颈椎后路切开复位(减压)固定术

外伤性截瘫手术 手术 颈椎损伤截瘫的手术治疗 脊柱骨折脱位合并截瘫的手术治疗 颈3~7骨折脱位并截瘫手术治疗 骨科手术

心气虚,则脉细;肺气虚,则皮寒;肝气虚,则气少;肾气虚,则泄利前后;脾气虚,则饮食不入。
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1 拼音

jǐng zhuī hòu lù qiē kāi fù wèi (jiǎn yā )gù dìng shù

2 英文参考

open reduction(decompression)and fixation of cervical spine by posterior route

3 手术名称

颈椎后路切开复位(减压)固定术

5 英文名

open reduction(decompression)and fixation of cervical spine by posterior route

7 ICD编码

81.0301

8 概述

颈椎脊髓损伤发生四肢瘫,病情严重,常发生呼吸系统并发症,病死率高,对其治疗刻不容缓。颈脊髓损伤有完全性脊髓损伤、不完全脊髓损伤脊髓半横断伤(Brown Sequard syndrome)、中央型脊髓损伤(central spinal cord injury)、前脊髓损伤(anterior spinal cord injury)、后脊髓损伤(posterior spinal cord injury)以及无骨折脱位脊髓损伤等类型。不同颈椎损伤类型其手术治疗适应证也不同。例如,由颈椎爆裂骨折颈椎间盘损伤后突压迫脊髓引起的前脊髓损伤或中央型脊髓损伤,需行颈椎前减压手术治疗,而颈椎后伸损伤所致的中央型脊髓损伤或前脊髓损伤,则需颈椎后路减压手术。

手术相关解剖见下图(图3.27.1.1.2.1-1,3.27.1.1.2.1-2)。

9 适应

颈椎后路切开复位(减压)固定术适用于:

1.颈椎骨折脱位,不论屈曲压缩或分离屈曲,有或无关节突交锁,可合并脊髓损伤。此类损伤虽可经颅骨牵引而复位,但由于棘韧带、黄韧带、后纵韧带损伤,在愈合之后颈椎常失去稳定性,或椎体骨折愈合失去前方高度而致颈椎反曲,都可以致脊髓损害,故可选择切开复位内固定,以保持颈椎稳定性。

2.椎板切除减压的适应证为椎板骨折下陷压迫脊髓,进行椎板切除的另一考虑是探查并治疗脊髓损伤颈椎骨折脱位一旦复位后,对脊髓已减压,但对脊髓肿胀及内部变化,则仍未减压,如对其进行局部冷疗或切开硬膜软膜减压,则需椎板切除。应限于全瘫及严重不全瘫。

3.对陈旧性颈椎骨折脱位,由于椎体前骨桥连接已不能复位,但椎弓对脊髓有压迫者,亦可切除压迫的椎板进行减压。此类情况,脊髓受压还来自脊髓前方的椎体,需视何处压迫较重,则行该处减压。

10 禁忌症

骨折脱位椎体严重粉碎病例,已失去中、前柱稳定性,则不宜再行椎板切除破坏后柱稳定性。

11 关于外伤性截瘫

外伤性截瘫脊髓损伤)的发病率,据北京市5年回顾调查,每年约为6.7/100万人。随着交通运输、工农业生产的发展,发病率有增加的趋势,在一些发达国家,发病率每年高达30~45/100万。由于对脊髓损伤病理改变的认识,手术治疗日趋积极。

11.1 1.外伤性截瘫的伤因与病理(Etiology and Pathology of Traumatic Paraplegia)

外伤性截瘫的伤因有多种,最常见为脊柱骨折脱位损伤脊髓,其次还有火器伤、锐器伤及胸腹主动脉血管损伤等所致。不管何种伤因,了解其解剖及病理改变,对手术治疗及预后判断都很重要。

(1)闭合性脊髓损伤:即脊柱骨折脱位所致脊髓损伤。其病理改变根据动物实验与20世纪90年代多家临床病理解剖所见,从重到轻有以下四种:

脊髓横断:多由脊椎严重脱位所致,脊髓解剖学上横断,组织学上断端出血坏死,病人完全截瘫且无恢复,临床上尚无成功之修复方法

②完全性脊髓损伤:表现为完全截瘫解剖学上硬膜及脊髓完整或脊髓有挫裂伤,组织学上早期有中央灰质出血组织水肿毛细血管损伤组织缺血缺氧。加以神经递质神经肽、自由基等改变,病理改变继续进行性加重,3~6h灰质神经细胞退变崩解,12h灰质可碎裂,白质出血并有神经纤维退变,24h中央灰质坏死,严重者白质也开始坏死,以后则坏死软化形成囊腔,而胶质增生,6周时则全段脊髓可胶质化,周边可残留少量神经纤维。由于脊髓损伤严重,中央出血坏死进展迅速,对此种全瘫病人治疗,只有在6~12h之内,周围白质神经纤维退变坏死之前,采取有效措施,才能使白质退变中止,保留部分神经纤维,从而获得部分神经功能恢复。延迟治疗则此种截瘫均成为不可逆损伤

③不完全脊髓损伤:其脊髓损伤较轻、中央灰质出血神经细胞退变白质损伤轻重不等,但均不进行性加重。临床多为不完全截瘫,在正确治疗下逐渐恢复,但不能完全恢复脊髓神经功能组织学灰质白质均有退变坏死,但有部分正常白质神经纤维存在。

脊髓轻微损伤脊髓震荡:临床表现为不全截瘫,迅速出现功能恢复,在6周之内完全恢复正常。其组织学灰质有少数出血灶,在6周之内恢复正常,几乎见不到神经细胞神经纤维退变坏死

(2)脊髓火器伤:除投射物穿入椎管直接损伤脊髓外,椎管壁、椎体及椎旁弹丸伤,系以其冲击压力波损伤脊髓脊柱稳定性多未遭受破坏、脊髓损伤病理基本与闭合脊柱损伤者同。

(3)脊髓缺血损伤脊髓动脉和(或)根动脉损伤,致脊髓缺血损伤,此可由脊柱损伤所引起,多见于下胸段及胸腰段损伤,亦可由主动脉破裂等损伤引起。缺血性损伤难于恢复。

(4)脊髓压迫损伤脊椎骨折脱位或椎板骨折下陷,除外伤之瞬间损伤脊髓外,移位的骨折块或椎体可持续压迫脊髓,压迫愈重愈久,愈难恢复。

(5)锐器刺伤:刺刀、匕首等刺伤脊髓,可致脊髓部分横断或全断。

脊髓损伤的病理改变过程来看,对脊椎骨折脱位损伤脊髓,应尽快复位,解除脊髓压迫

11.2 2.术前检查(Preoperative Examination)

外伤性截瘫病例,以现代方法进行检查,对决定手术选择、入路选择等,甚为重要。

首先临床神经检查确定为全瘫或不全瘫及损伤类型。

X线检查可明确脊椎损伤类型,有无爆裂骨折脱位程度,脊柱后弓角度数及椎体压缩程度。CT检查可显示椎体爆裂骨折(图3.27.1.1.2.1-0-1),骨折块突入椎管的程度及侧别,椎板骨折下陷的程度及侧别、做为前减压及入路选择的依据。MRI检查,不但显示骨折脱位压迫脊髓X线片难显出的椎间盘损伤后突压迫脊髓,提供入路选择依据,并且可显示脊髓内出血坏死、软化、囊腔、横断、萎缩等改变,做为治疗及预后的参考(图3.27.1.1.2.1-0-2,3.27.1.1.2.1-0-3)。体感诱发电位(SEP)及运动诱发电位(MEP)检查有助于判断脊髓损伤程度。脊髓造影可显示脊髓受压的范围及部位,选择性脊髓血管造影则可观察脊髓动脉及根动脉情况,以判断有无脊髓血供损伤

11.3 3.手术治疗原则(Principle of Operative Treatment)

外伤性截瘫的治疗,应遵守下列原则:

(1)治疗时间愈早愈好:对于估计为非横断伤的完全性截瘫的病例,应争取在伤后6~24h内,脊髓中心未坏死前进行治疗。对受压的不全瘫,也是愈早解除压迫愈好,只要全身情况允许手术治疗,切勿等待观察。

(2)整复骨脱位,达到复位标准:即脱位完全复位,脊柱后弓角在胸椎及胸腰段小于10°,在颈、腰椎应恢复生理前突;压缩椎体前缘高度恢复至正常的80%以上(图3.27.1.1.2.1-0-4)。脊椎后弓角的复位还未引起应有的注意。大于正常的脊柱后弓成角,可对脊髓产生压迫,根据脊柱MRI检查,10°以内正常脊柱后弓角,椎管无狭窄,11°~20°后弓角,椎管发生Ⅰ及Ⅱ度狭窄者各半,21°~30°后弓角,皆发生Ⅱ度狭窄,31°以上后弓角,则发生Ⅲ度狭窄,Ⅱ度以上椎管狭窄,即可压迫脊髓,可见整复后弓角的重要性(图3.27.1.1.2.1-0-5)。恢复压缩椎体前缘高度,对防止脊柱后弓角的再发甚为重要。椎体前方楔形变复位后,如无脊柱融合,则后弓角必将复发。

(3)稳定脊柱:一般于复位后进行内固定,并酌情予以融合。内固定的方法有后固定及前固定。后固定中主要有短节段内固定Dick、Steffee、RF、AF等椎弓根螺丝固定。Luque、Harrington杆及Roy-Camille等较长段固定,已少用于脊柱骨折脱位。前固定有颈椎前钢板胸腰椎Z钢板等、饶书诚固定钉。各有不同适应证。

(4)脊髓减压:骨折脱位椎体骨折、后突及椎间盘突出都压迫脊髓前方,因此,多需做侧前方减压或前减压,对此种情况,行椎板切除减压多不奏效,椎板骨折下陷压迫脊髓,需行椎板切除减压。只有充分减压,才为脊髓恢复提供条件。

(5)脊髓损伤的治疗:整复骨脱位,去除压迫骨块,只能除去脊髓外部压迫。而脊髓内出血水肿等病变进行,并不一定因除去外部压迫而中止,在脊柱火器伤及无骨折脱位损伤,亦无外压迫可去除,主要是脊髓内部病变的进行。对这些病例,可根据条件选择适当方法治疗脊髓,如局部冷疗脊髓后正中切开等。非手术治疗方法高压氧及某些药物,如大剂量甲基强地松龙等。

12 术前准备

一般病例术前均行颅骨牵引,除关节突有交锁者,多数病例可得到复位,从而也使脊髓减压。根据病人全身情况,及早安排手术。但对伤后6h以内的完全截瘫估计非脊髓横断者,严重的不完全截瘫,拟早期治疗脊髓损伤者,则不必等待。只要全身情况允许,可在数小时内手术复位治疗脊髓损伤

13 麻醉体位

一般采用局麻,有颅骨牵引者在颅骨牵引下手术。由于病人呼吸肌(肋间肌、胸肌麻痹,一般不采取俯卧位,以免增加呼吸困难,而采取左侧卧位较易于操作。

14 手术步骤

14.1 1.切口显露

项部正中切口,显露脱位间隙上下4个椎板。

14.2 2.脱位复位

对无关节突交锁者,使头后仰即可复位,有关节突交锁者,在颅骨牵引下,以小骨膜起子或剥离子插入关节关节脱位下关节突前方,以下位上关节突为支点,稳妥而缓缓向后撬下关节突,即可使其回到下位上关节突后方,此时减轻颅骨牵引重量并使头后仰,即可复位。由于颈椎关节突短而平,其前方为脊硬膜侧方,插入剥离子并无损伤脊髓之虞,但不能向中线滑动,因此必须很稳妥,复位多无困难(图3.27.1.1.2.1-3)。

14.3 3.椎板切除减压

对于不全瘫可不探查脊髓,对于全瘫及严重不全瘫在数小时之内,可以治疗脊髓损伤者,适于探查,可切除脱位脊椎之椎板,因脊髓损伤的中心部位是脱位脊椎的椎板与下位椎体上缘之间,切除脱位椎的椎板,正好探查脊髓损伤最严重部位。此种情况棘间及黄韧带多已断裂,可径直从椎板下缘咬除椎板。

对于椎板骨折下陷压迫脊髓者,不可用咬骨钳插入下陷骨折块与硬膜之间咬除,如此将增加脊髓损伤。如系一侧椎板骨折下陷,则应先切除未下陷侧的椎板,咬开其上缘黄韧带,切开下陷椎板下缘黄韧带,用两把钳子分别夹住上下黄韧带,向后提起,再用剥离子插到下陷骨折片下面,稳妥地将骨折块撬起来,再予切除。钳子夹住黄韧带还可防止剥离子滑脱骨片突然弹回去损伤脊髓

减压范围应至脊硬膜两侧缘关节突内缘,向上去除上位黄韧带,向下亦同,可显露2~2.5cm硬膜,除非脊髓向上肿胀范围很大,一般不需切除两个椎板,观察硬膜有无随脉搏跳动的搏动,有则表明其上方已无压迫(图3.27.1.1.2.1-4)。

14.4 4.探查处理脊髓

显露硬膜后如无搏动,触之张力很大,说明脊髓严重肿胀,此时应暂不切开硬膜,以防肿胀的脊髓自硬膜切口中溢出,加重脊髓损伤。处理方法是先于硬膜外冷疗15~30min,待脊髓肿胀稍退,再切开硬膜。无脊髓明显肿胀者,直接切开硬膜,于硬膜中线两侧各1根牵引线,用小圆针3-0不吸收线,缝透硬膜,然后于两线中间切开硬膜,但保留蛛网膜,观察蛛网膜下情况,急性伤常有出血,如无出血,则可见脊髓背面的动静脉,如脊髓并无明显肿胀,色泽白而淡黄色,背面血管清楚,动脉有跳动,则可不必切开蛛网膜,可关闭硬膜。如脊髓明显肿胀,周围无脑脊液或有出血,则切开蛛网膜冲洗、吸除出血。如脊髓出血或局部突出张力很大者,可于后中沟中避开血管,用锐利刀片切开软膜,最好在手术显微镜下,沿后正中沟切开脊髓后半至中央部,如有几滴血性液流出,即对中心坏死区减压。此种肿胀明显的病侧,应于硬膜下冷疗20min,以3-0线连续缝合闭合硬膜(图3.27.1.1.2.1-5),继续冷疗

14.5 5.局部冷疗

用冰生理盐水进行冷疗,术前将生理盐水瓶放于家用电冰箱之冷藏室内,水温降至0℃左右,用时取出。用2根硅胶管或塑料管,管端侧壁剪4~5个小孔,置于硬膜外,一为进水管,一为出水管。进水管一端连接冰盐水吊瓶,冰盐水通过管道流至硬膜外腔,然后从出管流出(图3.27.1.1.2.1-6)。

术中冷疗时,伤口应以纱巾保护,脊髓外覆以脑棉将上下蛛网膜下腔堵塞,冰盐水流入伤口中可停留5~10min而暂不流出。待脊髓消肿后,保留进出水管,缝合切口,术后持续冷疗。此冷疗系统的液体流量一般5~7ml/min,进管处水温约为0℃,硬膜外在4~10℃,出管为15℃。

14.6 6.固定

最简单的颈椎固定方法是钢丝固定。取18号钢丝,以颈5(或颈6)椎板切除为例,颈4棘突短而分叉,钢丝绕过其上方,在下方扭结即不滑脱,下位颈6(或颈7)棘突长而向下斜,钢丝绕下其棘突基底部下缘,将头后仰恢复颈椎正常生理前凸曲线,拉紧钢丝扭结(图3.27.1.1.2.1-7)。

14.7 7.脱位间隙植骨融合

保持稳定脱位间隙应植骨融合,将关节突刮出粗糙面,将切下的棘突椎板面剪成长条,植于两侧。

方法较简单易行,但所用钢丝应较粗而软,以防断裂。颈椎棘突较小,打孔固定钢丝的方法,可将棘突骨孔拉断骨折

现在多用侧块钢板或弓根螺钉固定更为牢固。

14.8 8.关闭伤口

分层缝合肌层,项韧带筋膜,皮下及皮肤保持冲洗引流系统,以线固定引流管皮肤冲洗引流管切口皮肤出来)。

15 中注意要点

复位操作稳妥,检查脊髓手术操作轻柔,钢丝或钢板固定颈椎于生理前凸位,是本手术的要点。

16 术后处理

1.保持颅骨牵引,但重量不宜过重,以4kg以下为宜,且保持头后仰位,以防增加对钢丝拉力。维持3~4周,改换颈围或石膏围领固定8周。冷疗引流系统维持6~12h,过早停止冷疗脊髓肿胀复发可加重损伤引流管则可于术后48h拔除。

2.术后应加强截瘫护理,预防呼吸道、压疮、泌尿系等并发症。

3.术后应用的药物激素,如甲泼尼龙大量冲击治疗。还可用呋塞米脱水药3d,以消除脊髓水肿,以及用东莨菪碱以改善微循环。有条件者行高压氧治疗,每日2~3次,用1~3d。

编辑:banlang 审核:sun
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