2 基本信息
《上睑下垂临床路径（2019年版）》由国家卫生健康委办公厅于2019年12月29日《国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径（2019年版）的通知》（国卫办医函〔2019〕933号）印发，供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。
3 发布通知
国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径（2019年版）的通知
国卫办医函〔2019〕933号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委：
为进一步推进临床路径管理工作，规范临床诊疗行为，保障医疗质量与安全，我委组织对19个学科有关病种的临床路径进行了修订，形成了224个病种临床路径（2019年版）。现印发给你们（可在国家卫生健康委网站医政医管栏目下载），供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。
国家卫生健康委办公厅
2019年12月29日
4 临床路径全文
4.1 一、上睑下垂临床路径标准住院流程
4.1.1 （一）适用对象
第一诊断为上睑下垂（ICD-10: Q10.10），行上睑下垂矫正术（ICD-9-CM-3:08.31/08.32/08.33/08.34/08.35/08.36）。
4.1.2 （二）诊断依据
根据《眼科学》（赵堪兴，杨培增主编，人民卫生出版社），《眼科临床指南（PPP）》（美国眼科学会编，中华医学会眼科学分会译，人民卫生出版社，2006年）。
1. 上睑缘的正常位置在上方角膜缘和上方瞳孔缘的中部，具体位置有小的差异，正常情况下睁眼平视时，上睑缘约位于角膜缘下2mm；排除额肌作用下，上睑缘遮盖角膜＞2mm即可诊断上睑下垂。
2.鉴别诊断：
（1）因神经系统疾病如重症肌无力、霍纳综合征（Horner syndrome）、动眼神经麻痹，以及其他眼部或全身性疾病所致的获得性上睑下垂。
（2）颌动瞬目综合征[Jaw Winking syndrome，亦即 Marcus-Gunn现象（Marcus Gunn phenomenon）]。
4.1.3 （三）治疗方案的选择
根据《眼科手术学·理论与实践》（George L.Spaeth 原著，人民卫生出版社，2005年，第3版）。
4.1.3.1 1.先天性上睑下垂：
（1）轻至中度上睑下垂，因为瞳孔可以部分或全部暴露，故较少发生形觉剥夺性弱视，故可以在患者年龄较大，可以配合局部麻醉后手术矫正，如考虑社会心理因素，可以在学龄前期即3～5岁手术。
（2）重度上睑下垂，因瞳孔全部遮盖，仰头视物，为预防形觉剥夺性弱视及脊柱发育问题，可在3岁左右手术。
4.1.3.2 2. 后天性上睑下垂：
（1）外伤性上睑下垂，急性外伤可行提上睑肌修复。如为陈旧性损伤，则待局部瘢痕组织软化后可考虑手术。
（2）腱膜性上睑下垂，影响外观和生活即可手术。
（3）动眼神经麻痹，重症肌无力及其他后天性上睑下垂，首先治疗原发病，待原发病稳定半年以上可考虑手术。
4.1.3.3 3.根据患者病情选择手术方式：
包括提上睑肌缩短术、额肌瓣悬吊术、阔筋膜或硅胶条悬吊术、Müller肌缩短术和联合筋膜鞘（CFS）悬吊术等，建议手术设计重睑切口，隐藏术后切口疤痕。。
4.1.4 （四）标准住院日为4～7天
4.1.5 （五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10: Q10.10上睑下垂疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
4.1.6 （六）术前准备（术前评估）1～2天
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规。
（2）肝肾功能，凝血功能，感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；。
2.眼部专科检查：
（2）检查睑缘角膜映光距离、睑裂大小、提上睑肌肌力、额肌肌力和上睑下垂量。
（4）检查有无贝尔现象（Bell phenomenon）和上睑迟滞现象。
4.1.7 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，结合患者病情合理使用抗菌药物。其中硅胶条悬吊术患者因异物植入可考虑术前预防性静滴给药，抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。
2.选用喹诺酮类或妥布霉素（儿童）类眼液，预防性用药时间为1～3天。
4.1.8 （八）手术日为入院第2～3天
2.手术内固定物：无。
3.术中用药：麻醉常规用药。
4.1.9 （九）术后住院恢复3～4天
4.1.9.1 1.必须复查的检查项目：
（2）缝线位置、切口对合情况。
（3）眼球运动情况和贝尔现象。
4.1.9.2 2.术后用药：
术后给予喹诺酮类或妥布霉素（儿童）类滴眼液预防感染，用药时间3～4天；根据患者眼睑闭合不全情况，酌情使用人工泪液滴眼液及眼膏，用药时间3～4天。
4.1.10 （十）出院标准
2.没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。
4.1.11 （十一）变异及原因分析
1.术前实验室检查异常，需要复查相关检查，导致住院时间延长。
2.有影响手术的合并症，如矫正不足、矫正过度、上睑内翻倒睫、暴露性角膜炎、结膜脱垂和眉额区血肿等，需要进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长、费用增加。
4.2 二、上睑下垂临床路径表单
适用对象：第一诊断为上睑下垂（ICD-10：H02.4，Q10.10）
行上睑下垂矫正术（ICD-9-CM-3:08.3）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：4～7天
时间 | 住院第1天 | 住院第1～2天 | 住院第2～3天（手术日） |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开实验室检查单或补充完善 □ 初步确定手术方式和日期 | □ 上级医师查房 □ 完成术前准备与术前评估 □ 行术前讨论，确定手术方案 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 签手术知情同意书 | □ 手术 □ 术者完成手术记录 □ 上级医师查房 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱 □ 眼科三级护理 □ 饮食 □ 抗菌药物滴眼液点术眼 临时医嘱 □ 超声心动图（必要时） | 长期医嘱 □ 患者既往基础用药 临时医嘱 术前医嘱： □ 常规准备明日在局部麻醉或全身麻醉下行上睑下垂矫正术：额肌瓣悬吊术、额肌筋膜瓣悬吊术、硅胶条悬吊术、阔筋膜悬吊术；提上睑肌前徙、缩短或折叠术、联合筋膜鞘悬吊术、Müller肌缩短术 | 长期医嘱 □ 眼科术后二级护理 □ 饮食 □ 抗菌药物滴眼液点术眼 □ 抗菌药物眼膏涂术眼 临时医嘱 □ 今日在局部麻醉或全身麻醉下行上睑下垂矫正术：额肌瓣悬吊术、额肌筋膜瓣悬吊术、硅胶条悬吊术、阔筋膜悬吊术；提上睑肌前徙、缩短或折叠术、联合筋膜鞘悬吊术、Müller肌缩短术 □ 伤口冰敷 |
主 要 护 理 工 作 | □ 入院护理评估 □ 执行医嘱 □ 完成护理记录单书写 | □ 介绍有关疾病的护理知识 □ 术前心理与生活护理 □ 健康宣教：术前术中注意事项 □ 执行手术前医嘱 □ 完成术前护理记录单书写 | □ 观察生命体征变化 □ 伤口渗出 □ 健康宣教：术后注意事项 □ 术后心理与生活护理 □ 执行术后医嘱 □ 完成手术当日护理记录单书写 □ 观察动态病情变化，执行医嘱 |
病情 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第3～5天 （术后第1～2天） | 住院第5～6天 （术后第3天） | 住院第7天 （术后第4天，出院日） |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房，观察病情变化 □ 住院医师完成常规病历书写 □ 观察有无结膜脱垂，角膜是否清亮，角膜上皮是否有脱失 | □ 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症，观察切口愈合情况，明确是否出院 □ 住院医师完成常规病历书写 | □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书 |
重 要 医 嘱 | 长期医嘱 □ 眼科术后二级护理 □ 饮食 □ 抗菌药物滴眼液点术眼 □ 抗菌药物眼膏涂术眼 临时医嘱 □ 术眼常规换药 □ 术眼敷料包扎、伤口冰敷 | 长期医嘱 □ 眼科术后二级护理 □ 饮食 □ 抗菌药物滴眼液点术眼 □ 抗菌药物眼膏涂术眼 临时医嘱 □ 术眼常规换药 | 出院医嘱 □ 出院带药 □ 术眼抗菌药物眼膏涂眼 □ 术眼润眼凝胶涂眼 □ 术后复诊 □ 弱视治疗 |
主要 护理 工作 | □ 执行术后长短期医嘱 □ 术后用药知识宣教 □ 监测患者生命体征变化、观察术眼：倒睫/结膜脱垂/暴露性角膜炎/睑缘位置/肿胀程度 □ 执行医嘱，落实护理措施 □ 术后心理与生活护理 □ 完成术后护理记录单 | □ 执行术后长短期医嘱 □ 监测患者生命体征变化、观察术眼：倒睫/结膜脱垂/暴露性角膜炎/睑缘位置/肿胀程度 □ 执行医嘱，落实护理措施 □ 术后心理与生活护理 □ 完成术后护理记录单 | □ 出院指导及注意事项 □ 执行医嘱、完成出院护理记录单 |
病情 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. |
护士签名 | |||
医师签名 |
