3 概述
化脓性骨髓炎是由化脓性细菌引起的骨骼感染，常见致病菌为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌，多系血源性感染。其他尚有外伤或邻近软组织感染而蔓延所致。西医主要使用抗菌素及手术疗法，但久病患者，致病菌对抗菌素已不敏感，骨质破坏形成死骨死腔、瘘道流脓反复不愈，实为骨科难治病之一。
在中医学中虽无骨髓炎之病名，但对本病早已有认识。如在《灵枢·痈疽》篇，将涉及股胫（本病好发部位）的痈疽，命名为股胫疽，指出“其状不甚变，而痈脓搏骨”，表明脓液涉及骨髓。隋《诸病源候论》中把本病分为“附骨痈”和“附骨疽”两类，从本病以血虚寒凝多见而论，一般可归属于“附骨疽”或“流注”之中。在《千金要方》、《外科正宗》等著作中均载有“附骨疽论”，《疡科心得集》描述本病的病因症候更为详细。在历代中医文献中，随患病部位而异，尚有不同的名称，如生于大腿外侧称“附骨疽”；生于大腿内侧称“咬骨疽”；破溃出朽骨的称“多骨疽”或“骨胀”；发于足踝的称“穿踝疽”；窦道多支经久流脓的称“蜣螂蛀”等。在治疗上，历代医家积累了丰富的经验，如《疡科会粹》中即总结了一套包括洗药、拔毒、去死肉、去腐骨、开口除脓、贴膏、收口、生肌等在内的外治之法，对今天临床仍有重要参考价值。
现代报道，在50年代初期就已开始探讨用中医药治疗本病，1960年出现了用中医药治疗骨髓炎数十例的临床小结资料。在70年代，太量发掘民间单方验方时，各地有不少有关中草药治疗骨髓炎的介绍，80年代后，在开展中西医结合治疗中更进一步发挥了中医药“消、托、补”的优越性和西医手术清创的效应，进一步巩固和肯定了疗效。特别是在山西、新疆等地还开设了专治骨髓炎的专科医院。近年来分别发表了6200例及300例的临床报道，治愈率、分别为88.6％、95％。对本病的治疗既有辨证论治的内服汤剂，又有独特的外治及处理瘘管死骨的方法，疗效显著，有的资料报道治愈率高达95.3％。然而，各地治疗用药，大都是采用自拟或自制的成药，涉及方药过于繁多，且临床资料大都无对照组，也少见开展现代药理药化等实验研究的报告。今后当在此临床基础上，深人开展实验研究，寻找出高效、速效的内服方剂及外用药剂，以利于推广运用。
4 病因病理病机
（一）血源性：化脓性细菌通过循环在局部骨质发生病变，即为血源性骨髓炎。感染病灶常为扁桃腺炎、中耳炎、疖、痈等。
（二）外伤性：系直接感染，由火器伤或其它外伤引起的开放性骨折，伤口污染，未经及时彻底清创而发生感染，即为外伤性骨髓炎。骨与关节手主时，无菌操作不严，也可引起化脓性感染。
（叁）骨骼附近软组织感染扩散引起，如脓性指头炎，若不及时治疗，可以引起指骨骨髓炎。
中医认为本病多由于正气内虚，毒邪侵袭，正不胜邪，邪毒深窜，气滞血瘀，腐筋蚀骨所致，导致本病的病因众多，六淫、七情、五劳、六极等都对此有关，其主要病机大体有下列几个方面。
热毒内蕴 热毒是本病常见的致病因素，故本病可见于患疔毒疮疖、麻疹、伤寒等病之后，其余毒未尽，久而不解，深蕴于内，流注人骨；或因跌打闪挫，气滞血凝，壅塞络脉，积瘀成痈，蕴脓腐骨，而成死骨，遂成此疽。有人认为“火毒”始终是本病的主要矛盾。
寒湿内袭 外感寒湿，深袭于骨，久而化热，热胜则腐肉，肉腐则为脓，脓不泻则烂筋，筋烂则伤骨，而致成疾。久病不愈，阳气益耗，形寒肢冷，经脉痹阻，更形成血虚寒凝之证，病由外寒而向内寒转化。
正气亏虚 这是本病的内在病机。陈实功曰：“夫附骨疽者，乃阴寒入骨之病也，但人之气血生平壮实，虽遇寒冷，邪不人骨，凡易入者，皆由体虚之人。”体虚酿致本病者，主要是在于肾虚，盖肾主骨，临床血源性骨髓炎之发生皆在机体及局部抵抗力降低的情况下发生。
5 辨证分型
本病随其病情演变，临床证候有异，故治疗一般均按其症情予以不同处理，大体有分期、分型两类，但内涵各有不同。综合各家见识，可划分为四型。
1.热毒内蕴 恶寒发热，头痛汗出，烦渴引饮，食欲不振；小溲黄赤，大便干燥，局部漫肿，舨红灼痛，皮肤灼热，脓液稠粘量多色黄。舌质红，苔黄腻，脉洪数或弦数。此证多见于骨髓炎急性发作期，有部分病人久病反复发作，在急性发作时，可同时兼有正虚、表现，呈正虚邪实之证，此时仍以邪热毒盛为主。
2.血虚寒凝 面色苍白，形寒肢冷，体倦力乏，腰酸膝软，小便清长，患处色白漫肿无头；或坚硬不消，酸楚疼痛，成脓难溃；或溃后难愈，脓稀色白，内芽淡白不长，或有窦道，经久不愈。舌质淡，苔薄白，脉沉细而迟。
3.气血两虚 面色无华，神疲无力，自汗纳减，心悸气短，窦道流脓清稀，肉芽浮生，其色灰白，愈合不良，舌质淡红，舌苔薄白，脉细或虚大。本证多见于晚期，x线摄片多见死骨存在，窦道经久不愈，气血日益消耗，正虚无力托毒外出。
4.肝肾亏虚 形体消瘦，头晕耳鸣，腰酸膝软，肢倦气短，心悸盗汗，肤干色悴，骨蒸潮热，局部肉削形羸，创口久溃不愈，窦道流脓清稀量少，或可见死骨。舌色红或红绛，苔少，脉细无力或细数。此证多见于晚期，可有肢体畸形，关节强直或病理性骨折并发。
6 临床表现
外伤后引起的急性骨髓炎，除非有严重并发症或大量软组织损伤及感染等，一般全身症状较轻，感染多较局限而少发生败血症，但应注意并发厌气菌感染的危险。
局部症状：血源性骨髓炎早期有局部剧烈疼痛和跳痛，肌肉有保护性痉挛，肢体不敢活动。患部肿胀及压痛明显。如病灶接近关节，则关节亦可肿胀，但压痛不显着。当脓肿穿破骨质、骨膜至皮下时，即有波动，穿破皮肤后，形成窦道，经久不愈。
7 检查
X线检查：急性血源性骨髓炎早期无明显变化，发病后3周左右可有骨质脱钙、破坏，少量骨膜增生，以及软组织肿胀阴影等。
化验检查：在急性血源性骨髓炎，早期血培养阳性率较高，局部脓液培养有化脓性细菌，应作细菌培养及药物敏感试验，以便及时选用有效药物。血化验中白血球及中性多核白血球均增高，一般有贫血。
应尽早诊断血源性骨髓炎，以便及时治疗。早期诊断主要根据临床表现和血培养。必要时，局部穿刺抽取脓液作细菌培养。外伤所引起骨髓炎，根据外伤病史及局部症状即可诊断。
8 治疗
1.全身支持疗法：包括充分休息与良好护理，注意水、电解质平衡，少量多次输血，预防发生褥疮及口腔感染等，给予易消化的富于蛋白质和维生素的饮食，使用镇痛剂，使患者得到较好的休息。
2.药物治疗：及时采用足量而有效的抗菌药物，开始可选用广谱抗菌素，常二种以上联合应用，以后再依据细菌培养和药物敏感试验的结果及治疗效果进行调整。如经治疗后体温不退，或已形成脓肿，则药物应用需与手术治疗配合进行。
3.局部治疗：用适当夹板或石膏托限制活动，抬高患肢，以防止畸形，减少疼痛和避免病理骨折。如脓肿不明显，症状严重，药物在24～48小时内不能控制，患骨局部明显压痛，应及早切开引流，以免脓液自行扩散，造成广泛骨质破坏。
（二）火器伤化脓性骨髓炎的防治。
火器伤使软组织和骨质受到损伤和污染，感染可能性很大。因此，外伤后，要及时进行清创预防感染，增强机体的抵抗力，使开放性骨折变为闭合性骨折。伤口换药，保持引流，增强机体抵抗力和使用抗菌药预防感染。对炸伤引起的开放性骨折，必须彻底清创，不缝合伤口，以利引流。
对非火器伤骨折，如能及时进行清创，应缝合伤口，放置引流条48小时，争取伤口一期愈合，使骨折转为闭合性。若感染已发生，应尽早扩大伤口，以利引流，并加强全身支持疗法及抗感染治疗。
8.1 疗效标准
迄今全国尚未拟定统一疗效标准，兹根据各地经验，归纳定为四级：
临床痊愈：全身和局部症状消失，窦道口愈合，关节功能恢复良好，患部经X线检查骨质修复，能参加一般体力劳动，6个月内未复发。
显效：全身和局部症状基本消失，窦道愈合，关节功能稍受限，能参加轻微的体力劳动。
有效：体质有所恢复，窦道愈合，但局部偶有轻度炎症反应，经治疗炎症消退而无溃破。
无效：经治疗后没有明显效果，或骨质破坏加重，窦道反复溃破流脓。
8.2 分型治疗
（1）热毒内盛
处方：金银花30克，蒲公英30克，苦地丁30克，连翘20克，野菊花30克，赤芍15克，丹参15克，丹皮10克，甘草6克。
加减：高热加石膏、知母、黄芩；化脓加穿山甲、皂刺；口渴加天花粉、生地；痛甚加乳香、没药；便秘加生军、玄明粉；小便短赤力田泽泻、车前子。
用法：每日1剂，水煎，分2次服。
（2）血虚寒凝
处方：熟地黄30克，鹿角胶10克，麻黄5克，白芥子6克，肉桂3克，炮姜炭5克，黄柏6克，甘草3克。
加减：形寒肢冷加附子；纳谷少思加砂仁、陈皮；脾虚气怯加党参、黄芪、白术；局部肿胀加土茯苓、泽泻；坚硬不溃加透骨草、穿山甲。
用法：每日1剂，水煎，分2次服。
（3）气血两虚
处方：党参10克，炙黄芪10克，熟地10克，当归10克，茯苓15克，淮山药10克，白术10克，陈皮5克，阿胶10克，附片5克，橹豆衣10克。
加减：偏于肾虚加肉桂；补骨脂；偏于脾虚加扁豆、苡仁；兼有阳虚加白芍、枸杞；兼有血瘀加丹参、赤芍；纳谷少思加木香、砂仁。
用法：每日1剂，水煎，分2次服。
（4）肝肾亏虚
处方：熟地黄25克，淮山药12克，茯苓10克，泽泻10克，山茱萸12克，丹皮10克，鹿角霜10克，肉桂6克，龟版20克，枸杞10克，牛膝10克。
加减：兼肝血虚加当归、白芍；兼阳虚加附子、杜仲；兼内热加青蒿、鳖甲；兼盗汗加生芪、乌梅。
用法：每日1剂，水煎，分2次服。
疗效：根据辨证施治内服药结合外治法（详下）治疗骨髓炎100例以上的8份资料统计，共治疗7421例，痊愈6413例，占86.4％；显效657例，占8.9％；有效196例，占2.6％；无效155例，占2.1％，总有效率为97.9％。
（1）局部肿胀，红热未溃，治以清热解毒。
①消炎止痛膏：大黄15克，黄连15克，白芷10克，南星15克，玄参10克，冰片30克。
②化瘀消炎膏：木芙蓉叶、赤小豆、杠板归各30克，共研细末，用凡士林配成25％软膏。
③九夏冬软膏：九层皮，夏枯草，冬青叶，共研细末，用凡士林调成软膏。
（2）局部已溃烂，治以化脓提脓。
①去腐生肌锭：麝香0.9克，冰片10克，珍珠0.9克，煅石膏12克，红粉0.9克，共研细末，做成药锭。
（3）腐肉突出不蚀，治以去腐生肌。
①拔毒膏：麻油5O0克，广丹粉150克，乳香100克，血余炭30克，露蜂房30克，银珠灰20克，三七粉10克。先将麻油温熬1小时，再加人血余炭、露蜂房，温熬半小时后，将其余药物加入即可。用时加入潮脑粉100克，加热使药物溶化，趁热涂在纸上。
（4）疮口窦道不愈，治以拔毒生肌。
①五虎丹：砒霜60克，火硝15克，雄黄15克，明矾30克，共研细末，加人水银30克，炼制成丹，研末拌入田螺肉粉300克。
②海马生肌拔毒散：大海马6克，大蜈蚣4条，麝香1克，全蝎3克，炮甲片6克，雄黄5克，姜黄9克，黄柏6克，冰片1克，广丹6克，甘草5克，生军3克。
③去腐芯：红升丹100克，白丁香50克，巴豆仁20克，独角兽20克，没药20克，乳香20克，推车牛10克，三七粉10克，麝香5克，珍珠粉5克。
（5）死骨内存，治以去腐脱骨。
①1号枯管钉：白降丹1克，煅石膏20克，生半夏6克，冰片0.3克，共研细末，搓成药钉。
②骨康膏：公鸡1只，乳香、没药各15克，血竭4克，骨碎补、五加皮各12克。上药研细末将鸡肉捣烂人药，摊于鸡皮，直接贴敷。
（6）疮口久溃不愈，治以生肌敛创。
①祛腐生肌膏：阿胶30克，露蜂房1个，血余1团如鸡蛋大，白酒120克。先将血余入碱水中泡洗干净，与蜂房同人白酒中浸泡24小时，小火加热5分钟，捞出药渣，再将阿胶加入药酒中泡软，以小火熬至滴水成珠，摊于布上，贴于疮口上。
②象皮胶：真象皮90克，全当归60克，壮人血余60克，大生地120克，龟版120克，麻黄250克。先煎生地、龟版、象皮，后入血余、当归，熬枯去津；再人黄占、白占各180克，川连汁煅制上炉甘石细末250克，煨石膏细末150克，文火收膏，瓷器收藏，油纸摊贴。
8.3 专方治疗
（1）复骨汤加野灵膏
组成：①内服方（复骨汤）：金银花20克，黄芪30克，野葡萄根30克，鹿角片10克，川芎10克，蚤休10克，当归8克，熟地20芯 克，补骨脂15克，白芷5克，炙甘草5克；②外用方（野灵膏）：野葡萄根40％，榔树皮40％，川柏20％，凡士林8：2。
加减：内服方：热重加野菊花、蒲公英；阴虚加生地、知柏地黄丸；血虚加熟地、当归；用率虚加冬术、炒淮山药；湿重加苍术、苡仁、藿香。
用法：内服方，每日1剂，水煎，2次分服。外用方，先将3药磨细，过100目筛，然后将凡士林加热溶化拌匀而成。窦道形成者插入八仙丹药线（条），脓净后改生肌收口之品，可配合手术摘除死骨及加用抗菌素。
疗效：治疗35例，临床痊愈25例，好转8例，无效2例，总有效率为94.3％。
（2）鸡红汤
组成：①内服方：鸡屎藤30克，红孩儿15克，蔗糖为引；②外用方：脓多时用鸡麻莽粉（鸡采藤、芋麻蔸、水莽根三药等量，加食盐少许，共研细末）；脓液稀少时用鸡莽粉（鸡屎藤100克，冰片20克，水莽根30克，共研细末）；有死骨时用樟蜣散（樟树皮100克，蜣螂50克，共研细末）。
用法：内服方，每日1剂，水煎，分2～3次服。外用方，均适量外敷疮口，每日1次，脓液特多可1日2～3次。有窦道或瘘管者，用红升丹药线插人，外敷蟑蜣散。如死骨不易拨出配合手术治疗。
疗效：共治疗198例，临床痊愈63例，显效87例，有效31例，无效17例，总有效率为91.4％。
组成：①内服方（骨髓炎丸）：蛇蜕500克，露蜂房500克，血余炭500克，炙象皮250克，土蝎250克，蜈蚣100条，守宫100条，穿心莲60克；②内服方（解毒消炎汤）：金银花30克，玄参30克，当归30克，白花蛇舌草15克，赤芍15克，甘草15克，守宫1～3条；③外用方（提毒散）：乳香15克，没药15克，血竭10克，轻粉5克，蜈蚣15条，蟾酥1.5克，冰片1克，麝香0.3克。
加减：内服方（解毒消炎汤）毒火炽盛加穿心莲、三焦；用中胀不消加苡仁、土虫；排脓不畅加穿山甲、皂角刺；疮口经久不敛加黄芪、党参。
用法：骨髓丸共为极细面，水泛为小丸，百草霜为衣，每次服1.5～3克，每日2次；解毒消炎汤，每日1剂，水煎，分2次服。外用方：共研极细面，撒疮面上，上盖红油纱条或贴膏药。
疗效：共治疗32例，临床痊愈24例，好转4例，效果不明显4例，总有效率为87.5％。
组成：内服方（乌白散）：蜀黍炭2.5克，乌蛇3.5克，乌木屑0.05克，珍珠0.05克，血余0.5克，百草霜7.5克，白花蛇1.5克；外用方（红丹粉）：红升丹2.5克，白降丹2.5克，轻粉0.5克，煅石膏0.5克。
用法：内服方，先将白花蛇、乌蛇用滑石粉烫至微黄，凉后粉碎；白花蛇去头、皮，再将珍珠碾细水飞，将以上七味药碾细过筛，调匀即可。每日晚饭后两小时服，每次1包，温开水冲服。外用方：将窦道及创口消毒洗净，分别将红丹粉或药条放人窦道内，每日换药1次。
疗效：共治疗94例，痊愈67例，显效5例，有效18例，元效中4例，总有效率为95.7％。
8.4 老中医经验
万福利医案
于××，男，12岁。于1973年8月13日就诊。
其父代述：患儿3年前右下肢疼痛，2月许局部破溃，流出绿色臭脓，迄今疮口不收。下午仍有低热，饮食欠佳，精神萎靡，噬睡，时有呻吟，易怒，手足心热。诊断：形体消瘦，面容憔悴，皮肤干枯无泽，颧红，咽干口渴，舌质红绛，边尖赤，无苔，脉细数。局部有一瘘管，直径约0.5厘米，时流绿色浓液。X线透视：右肢中段呈现2厘米边缘不清阴影，诊断为骨髓炎。此病热邪煎灼真阴，又大量分泌浓液，致阴液损伤太过。治宜滋、阴养营，清养胃阴，以益胃汤、大补阴丸加减化裁。
处方：西洋参5克，寸冬10克，生地10克，知母10克，黄柏10口 克，龟版10克，玉竹10克，陈皮20克，砂仁10克，丹皮12克，鱼腥草30克。
连服3剂，症有起色，神清意爽，饮食依旧。依上法去西洋参易北沙参，去玉竹加白蔻，连服10剂病势大减，面现悦色，食欲渐增，潮热颧红、咽干、口渴等证均渐好转，患儿已能坐起，唯体倦乏力、气短等症尚存。舌苔薄白，脉细无力，疮口脓水大减。前法增黄芪50克、首乌50克、党参20克，去沙参、黄柏。连服10剂，伤口愈合，病获痊愈，嘱服六味地黄丸、香砂养胃丸。后随访3个月，体重大增，已复回校学习。
按：本例病经3载，已气阴大伤，故初以益胃汤、大补阴丸为主滋阴养营，益气托毒，潮热渐退，后加用黄芪、党参等益气之品，遂使伤口愈合，由此可见，用内服药治疗也可治愈此骨髓炎之外症。
8.5 用药规律
根据临床资料，以内服药为主治疗30例以上的13份资料统计，共计7574例，用药计103味，现将用药统计列表于下：
应用频度（例） | 报道文献（篇） | 药 物 |
＞6000 | 6～10 | |
4001～6000 | 5～8 | |
2001～4000 | 5～8 | |
2～4 | ||
100～2000 | 3～10 | |
2 |
根据上表分析，其应用频度最多的主要是益气活血药物以扶正托毒，其他是去腐解毒药物，再次是清热解毒药，由此可见本病临证以气血两虚及血虚寒凝型为多见，临床以八珍汤、阳和汤为多用，其次是五味消毒饮、仙方活命饮等方剂。
8.6 其他疗法
（1）针灸
操作：2穴均取，八邪穴取手指骨髓炎患指两旁穴，捻转得气后，留针15分钟，以针感放射到患指头为佳。出针后用艾绒20克置于灸器中点燃烟熏病灶部位30分钟。
疗效：本法治疗手指骨髓炎10例，全部治愈。后用自制熏艾器，单纯艾熏，每日1次，又治愈54例。
①金蟾膏
组成：巴豆9克，乳香9克，鲜鲫鱼1尾，蓖麻子15克，血余6克，活癞蛤蟆1个，香油200克，铅粉200克。
制法：把香油用铁锅熬开后，将前六味药放入香油内，继续加热，用家槐明枝子搅拌，使血余成泥状（其他炸焦）后，再用纱布过滤，除去残渣，取滤液与铅粉同时放入铁锅内，文火加热，并用家槐明枝子连续向一个方向搅动，到滴水成珠即可。把熬好的膏药全部倒人凉水中，浸泡24小时，取出备用。
用法：将膏药摊于布上，在贴敷前先用凉开水把患处擦洗干净，再用鲜姜涂抹一遍，然后把膏药贴在病灶部位。
疗效：共治疗6例，痊愈4例，好转1例，无效1例，总有效率为83.3％。
②黄连液
组成：黄连65克。
用法：上药研粉加水2000毫升，煮沸3次，每次15分钟，冷却后浸浴局部。
③巴豆丸
组成：巴豆。
用法：每日3次，每次5粒，饭后吞服。另用去腐线条从瘘管口插人，再用复方蛇总管液湿敷。
疗效：共治疗80例，临床痊愈68例，复发12例，总有效率为85％。