2 基本信息
《食管裂孔疝临床路径（2019年版）》由国家卫生健康委办公厅于2019年12月29日《国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径（2019年版）的通知》（国卫办医函〔2019〕933号）印发，供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。
3 发布通知
国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径（2019年版）的通知
国卫办医函〔2019〕933号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委：
为进一步推进临床路径管理工作，规范临床诊疗行为，保障医疗质量与安全，我委组织对19个学科有关病种的临床路径进行了修订，形成了224个病种临床路径（2019年版）。现印发给你们（可在国家卫生健康委网站医政医管栏目下载），供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。
国家卫生健康委办公厅
2019年12月29日
4 临床路径全文
4.1 一、食管裂孔疝临床路径标准住院流程
4.1.1 （一）适用对象
第一诊断为食管裂孔疝（ICD-10：K44.901）、先天性食管裂孔疝（ICD-10：Q40.1）。
行食管裂孔疝修补术（ICD-9-CM-3:53.7101/53.7202/53.8001/53.8301）或加胃底折叠术（ICD-9-CM-3:44.6601/44.6701）。
4.1.2 （二）诊断依据
根据《临床诊疗指南·胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社,2009年），《2013年美国胃肠内镜外科医师协会食管裂孔疝诊疗指南》。
4.1.2.1 1.临床表现：
（1）胃食管返流症状，如胸骨下后方及上腹部灼热性疼痛，可有程度不等的吞咽困难；
（2）胃内容物误吸，可伴有呼吸道症状，如呛咳、喘憋等；
（4）贫血。
4.1.2.2 2.辅助检查：
（2）上消化道造影；
（3）CT：与X线相比增加了对食管裂孔疝诊断的可视化和敏感性；
（4）胃镜：可见食管及胃腔有异常表现，如胃食管交界上移，胃黏膜返入食管内，并对食管、胃的黏膜情况进行评估，如糜烂性食管炎和巴雷特食管（Barrett esophagus）；
（5）食管测压：可显示膈肌水平,呼吸反转点和食管下括约肌的位置。特别是新的高分辨率食管测压技术的应用可计算食管裂孔疝滑动的尺寸；
（6）食管pH值监测：对食管裂孔疝的诊断相关性有限,但关键是能够帮助增加滑动型食管裂孔疝患者食管酸暴露存在并可能从抗反流手术中获益。
4.1.3 （三）选择治疗方案的依据
根据《临床诊疗指南·胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《2013年美国胃肠内镜外科医师协会食管裂孔疝诊疗指南》。
手术治疗：除无反流症状的Ⅰ型滑动型食管裂孔疝和无任何症状的Ⅱ型食管旁疝外，都应手术治疗，食管裂孔疝修补术或加胃底折叠术。
4.1.4 （四）标准住院日为≤10天
4.1.5 （五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10：Q40.1,K44.901食管裂孔疝疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在门诊治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
4.1.6 （六）术前准备≤4天
4.1.6.1 1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、便常规+潜血；
（2）凝血功能、肝功能测定、肾功能测定、电解质、血型、感染性疾病筛查（乙型肝炎，丙型肝炎，梅毒，艾滋病）；
（4）胃镜；
（5）胸部CT；
（6）上消化道造影；
4.1.6.2 2.根据患者病情，可选择的检查项目：
葡萄糖测定、食管测压、食管pH值监测、血气分析、超声心动图等。根据患者营养状况，必要时行人体成分、基础代谢率检查确定营养不良的程度。
4.1.7 （七）选择用药
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。建议使用第一、二代头孢菌素（第一代主要为头孢唑林，第二代主要为头孢呋辛）。术前30分钟预防性用抗菌药物；手术超过3小时加用1次抗菌药物；术后预防用药时间一般不超过24小时。
2.营养治疗药物：根据营养筛查与评估情况，有营养风险或存在营养不良的患者，应进行营养治疗。
4.1.8 （八）手术日为入院≤4天
3.输血：视术中具体情况而定。
4.1.9 （九）术后住院恢复≤5天
4.1.9.1 1.必须复查的检查项目：
（2）X线胸片；
（3）食管造影。
4.1.9.2 2.术后用药
（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。术后预防用药时间一般不超过24小时。如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。
（2）营养治疗：存在营养风险的患者，术后尽早启动肠内营养治疗；对于无基础疾病，术中止血彻底并无消化道黏膜损伤，无严重吞咽困难的患者，应尽早恢复经口进食。
4.1.10 （十）出院标准
3.体温正常。
4.X线胸片呈正常术后改变，无明显异常。
5.无需要住院处理的其他并发症或合并症。
4.1.11 （十一）变异及原因分析
2.术后出现肺部感染、呼吸功能衰竭、心脏功能衰竭、胃肠功能障碍等并发症，需要延长治疗时间。
4.2 二、食管裂孔疝临床路径表单
适用对象：第一诊断为食管裂孔疝（ICD-10：Q40.1,K44.901）
行食管裂孔疝修补术（ICD-9-CM-3:53.7101/53.7202/53.8001/53.8301）或加胃底折叠术（ICD-9-CM-3:44.6601/44.6701）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤10天
时间 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第2～4天 （术前日） |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单及检查申请单 □ 主管医师查房 □ 初步确定治疗方案 □ 如疝内容物嵌顿，则需急诊手术 | □ 上级医师查房 □ 汇总辅助检查结果，明确诊断 □ 初步确定手术方式和时间 | □ 上级医师查房 □ 术前评估及讨论，确定手术方案 □ 术前营养评估 □ 术前准备 □ 完成病程记录、上级医师查房记录、术前小结等病历书写 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 胸外科二级护理 □ 饮食： ◎普通饮食 ◎半流质饮食 ◎流质饮食 □ 抑酸药物 □ 其他医嘱 临时医嘱： | 长期医嘱： □ 胸外科二级护理 □ 饮食：普通饮食/半流质饮食/流质饮食 □ 抑酸药物 □ 其他医嘱 临时医嘱： | 长期医嘱： □ 胸外科二级护理 □ 饮食：普通饮食/半流质饮食/流质饮食 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 禁饮食，备皮，备血 □ 肠道准备 □ 术前置胃管 □ 其他医嘱 |
主要 护理 工作 | o 入院护理评估 o 辅助戒烟 o 营养治疗护理（遵医嘱） | □ 观察患者病情变化 □ 营养治疗护理 | ¨宣教、备皮等术前准备 ¨提醒患者术前禁食、禁水 ¨呼吸功能锻炼 □营养治疗护理 |
病情 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第2～4天 （手术日） | 住院4～9天 （术后第1～5天） | 住院9～10天 （出院日） |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 留置尿管 □ 手术 □ 术者完成手术记录 □ 向家属交代病情及术后注意事项 | □ 上级医师查房，观察病情变化 □ 住院医师完成病程书写 □ 鼓励并协助患者排痰 □ 拔尿管 □ 必要时纤支镜吸痰 □ | □ 上级医师查房，明确是否出院 □ 住院医师完成常规病历书写 □ 住院医师完成出院小结、病情证明单、病历首页等 □ 向患者及家属交代出院后的注意事项，如饮食、复诊时间、后续治疗等 □ 视切口愈合情况拆线 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 胸外科特级或一级护理 □ 吸氧 □ 禁食、禁水 □ 胸管引流记量 □ 或腹腔引流记录 □ 尿管引流记量 □ 胃管引流记量 □ 抗菌药物 □ 抑酸药物 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 镇痛药物 □ 其他医嘱 | 长期医嘱： □ 胸外科一级护理 □ 禁食、禁水 □ 抗菌药物 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 镇吐、镇痛等对症处理 □ 拔除尿管 □ 其他医嘱 □ 复查X线胸片 | 长期医嘱： □ 胸外科二级护理 □ 饮食： ◎普通饮食 ◎半流质饮食 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 切口拆线 □ 通知出院 □ 出院带药 □ 其他医嘱 |
主要 护理 工作 | □ 观察病情变化 □ 心理和生活护理 □ 保持呼吸道通畅 □ 营养治疗护理 | □ 观察病情变化 □ 心理与生活护理 □ 填写营养评估表 □ 营养治疗护理（遵医嘱） | □ 密切观察患者病情变化 □ 指导术后呼吸训练 □ 术后心理与生活护理 □ 指导恢复饮食 □ 健康宣教 □ 帮助患者办理出院手续 □ 康复宣教 |
病情 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
