精神分裂症诊疗规范(2020年版)

诊疗规范 精神分裂症及其他原发性精神病性障碍 精神障碍

心气虚,则脉细;肺气虚,则皮寒;肝气虚,则气少;肾气虚,则泄利前后;脾气虚,则饮食不入。
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1 拼音

jīng shén fēn liè zhèng zhěn liáo guī fàn ( 2 0 2 0 nián bǎn )

2 基本信息

精神分裂症诊疗规范(2020年版)》是《精神障碍诊疗规范(2020 年版)》的一部分。《精神障碍诊疗规范(2020 年版)》由国家卫生健康委办公厅于2020年11月23日《国家卫生健康委办公厅关于印发精神障碍诊疗规范(2020年版)的通知》(国卫办医函〔2020〕945号)印发。

3 诊疗规范全文

3.1 一、概述

精神分裂症(schizophrenia)是一组病因未明的严重精神疾病。多起病于青壮年,常有知觉思维情感行为等方面的障碍,一般无意识智能障碍。病程多迁延,反复发作恶化会导致精神残疾,给患者、家属及社会带来严重疾病负担。目前认为该病是脑功能失调的一种神经发育性障碍,复杂的遗传、生物及环境因素的相互作用导致了疾病的发生精神分裂症是我国及全世界重点防治的精神疾病,其终生患病率约为 0.6%,且致残率较高。精神分裂症的治疗率低、依从性差、复发率高、住院率高与致残率高是导致精神分裂症患者与家庭贫困和因病返贫的主要原因。此外,在疾病症状期有可能出现危害财产及人身安全的异常行为,给社会安全带来不良影响。如何有效改善精神分裂症患者的不良预后是治疗精神分裂症的重中之重。

3.2 二、病因、病理及发病机

目前精神分裂症的确切病因和影响因素还不十分明确,发病机制仍不清楚。生物、心理、社会因素对精神分裂症的发病均发挥着重要作用遗传因素:遗传因素最具影响并已得到强有力的证据支持。来自家系和双生子的研究提示,精神分裂症遗传度约为 80%,亲缘关系越近,患病风险越大。单卵双生子患病率显著高于异卵双生子。在人类基因组中已发现有 100 多个基因位点精神分裂症有关。该病是一种复杂的多基因遗传疾病,可能是由多个微效或中基因共同作用,并在很大程度上受环境因素的影响。环境因素:多种环境因素可能与精神分裂症发病有关,包括母体妊娠期精神应激感染分娩时的产科并发症、冬季出生等。既有生物学因素也有社会心理因素,从胎儿期一直到成年早期都可能对神经发育起到不同程度的不良影响。神经发育异常假说神经发育障碍观点认为,精神分裂症患者的脑内神经元神经通路在发育成熟过程中发生紊乱,大脑神经环路出现异常改变而导致发病。近年来的神经影像学及神经病理学研究也有相关异常发现,与正常人群大脑相比,精神分裂症患者大脑结构影像学和功能影像学研究中都显示存在很多异常改变。神经生化异常假说抗精神病药氯丙嗪的发现,发展了精神分裂症多巴胺功能异常假说,即“中脑多巴胺通路的过度激活与阳性精神病症状有关,而前额叶多巴胺功能调节的低下,与疾病持久的认知功能损害和阴性症状相关。”近年来谷氨酸假说γ-氨基丁酸(γaminobutyric acid,GABA)假说5-羟色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT假说也受到广泛的关注和重视。炎症假说母体妊娠早期和妊娠中期感染暴露流感病毒弓形虫单纯疱疹病毒麻疹病毒风疹病毒等)一直被认为可能是引起子代在成年期发生精神分裂症的重要危险因素。

3.3 三、临床特征与评估

3.3.1 (一)临床特征

大多数精神分裂症患者初次发病的年龄在青春期至 30 岁,多起病隐袭,临床表现复杂。除意识障碍智能障碍少见外,可见各种精神症状,主要是多种精神心理过程的紊乱,包括以下方面:

1.思维障碍:在精神分裂症的众多症状中,思维障碍是最主要、最本质的症状,因此往往导致患者认知、情感意志行为精神活动的不协调脱离现实,即所谓“精神活动分裂”。思维障碍包括思维形式障碍和思维内容障碍。思维形式障碍又称联想障碍,主要表现为思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性,与精神分裂症患者交谈多有难以理解和无法深入的感觉,这是精神分裂症最具特征性的症状思维内容障碍主要是指妄想精神分裂症妄想往往荒谬离奇、易于泛化。最多见的妄想被害妄想关系妄想妄想有时表现为被动体验,这往往是精神分裂症的典型症状患者丧失了支配感,感到自己的躯体运动、思维活动情感活动冲动受他人或受外界控制

2.感知觉障碍:精神分裂症最突出的感知觉障碍是幻觉,以言语性幻听最为常见。精神分裂症幻听内容可以是争论性的或评论性的,也可以是命令性的。幻听有时以思维鸣响的方式表现出来。

3.情感障碍:主要表现为情感迟钝或平淡。情感平淡并不仅仅以表情呆板、缺乏变化为表现,患者同时还有自发动作减少、缺乏肢体语言。抑郁与焦虑情绪精神分裂症患者中也并不少见,有时导致诊断困难。

4.意志行为异常:患者活动减少,缺乏主动性,行为变得孤僻、被动、退缩(意志减退)。患者在工作、学业、料理家务等方面有很大困难,往往对自己的前途毫不关心、没有任何打算,或者虽有计划,却从不实施。

5.紧张症:有些精神分裂症患者行为活动异常表现为紧张综合征,因全身肌张力增高而命名,包括紧张性木僵紧张性兴奋两种状态,两者可交替出现。患者还可表现出被动性顺从与违拗。近年来国际学术界将这一综合征心境障碍、物质中毒等出现的紧张综合征汇总为一个独立的疾病亚类,统称为紧张症紧张症的介绍请参见本节附录。

3.3.2 (二)评估

评估的目的在于明确精神分裂症相关症状及其严重程度,以及是否存在共病;掌握患者症状表现、持续时间、病程特点以及风险,了解症状患者社会功能的影响,探询可能的社会、心理或躯体危险因素,从而为诊断和制定治疗方案提供依据。

相关评估包括:

系统精神检查体格检查神经系统检查、物理及实验室检查

②临床特征评估。常用的评估精神病性临床特征的工具包括阳性阴性症状量表(PANSS)、简明精神病症状量表(BPRS);

冲动风险评估

自杀风险评估

⑤社会功能评估,可以选择个人和社会功能量表(PSP);

⑥依从性评估

社会支持及预后评估

根据评估结果为患者选择合适的治疗场所和方案。

3.4 四、诊断及鉴别诊断

3.4.1 (一)诊断要点

精神分裂症的主要特征为现实检验能力的显著损害及行为异常改变。

临床上表现为阳性症状群、阴性症状群、意志行为异常。

精神分裂症须在系统评估基础上依据 ICD-10 标准进行诊断,临床分型为首次发作、反复发作和持续性。患者应具有 2 项以上特征性精神病症状,包括:思维鸣响思维插入思维被撤走及思维广播、特殊的妄想(如被影响妄想、被控制或被动妄想评论性幻听、与文化不相称且根本不可能的其他类型的持续性妄想)。症状必须持续至少 1 个月,且不能归因于其他疾病(如脑肿瘤),也不是由于物质滥用或药物(如皮质类固醇作用中枢神经系统的结果,包括戒断反应(如酒精戒断),才考虑诊断为精神分裂症。并根据既往病程确定患者为首次发作、反复发作或持续性精神分裂症

3.4.2 (二)鉴别诊断

诊断精神分裂症需要鉴别的疾病包括:脑器质性及躯体疾病所致的精神障碍精神活性物质所致精神障碍妄想性障碍心境障碍等。

1.脑器质性及躯体疾病所致的精神障碍

患者可出现精神病症状,如幻觉妄想,但症状发生于脑器质性疾病或躯体疾病之后,详细的病史采集、体格检查和实验室检查可有阳性发现。

2.精神活性物质所致精神障碍

患者可出现幻觉妄想症状,但症状发生精神活性物质的使用相关,详细的病史采集、体格检查、实验室检查可以发现相关信息,帮助诊断。

3.妄想性障碍

妄想性障碍是以一种妄想为特点,严重者可能在妄想基础上出现与妄想相关感知障碍(如幻觉),但是这些症状均是围绕其妄想内容,并与之相关精神分裂症常伴有其他特征性症状,如持续的幻觉思维紊乱、阴性症状、怪异行为、进行性衰退等特征,以助鉴别。

4.心境障碍

心境障碍情感高涨或低落,伴有相应的认知和行为改变为主要临床表现。一些心境障碍患者可能出现幻觉妄想精神病症状精神病症状常常与患者心境状态协调,受情绪状态影响。而精神分裂症患者思维障碍是最本质的症状,主要表现为感知觉情感活动意志行为活动的不协调思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性,妄想往往荒谬离奇、易于泛化情感活动主要表现为情感迟钝或平淡,患者行为活动缺乏主动性,被动、退缩等,易于鉴别。

3.5 五、治疗原则与常用药物

精神分裂症的治疗应当早期、综合和全程治疗,治疗策略包括急性期、巩固期、维持期以及慢性患者的治疗策略。

急性期:

①早发现、早治疗。急性期患者临床症状阳性症状、激越冲动、认知功能受损为主要表现,宜采取积极的药物治疗,争取缓解症状,预防病情的不稳定性,急性期治疗为 6~12 周,大多数病人在治疗 6 周左右可以达到症状缓解,多次发作的病人也应力争在 12 周内达到症状缓解;

②积极按照治疗分期制定长期治疗计划,争取扩大临床痊愈患者的比例;

③根据病情、家庭照料情况和医疗条件选择治疗场所,包括住院、门诊、社区和家庭病床治疗。当患者发生伤害自身、危害他人安全的行为,或者有伤害自身、危害他人安全的危险行为时,其亲属、所在单位、当地公安机关应当立即采取措施予以制止,并将其送往医疗机构进行精神障碍诊治;

④根据经济情况,尽可能选用疗效确切、不良反应轻、便于长期治疗的抗精神病药物;

⑤积极进行家庭教育,争取家属重视、建立良好的医患联盟,配合对患者的长期治疗;定期对患者进行心理治疗康复和职业训练。

巩固期:

①在急性期治疗使阳性症状缓解后以原有效药物、原有效剂量继续巩固治疗,促进阴性症状进一步改善,疗程至少 6 个月;

②治疗场所建议在门诊或社区进行治疗;

③开展家庭教育和对患者心理治疗

维持期:

①根据个体及所用药物情况,确定是否减少剂量,把握预防复发所需的剂量

②疗效稳定,无明显不良反应,尽可能不换用药物

③疗程视患者个体情况而定,首发患者至少 2 年,一次复发的患者需要 3~5 年,5年内有 2 次以上复发患者应长期维持治疗。治疗场所主要在门诊随访和社区随访;

④加强对患者及家属的心理治疗

⑤对维持治疗达到足够时间且社会功能保持良好的患者,应在医师指导下逐渐缓慢减少药物剂量至停药观察评估,及时发现复发的早期症状并恢复治疗,切记不能突然停药,突然停药会导致撤药症状反跳精神病

慢性患者

①进一步控制残留症状,提高疗效,可采用换药、加量、合并治疗等方法

②加强随访,掌握病情变化,调整治疗满足长期治疗需要

③治疗场所可以在门诊、社区或住院;

④进行家庭教育。

3.5.1 (一)治疗原则

根据中国精神分裂症防治指南,精神分裂症患者抗精神病药物的治疗原则包括:

1.一旦确定精神分裂症的诊断,尽早开始抗精神病药物治疗,根据评估权衡疗效和安全性,选择适宜于患者个体化的抗精神病药单一用药治疗。

2.急性发作病例,包括复发和病情恶化的患者,根据既往用药情况继续使用原有效药物剂量低于有效治疗剂量者,可增加至治剂量继续观察;如果已达治疗剂量仍无效者,酌情加量或考虑换用另一种化学结构的非典型药物或典型药物。疗效不佳者也可以考虑使用氯氮平,但应该定期监测白细胞中性粒细胞数量。

3.定期评价疗效,指导治疗方案。定期评定药物不良反应,并对症处理。

3.5.2 (二)常用药物

1.第一代抗精神病药

第一代抗精神病药物是指主要作用中枢 D2受体的抗精神病药物,包括氯丙嗪奋乃静氟奋乃静及其长效制剂三氟拉嗪氟哌啶醇及其长效制剂五氟利多舒必利等,其治疗精神分裂症阳性症状有效。第一代抗精神病药物的主要不足包括:对患者的认知损害与阴性症状疗效有限,约有 30%的患者阳性症状不能有效缓解;锥体外系不良反应迟发性运动障碍风险较高等,导致患者的治疗依从性差。

2.第二代抗精神病药

第二代抗精神病药物包括一系列药理机制或化学结构不同的化合物,如氯氮平利培酮奥氮平喹硫平齐拉西酮阿立哌唑氨磺必利、帕利哌酮、布南色林、哌罗匹隆和鲁拉西酮等。第二代抗精神病药物可有效改善阳性症状、部分阴性症状与认知损害,治疗中断率低于第一代抗精神病药物。

第二代抗精神病药物的常见不良反应包括:

锥体外系不良反应较少,但利培酮氨磺必利和帕利哌酮等药物仍存在与药物剂量相关锥体外系症状,长期服药应注意发生迟发性运动障碍

②过度镇静。氯氮平喹硫平多见,可将每日剂量的大部分在睡前服用,避免或减轻白天的过度镇静;

体位低血压。多见于低效价药物快速加量或剂量偏大时,此时应让患者平卧,头低位,监测血压

流涎睡眠时常见,以氯氮平最多见,建议患者侧卧位,以便于口涎流出,防止吸入气管,必要时减量或换药

泌乳素水平升高。以利培酮氨磺必利和帕利哌酮多见。可根据病情,药物减量、换用其他药物或联合低剂量阿立哌唑

代谢综合征。包括体重增加、高血糖、高血脂和高血压。以氯氮平奥氮平多见。不少体重增加患者食欲增加,建议患者适当节制饮食,酌情增加活动

心电图改变。根据患者情况监测心电图,尤其是高剂量齐拉西酮氨磺必利治疗时其他少见的严重不良反应

⑧其他少见的严重不良反应患者可出现神经阻滞剂恶性综合征(neuroleptic malignant syndrome,NMS),故应尽量避免联合大剂量抗精神病药治疗;诱发癫痫发作和血液系统改变,以高剂量氯氮平多见,应掌握氯氮平治疗的适应证,治疗中应进行监测

精神分裂症患者的非药物治疗包括心理治疗和物理治疗,是药物治疗重要的辅助治疗策略。

心理治疗包括支持性治疗、认知行为治疗、认知矫正治疗、家庭治疗、社交技能训练、心理健康教育、艺术治疗等一系列的心理治疗技术。有助于提高患者治疗依从性,针对患者个体的特征帮助患者提高社会功能和回归社会。

物理治疗包括改良电抽搐治疗和重复经颅磁刺激(repeated transcranial magnetic stimulation,rTMS)。对于伴有紧张综合征、严重兴奋躁动、冲动行为自杀企图、严重拒食的患者,可首选电抽搐治疗。rTMS 可尝试用于增效治疗顽固性幻听阴性症状

3.6 六、疾病管理

精神分裂症是一种慢性迁延性脑病,目前精神分裂症的治疗策略是全病程治疗和管理,治疗目标是功能康复,使患者回归到病前正常的社会生活中。

应进行全病程疾病管理:

①一经诊断,就应确定患者心理社会康复的目标;

②建立积极信任的医患联盟,使患者和家属成为治疗决策的组成部分;

③加强患者及家属的心理健康教育,提高患者治疗的依从性和主动性;

④建立医院(急性期)和社区(巩固维持期)的全程双向治疗管理服务体系;

⑤开展针对患者个体化的社交技能训练,辅助适合的心理行为疗法、职业指导、社区治疗等,使患者尽量具有回归社区能力和良好的生活质量

3.7 附录:

3.7.1 一、改良电抽搐治疗(MECT)

适应证:

①严重抑郁,有强烈自伤、自杀行为或明显自责自罪者;

②极度兴奋躁动、冲动伤人者(精神分裂症双相障碍);

③拒食、违拗和紧张性木僵者(精神分裂症);

抗精神病药物治疗无效或对治疗药物不能耐受者(精神分裂症)。

最新发表的荟萃分析提示 MECT 对精神分裂症总体症状是有效的,不管是否合并抗精神病药物。单独治疗的研究较少且证据不足。另外有小样本慢性精神分裂症患者的研究发现长期维持 MECT 合并抗精神病药物治疗与单独药物治疗相比益处更大。

3.7.2 二、紧张症

(一)概述

紧张症是一组主要表现为精神运动性紊乱的临床综合征,可同时出现以下症状中的数个:木僵、强直蜡样屈曲、缄默、违拗、故作姿势、作态、动作刻板、精神运动性激越、扮怪相、模仿言语和模仿动作紧张症可能发生于一些特定的精神障碍,包括心境障碍精神分裂症及其他原发性精神病性障碍、神经发育障碍,也可能由一些精神活性物质药物诱发。紧张症也可发生于一些不属于精神行为神经发育障碍的临床情况。诊断紧张症时,需同时诊断作为基础的疾病、障碍或情况。紧张症最常见于精神分裂症,曾经是精神分裂症的一个亚型,也见于心境障碍(如抑郁发作)、分裂情感障碍、神经发育障碍特别是孤独症谱系障碍精神活性物质(苯丙胺类、苯环定或苯环哌啶中毒和急性戒断时,也可以是抗精神病药物引起的运动障碍紧张症也可发生于一些不属于精神行为神经发育障碍的躯体疾病情况,如肝性脑病叶酸缺乏症。在谵妄时不诊断紧张症紧张症精神运动紊乱范围可以从显著的无反应到显著的激越,个别病例可以在运动显著减少(如木僵)到显著增加(如精神运动性激越)之间来回变动,导致诊断复杂。

(二)治疗原则与常用药物

治疗原则应首先查明引起紧张症病因对因治疗结合对症处理,对于原发性精神障碍引起的紧张症在躯体情况允许基础上优先考虑 MECT 治疗。病因不明或者躯体情况不佳的患者应采用药物治疗。以抗精神病药物为主,不合作的患者可以采用抗精神病药物肌内注射,避免患者的自伤与伤人行为。积极治疗引起紧张症的基础疾病,包括精神障碍与躯体疾病。监测患者生命体征与营养状况,及时给予支持治疗。

编辑:banlang 审核:sun
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