(2019年版)》由国家卫生健康委办公厅于2019年12月29日《国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径(2019年版)的通知》(国卫办医函〔2019〕933号)印发,供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。
3 发布通知
国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径(2019年版)的通知
国卫办医函〔2019〕933号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委:
为进一步推进临床路径管理工作,规范临床诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委组织对19个学科有关病种的临床路径进行了修订,形成了224个病种临床路径(2019年版)。现印发给你们(可在国家卫生健康委网站医政医管栏目下载),供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。
国家卫生健康委办公厅
2019年12月29日
4 临床路径全文
4.1 一、食管平滑肌瘤临床标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象
第一诊断为食管平滑肌瘤(ICD-10:D13.0,M8890/0)
行食管平滑肌瘤摘除术(ICD-9-CM-3:42.32)。
4.1.2 (二)诊断依据
根据《临床诊疗指南·胸外科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)和《胸心外科疾病诊疗指南(第二版)》(同济医学院编著,科学出版社)。
2.辅助检查:
(3)胸部CT及增强可见食管壁局部增厚;
4.1.3 (三)选择治疗方案的依据
根据《胸心外科疾病诊疗指南(第二版)》(同济医学院编著,科学出版社)。
手术治疗:经左胸入路或右胸入路(开放或腔镜手术)行食管肿瘤摘除术。
4.1.4 (四)标准住院日为≤14天
4.1.5 (五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10:D13.0,M8890/0食管平滑肌瘤疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在门诊治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
4.1.6 (六)术前准备≤4天
4.1.6.1 1.必需的检查项目:
(2)血型、凝血功能、肝功能测定、肾功能测定、电解质、感染性疾病筛查(乙肝,丙肝,梅毒,艾滋病);
4.1.6.2 2.根据患者病情,可选择的检查项目:
4.1.7 (七)选择用药
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。如可疑感染,需做相应的微生物学检查,必要时做药敏试验。
2.建议使用第一、二代头孢菌素,头孢曲松。术前30分钟预防性用抗菌药物;手术超过3小时加用1次抗菌药物;术后预防用药时间一般不超过24小时,个别情况可延长至48小时。
3.根据营养筛查与评估情况,有营养风险或存在营养不良的患者,进行营养治疗。
4.1.8 (八)手术日为入院第≤5天
2.手术方式:经左胸入路、右胸入路食管肿瘤摘除术、或内镜下平滑肌瘤剥除术。
3.输血:视术中具体情况而定。输血前需行血型鉴定、抗体筛选和交叉合血。
4.1.9 (九)术后住院恢复≤9天
4.1.9.1 1.必须复查的检查项目:
(3)病理检查。
4.1.9.2 2.术后用药。
(1)抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。术后预防用药时间一般不超过24小时,个别情况可延长至48小时。如可疑感染,需做相应的微生物学检查,必要时做药敏试验。
(2)营养治疗药物:有营养风险或营养不良的患者,24-48小时内尽早启动肠内营养。肠内营养不能达到目标量60%时,可选全合一的方式实施肠外营养。
4.1.10 (十)出院标准
3.体温正常。
4.胸片呈正常术后改变,无明显异常。
5.没有需要住院处理的其他并发症或合并症。
4.1.11 (十一)变异及原因分析
2.术后出现肺部感染、呼吸功能衰竭、心脏功能衰竭、食管胸膜瘘、胃肠功能障碍等并发症,需要延长治疗时间。
4.2 二、食管平滑肌瘤临床路径表单
适用对象:第一诊断为食管平滑肌瘤(ICD-10:D13.0,M8890/0)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 ≤14天
时间 | 住院第1天 | 住院第2~4天 | 住院第3~5天 (手术日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单及检查申请单 □ 初步确定手术方式和日期 | □ 上级医师查房 □ 术前评估及讨论,确定手术方案 □ 术前准备 □ 完成病程记录、上级医师查房记录、术前小结等病历书写 | □ 手术 □ 术者完成手术记录 □ 上级医师查房 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 胸外科二级护理 □ 饮食 □ 其他医嘱 临时医嘱: □ 感染性疾病筛查 □ 其他医嘱 | 长期医嘱: □ 患者既往基础用药 □ 其他医嘱 临时医嘱: □ 拟明日全麻下行食管平滑肌瘤摘除术 □ 术前禁食水 □ 术前留置胃管、尿管 □ 备皮 □ 备血 □ 术中用药 □ 必要时术前肠道准备 □ 其他医嘱 | 长期医嘱: □ 胸外科特级或一级护理 □ 禁食水 □ 吸氧 □ 心电监护 □ 持续胃肠减压,记量 □ 胸管引流,计量 □ 持续导尿,记24小时尿量 □ 其他医嘱 临时医嘱: □ 镇痛药物 □ 其他医嘱 |
主要护理工作 | □ 入院护理评估,护理计划 □ 辅助戒烟 □ 呼吸训练 | □ 宣教、备皮等术前准备 □ 提醒患者禁饮食 □ 呼吸功能锻炼 □ 营养治疗护理 | □ 术晨留置胃管、尿管 □ 术后密切观察患者病情变化 □ 记录24小时出入水量 □ 术后心理和生活护理 □ 营养治疗护理 |
病情变异记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士签名 | |||
医师签名 |
时间 | 住院第4~8天 (术后第1~3天) | 住院第5~13天 (术后第2~10天) | 住院第8~14天 (出院日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ 观察生命征、引流量、呼吸音 □ 视情况拔尿管 | □ 上级医师查房 □ 住院医师完成常规病历书写 □ 视情况拔胃管,逐步恢复饮食 | □ 上级医师查房,明确是否出院 □ 住院医师完成常规病历书写 □ 住院医师完成出院小结、病情证明单、病案首页等 □ 向患者及家属交代出院后的注意事项,如饮食、复诊时间、后续治疗等 □ 视切口愈合情况拆线 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 胸外科一级护理 □ 停记尿量 □ 停吸氧 □ 停心电监护 □ 其他医嘱 临时医嘱: □ 拔尿管 □ 其他医嘱 | 长期医嘱: □ 胸外科二级护理 □ 停引胸腔流记量 □ 停胃肠减压、记量 □ 饮食: ◎普食 ◎半流质饮食 ◎流质饮食 ◎禁食 □ 其他医嘱 临时医嘱: □ 换药 □ 胸片 □ 碘过敏试验 □ 食管造影 □ 拔胃管 □ 其他医嘱 | 长期医嘱: □ 胸外科二级护理 □ 饮食: ◎普食 ◎半流质饮食 ◎流质饮食 □ 其他医嘱 临时医嘱: □ 切口拆线 □ 通知出院 □ 出院带药 □ 其他医嘱 |
主要护理工作 | □ 密切观察患者病情变化 □ 指导术后呼吸训练 □ 术后心理与生活护理 □ 填写营养评估表 | □ 密切观察患者病情变化 □ 指导术后呼吸训练 □ 术后心理与生活护理 □ 营养治疗护理 □ 指导恢复饮食 | □ 密切观察患者病情变化 □ 指导术后呼吸训练 □ 术后心理与生活护理 □ 营养、防护等健康宣教、指导恢复饮食 □ 帮助患者办理出院手续 □ 康复宣教 |
病情变异记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士签名 | |||
医师签名 |