5 概述
痔是直肠黏膜下和肛管皮肤下痔静脉丛瘀血、扩张和屈曲而形成的柔软静脉团。痔的病因并不完全了解，有静脉曲张学说、肛管狭窄学说及肛管衬垫下移学说，但以后者较盛行。多数学者认为痔是位于肛管和直肠的一种组织垫，称为肛管血管垫，简称“肛垫”，系出生后就存在的解剖现象，当肛垫松弛、肥大、出血或脱垂时，即产生痔的症状。肛垫由三部分组成：①静脉，或称静脉窦；②结缔组织；③附着肛管黏膜于肌肉壁上的平滑肌（又称Treitz肌）。结缔组织和平滑肌构成静脉窦的支持组织。正常情况下，肛垫疏松地附着在肌肉壁上，排便后借其自身的纤维收缩作用，缩回肛管。当肛垫充血或肥大时，即易受伤而出血，并可脱出于肛管外，肛垫充血的程度除受肛管压力影响（如便秘、妊娠等）外，还与激素、生化因素及情绪有关。
痔根据其所在部位不同分为三类：①内痔：表面有黏膜覆盖，位于齿线上方，由痔内静脉丛形成。常见于左侧正中、右前及右后三处，称原发性内痔（母痔）。继发性内痔有1～4个，常与右后及左正中母痔相连。右前母痔处静脉多不再分支，故常为单个发生，而无子痔并发（图1.8.2.4.3-0-1）。②外痔：表面由皮肤覆盖，位于齿线下方，由痔外静脉丛形成。常见的有血栓性外痔、结缔组织外痔（皮赘）、静脉曲张外痔及炎性外痔。③混合痔：在齿线附近，为皮肤黏膜交界组织覆盖，由痔内静脉和痔外静脉丛之间彼此吻合相通的静脉所形成。有内痔和外痔两种特性。
内痔分4期。第1期：无明显自觉症状，仅于排便时出现带血、滴血或喷血现象，出血较多。痔块不脱出肛门外。肛门镜检查，在齿线上是直肠柱扩大，呈结节状突起。第2期：排便时间歇性带血，滴血或喷血，出血中等。排便时痔块脱出肛门外，排便后自行还纳。第3期：排便时内痔脱出，或在劳累后、步行过久、咳嗽时脱出。内痔脱出后不能自行还纳，必须用手托入或卧床休息后方可还纳。出血少。第4期：痔块长期在肛门外，不能还纳或还纳后又立即脱出。痔发展到后三期多成混合痔，因脱出痔块较大，已涉及痔内、外静脉丛并表面为直肠黏膜和肛管皮肤所覆盖。因此，混合痔是痔不断加重的后果。
10 手术步骤
1.麻醉后用组织钳夹住痔块部位皮肤，向外牵拉，显露内痔。在痔块基底部两侧皮肤用小剪刀做V形切口，注意只剪开皮肤，不要剪破痔静脉丛（图1.8.2.4.3-1A）。
2.夹取皮肤，用包有纱布的手指钝性分离外痔静脉丛，沿外痔静脉丛和内括约肌之间向上分离，并将痔块两侧黏膜切开少许，充分显露痔块蒂部和内括约肌下缘（图1.8.2.4.3-1B）。
3.用弯血管钳夹住痔块蒂部，在蒂上用7号粗丝线结扎一道，再贯穿缝合结扎一道，防止结扎不牢出血，最后剪除痔块。若痔块较大，也可用2-0号铬制肠线连续缝合痔块蒂部。皮肤切口不必缝合，以利引流（图1.8.2.4.3-1C）。
4.用同法切除其他两个母痔。一般在切除的两个痔块之间，必须保留一条宽约1cm的正常黏膜和皮肤，以免发生肛门狭窄。创面敷以凡士林纱布（图1.8.2.4.3-1D）。
13 并发症
13.1 1.创面出血
常在术后24h内发生，多由于止血不彻底或打结不牢滑脱所致。后期继发性出血常见于术后7～10d，多由组织坏死或缝线脱落所引起。
痔术后早期出血常不易早期发现，因肛管括约肌的作用，血液多向上反流入肠腔，而不流向肛门外，故临床上不能发现“染红敷料”的现象。因此，这种“隐性出血”常不易早期发现。下列现象可能是“隐性出血”的早期征象：①有急迫便意，阵发性肠鸣及下腹痛；②病人有头昏、恶心、出冷汗及脉快等虚脱症状。出现上列情况时，应及时进行直肠指诊或镜检，以便及时诊断和处理。止血措施：①用气囊压迫止血（图1.8.2.4.3-2）；②若无气囊，可用30号肛管，外裹凡士林纱布，两端用丝线扎紧，外面再涂麻醉软膏（图1.8.2.4.3-3），塞入肛门内做压迫止血。最后用宽胶布拉紧两侧臀大肌协助止血。一般用此法都可止血。如不能奏效，则需在麻醉下手术止血。
13.2 2.肛门狭窄
不常见。一次切除3处痔核以上，或多次手术后则可发生。常见的原因有：肛缘皮肤切除过多，或皮肤创面过大而致瘢痕挛缩。如已发生，需定期用手指扩张肛门。
13.3 3.肛门失禁
切断或损伤肛管括约肌可以导致肛门失禁。肛管放置过久，甚或超过48h者，也可引起暂时性的肛门失禁。观察6个月而失禁情况仍未改善者，均需手术修补。
13.4 4.有关创口并发症
①创口感染不少见，严重者可扩散至肛管周围蜂窝组织而导致脓肿。高锰酸钾温水坐浴，有防止感染的作用。如已有感染，可用抗生素控制。②创口水肿：可做热敷或50%硫酸镁湿敷。③皮赘：因肛缘皮肤水肿、感染或纤维增生所致。伴有症状者需手术切除。
13.5 5.尿潴留
这是痔或其他肛管手术后最常见的并发症。原因：①腰麻后膀胱神经失调；②肛管括约肌痉挛的反射；③肛管局部的直接刺激。预防尿潴留可采用下列措施：①指导病人在术前及术后当天的12h内要限制饮水，以造成轻度失水状态。Marti建议术中静脉输液限制在100ml。有人认为这是预防尿潴留一条很重要的措施，因在麻醉消失前，膀胱过早膨胀，常致尿潴留；②术后镇静剂不能用得过多；③早期起床活动；④最好采用局部麻醉；⑤肛缘皮肤伤口尽量不缝合，术后直肠内尽可能不要放肛管或大块纱布做压迫止血用，可减少术后疼痛及反射性尿潴留；⑥首次排尿应争取去厕所小便，引起条件反射。如术后6～8h仍未能自行排尿，可给胺甲酰胆素0.25mg皮下注射。术后12h仍未能排尿者须导尿。