《医述》

元 程杏轩

目录

心气虚,则脉细;肺气虚,则皮寒;肝气虚,则气少;肾气虚,则泄利前后;脾气虚,则饮食不入。
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经义

诸痉项强,皆属于湿。○诸暴强直,皆属于风。○督脉为病,脊强反折。○肺移热于肾,传为柔痉。(《素问》)足太阳之筋病,脊反折,项筋急肩不举,腋支缺盆纽痛,不可左右摇。○足少阴之筋病,主痫螈及痉,在外者不能俯,在内者不能仰。故阳病者,腰反折不能俯;阴病者,不能仰。○经筋之病,寒则反折筋急;热则筋弛纵不能收,阴痿不用阳急反折阴急则俯不伸。○膀胱足太阳也,是动则病冲头痛,目似脱,项似拔脊痛,腰似折,髀不可以曲,如结,如裂,是为踝厥,是主筋所生病者。(《灵枢》)

哲言

太阳病发热无汗,反恶寒者,名曰刚痉。○太阳病发热汗出,而不恶寒者,名曰柔痉。○太阳病发汗太多,因致痉。○夫风病,下之则痉,复发汗,必拘急。○疮家虽身疼痛,不可发汗,汗出则痉。○病者身热足寒颈项强急恶寒,时头热面赤目赤,独头动摇,卒口噤,背反张者,痉病也。○太阳病,其证备,身体强KTKT然,脉反沉迟,此为痉,栝蒌桂枝汤主之。○太阳病无汗小便反少,气上冲胸口噤不得语,欲作刚痉葛根汤主之。○痉为病,胸满口噤,卧不着席,脚挛急,必齿,可与大承气汤。(《金匮》)按反恶寒之反字,衍文也。玩痉病之条,自知当恶寒。(《医宗金鉴》)夫痉者,强也。《素问》谓诸痉项强,皆属于湿,是病机颛主于湿矣。《千金》推展其义,谓太阳中风,重感寒湿则变痉。见太阳中风,身必多汗。或衣被不更,寒湿内袭;或重感天时之寒,地气之湿,因而变痉,是合风、寒、湿三者以论痉也。《金匮》以痉湿名篇,又合热、暑、湿三者言之。然所谓刚痉柔痉,未尝不兼及风寒。且亦云发汗过多因致痉,见夏月人本多汗,尤不可过发其汗也。古今言痉之书止此。后世王海藏论痉,知宗仲景,虽识有未充,要亦识大之贤矣。《伤寒论》载痉病五条,《尚论篇》中已明之。兹复详《金匮》所增十条,其旨已悉。诚以仲景论痉病所举者,太阳一经耳。后之治此病者,谓太阳行身之背,故颈项强,背反张,属在太阳,而用《金匮》桂枝葛根二方,茫不应手,每归咎仲景之未备。不思外感六淫之邪,由太阳而传六经,乃自然之行度。邪不尽,传即不已,故三阳三阴皆足致痉。仲景之书,通身手眼虽未明言,其引而不发之旨,未尝不跃然心目。如太阳之传阳明,项背KTKT,少阳颈项强,是知三阳皆有痉矣。而三阴岂曰无之?海藏谓三阳太阴皆病痉,独不及少阴厥阴?然其制附子散桂心白术汤附子防风散,意原有在。观其白术汤下云∶上解三阳,下安太阴,一种苦心,无非谓传入少阴厥阴,必成死证耳。讵知传经之邪,如风雨之来,而画地以限其不至,岂可得乎?况足少阴厥阴之痉,不死者亦多。《灵枢》谓足少阴经筋循脊内侠膂上至项,与足太阳筋合,病主痫螈及痉,在外阳病者不能俯,在内阴病者不能仰。是则足少阴之脏,与足太阳之腑,两相联系,而以不能俯者,知为太阳主外;不能仰者,知为少阴主内,其辨精矣。《素问》亦谓太阳者,一日而主外,则二日阳明,三日少阳之主外,从可识矣。少阴主内,则太阴厥阴之主内,从可识矣。仲景之所以头强、脊强不能俯者,指为太阳之痉,原以该三阳也;以身蜷、足蜷不能仰者,指为少阴之痉,以该三阴。实则所谓引而不发,跃然心目者也。《素问》谓肾痹者善胀,尻以代踵,脊以代头。形容少阴病俯而不能仰之状更着。海藏谓低头视下,肘膝相构,正不能仰之阴病,及指为阳明之痉,立言殊有未确。况仲景谓∶少阴病下利,若利自止,恶寒蜷卧,手足温者可治。又谓∶少阴病恶寒而蜷,时自烦,欲去衣被者可治。言可用温以治之也。然仲景于太阳证独见背恶寒者,无俟其身蜷,早以从阴急温,而预救其不能仰。于少阴证而见口燥咽干,及下利清水者,无俟背项牵强,早已从阳急下,而预救其不能俯。此皆神而明之之事。后代诸贤,非不心维其义,究莫能口赞一辞。即如小儿之体脆神怯,不耐外感壮热,多成痉病。后世妄以惊风立名,凿说不治外淫之邪,反投金石、脑、麝之药,千中千死而不悟也。又如产妇血舍空虚,外风袭入而成痉病,辄称产后惊风,妄投汤药,亦千中千死而不悟也。(喻嘉言)痉病者,风湿合病也。风兼乎湿,则为柔痉,以风阳合湿阴而风多,为阳盛之柔病也。风兼乎湿,又感乎寒,则为刚痉,以风一阳寒湿二阴,为阴盛之刚病也。阳本刚而阴本柔,以反言之,乃就其质而言之也。气本乎天,故阳刚而阴柔;质本乎地,故阴刚而阳柔,一定之理也。是柔痉固有风,而刚痉亦有风,无风则非痉病矣。若无风而寒湿相合感人,是另有湿痹之证在矣。凡痉病俱见风象,无风无痉,不容疑焉。○再痉病者,三阳经病也。感于身之后,太阳所行也;感于身之前,阳明所行也。以人身之胸背为阴阳,而非以六经分阴阳也。凡言三阴痉证者,非仲景原文所有,不敢信也。○再痉病,经病;非脏腑病也。风湿之邪,中于太阳,虽在卫,而脉之外为湿所濡滞矣;风湿挟寒之邪,中于太阳,虽在营,而脉之内为湿所浸淫矣。脉者,人之正气、正血所行之道路也。杂错乎邪风、邪湿、邪寒,则脉行之道路,必阻塞壅滞,而拘急HT挛之证见矣。是病悉在人经络隧道中为患耳,虽与脏腑相属,而究不同于病在脏腑,故曰经病也。凡言及脏腑阴阳亏足者,止可推求本原而论之,若竟言为脏腑病,非仲景原文所有,不敢信也。○再痉病仍终在三阳,虽有里证应下之条,而并无传经痉病也。痉病有戚施终身患之者,若言传经,何日为经尽乎?若如所云递传三阳三阴,亦同伤寒,则何经可以支吾病邪至于一生不匮?可知为无据之言也。其里证应下者,乃风寒挟湿,郁阳于表,而内热生焉。如太阳外感风寒内郁生热之义,经谓湿上甚为热是也。热甚于里,不容不下。下者,下其瘀塞之热,沾滞之湿,并与阳明胃腑无涉也。所以仲景言证,全无由脏腑而发者,皆就筋络肢体间示人,何得云痉病同于伤寒传经,动关脏腑乎?故有终身为患之痉病,必无经久不匮之伤寒伤寒传经之邪入脏腑,旦夕不可待,岂痉病传经之邪,独能久延耶?此传经之说,不本于仲景,尤不可信者也。○或谓痉病无属于脏腑。然风热盛而阴必亏,寒湿盛而阳亦微,不理其脏腑,将终从经络为治乎?答曰∶阴亏者济阴,阳微者扶阳,凡病皆然,何独于痉有异焉?独是济阴扶阳,虽属治脏腑,不过从其本治,俾治标易为力耳。若夫标治,则仍以驱风寒、除湿热为义,不外用法于经而已。仲景所以言痉病,必就标病定名、分证,而于脏腑之本未尝言及,是究不可谓痉病脏腑之病,故仲景终不从脏腑立论也。倘明理者详审标本之间,以痉病为在经、为标病,而治其标;以脏腑为在里、为本病,而治其本。治其本正所以治其标,又何脏腑之不可通言耶。(魏荔彤)痉者,强直之名,即秋时燥金之邪,入于经筋而为病也。长夏之时,湿热内淫,经筋受病,更遇秋金干燥肃杀之气乘之,则颈项强急矣。邪在表故身热,热上逼故足寒阳虚邪乘于表故恶寒燥热气上逼故头热面赤颈项强急头面摇动。阳明筋脉,内结胃口,外行胸中,过人迎环口;太阳筋脉,循项背上头。燥热伤阳明,则筋脉牵引而口噤不得语;燥热太阳,则背反张如弓。盖燥热之时,汗多而表虚,故津液少而筋脉易于强直也。此证世多误作惊风治之,妇人、小儿坐此殒命者多矣,总缘不识痉病故也。○燥者天之气,湿者地之气。燥之与湿,天壤悬矣。而《内经》谓诸痉项强,皆属于湿,从其受病之本而言也。夏秋之交,本湿而标燥。湿则伤阳明而热蒸于内,燥则伤太阳而热侵于外。邪逼两经之界,故颈项因而强急,为湿热兼燥化之病。《经》曰∶湿热不攘,大筋短,小筋弛长。谓湿热伤筋也。又曰∶赫曦之纪,上羽其病痉。言热为寒抑,无汗之痉也。又曰∶肺移热于肾,传为柔痉。言湿蒸于热,有汗之痉也。《千金》谓温病热入于肾,则为痉;小儿病痫,热甚亦为痉。惜乎痉之名义详于圣经,后世俱不识为何病也。(程扶生六气为病,皆能发热。然寒与湿相因,暑与湿相从,独燥与湿相反。湿病多得之地气,燥病多得之内因,此病因之殊同也。病机十九条燥证独无,若诸痉项强,皆属于湿,愚窃疑之。今本论有痉湿之分,又曰∶太阳病发汗太多,因致痉。则痉之属燥无疑也。夫痉以状命名,因血虚筋急耳。六气为患,皆足以致痉,然不热则不燥,不燥则不成痉矣。六经皆有痉病,须审部位以别之。身以后者属太阳,则头强急,项背KTKT,脊强反张,腰似折,髀不可以曲,如结,皆其证也。身之前者属阳明头面动摇,口噤齿,缺盆扭痛,脚挛急,皆其证也。身之侧者属少阳,口眼斜,手足牵引,两胁拘急半身不遂,皆其证也。若腹内拘急,因吐利四肢拘急者,是太阴痉恶寒蜷卧,尻以代踵,脊以代头,俯而不能仰者,是少阴痉睾丸上升,宗筋下注,少腹里急阴中拘挛,膝胫拘急者,厥阴痉也。若痉之挟风寒者,其证发热无汗恶寒气上冲胸小便少,其脉必坚紧,其状必强直口噤,此得之天气,《内经》所云诸暴强直,皆属于风者是也。其势勇猛,故曰刚痉病因外来,当逐邪而解外。痉有挟本邪而为患者,其邪从内出,故发热、汗出而不恶寒,其脉则沉迟,其状则项背强KTKT,此得之地气,《内经》所云诸痉项强,皆属于湿者是也。其势软弱,故名柔痉病因于内,当滋阴以和内。要知属风之痉,不因风而因热;属湿之痉,不因湿而因燥。治风君葛根,治湿君栝蒌根者,非以治风,实以生津;非以治湿,实以润燥耳。夫痉之始也,本非正病,必夹杂于他证之中。人之病此者,世医但指为风,所以不明其理。善医者,必于他证中审察而预防之。如项强痛,即痉之一端,是太阳血虚,故筋急也。治风寒不惜津液,所以发汗太多,因致痉者多矣。夫痉本有由来,一经妄治,即奇形毕见。项背强KTKT,是痉之征兆,故用葛根;身体强是痉之已着,故用栝蒌根;卧不着席,脚挛急口噤齿,是痉之剧甚,故用大黄芒硝。无非取多津液之品,以滋养阴血。观伤寒脉浮自汗心烦恶寒,而见脚挛急,是痉之势成。便当滋阴存液,故与桂枝汤则厥作,芍药甘草汤其脚即伸,此明验矣。若谵语者,少与调胃承气,是又与不着席者与大急气汤,同此机彀也。凡痉之为病,因外邪伤筋者少,因血虚筋急者多。误作风治,则辛散助阳,真阴愈虚;燥剂驱风,血液愈涸。故痉得之暴起者少,妄治而致者多。虚而不补,不死何待?非调治营卫,未易奏捷也。夫同一湿也,湿去燥极则为痉,久留而着则为痹,痹为实,痉为虚,痉湿异形,虚实亦殊。固不得妄以痉属风,亦不得以因于湿而竟视痉为湿矣。(柯韵伯)夫人之筋,各随经络退出于身。血气内虚,外为风、寒、湿、热之邪所中则痉。盖风散气,故有汗而不恶寒,曰柔痉;寒泣血,故无汗恶寒,曰刚痉。其因多由亡血,筋无所荣,故邪得以袭之。所以伤寒汗、下过多,与夫病疮及产后致斯疾者,概可知矣。诊其脉皆沉伏弦紧,但阳缓阴急,则久久拘挛;阴缓阳急,则反张强直。二证各异,不可不别。(陈无择)生生子曰∶丹溪云,当作痉,传写之误耳。考之诸书,未有能辨之详确者,惟郭雍氏云,痉与,当是二病。以时发者谓之痉,不以时发者谓之,似亦未能详悉。愚按《灵》、《素》、仲景诸书,云、云痉,字虽两般,治多雷同,殆亦不必犁而为二也。大抵乃病之名,痉乃病之状,原其有刚、柔二种。以病发之时,而经筋脉络僵劲,角弓反张,故曰痉。痉者,劲急也,是以其病发之状而名之也。不然,何历代诸公或以治之方治痉,或以治痉之方治,诸皆能效。治既同而不殊,证当一而不二。○《经》云∶肺移热于肾,传为柔。古云痉,劲切之谓也。仲景《伤寒》书以为太阳风湿所致,亦有兼阳明经者。又谓汗、下过多,及疮家发汗过度,皆成痉。此指外感之邪,原系伤寒家法也。陈无择、张子和诸公云∶亦有风、火、痰、热之内因者。谓此病多由亡血,筋无所荣,故邪得以所袭。丹溪谓比痫为虚,此皆指内伤之证也。观刚、柔二字,则亦当有虚、实之别。大抵刚者多从外感,柔者多从内伤。故治斯疾者,但明知从外感而来,则用仲景《伤寒》家法;若从杂证而来,则用无择、丹溪、宗浓、子和诸家之法。庶几表里详尽,始无遗此失彼之患矣。(《赤水玄珠》)愚谓痉之为病,强直反张病也。其病在筋脉筋脉拘急,所以反张;其病在血液血液枯燥,所以筋挛。观仲景曰∶太阳病发汗太多,因致痉;风病下之则成痉;疮家不可发汗,汗之亦成痉。只此数言,可见病此者,多由误治之坏证,其虚、其实,可了然矣。自仲景后,惟陈无择能知所因,曰∶多由亡血,筋无所荣,因而成痉。但惜其言之既善,而复有未善者。曰∶血气内虚,外为风、寒、湿、热所中则痉。斯言不无又误。若其所云,则仍是风湿为邪,而虚反次之矣。不知风随汗散,而既汗之后,何复言风?湿随下行,而既下之后,何反致湿?盖误汗者必伤血液,误下者必伤真阴,阴伤则血燥,血燥则筋失所滋,为拘为挛,反张强直之病,势所必至,又何待风、寒、湿、热之相袭,而后为痉耶?且仲景所言,言不当汗而汗也,不当下而下也。既因误治而成痉矣,岂误治之外必再受邪而后成痉,无邪则无痉哉?此言不惟失仲景之意,而用持两端。故凡今人之治此者,未有不以散风、去湿为事,亦焉知血燥阴虚之证,尚能堪此散削否?○仲景言痉,止属太阳,而不及他经者,何也?盖痉必反张,其病在背,背之经络,惟太阳督脉耳。言太阳,则督脉在其中矣。然仲景止言其表,未详其里。考《经脉篇》曰∶足少阴之脉,贯脊属贤,其直者,从肾上贯肝膈。《经筋篇》曰∶足少阴之筋,循脊内挟膂上至项,结于枕骨,与足太阳之筋合。又曰∶足太阳之筋病,脊反折,项筋急足少阴之筋病,主痫螈及痉。阳病者,腰反折不能俯;阴病者,不能仰。由此观之,则痉乃太阳少阴之病也。盖肾与膀胱表里膀胱津液之腑,而肾为藏精之脏。病在二经,水亏可知,治此当以真阴为主。○痉病甚多,人多不识。盖凡以暴病而见反张、戴眼口噤拘急之类,皆痉病也。观仲景以汗、下为言,谓其误治亡阴,所以然也。常见有不因误治,而凡属阴虚血少之辈,不能荣养筋脉,以致拘挛僵仆者,皆是此证。如中风之有此者,必以年力衰残,阴之败也;产妇之有此者,必以去血过多,冲任竭也;疮家之有此者,必以血随脓出,营气涸也;小儿之有此者,或以风热伤阴,遂为急惊;或以汗泻亡阴,遂为慢惊。凡此总属阴虚之证。盖精血不亏,虽有邪干,亦断无筋脉拘急之病,而病至坚强,其枯可知。故治此者,当以血气为主。(张景岳痉病,虚为本,风为标,不可纯用风药。盖血虚则火旺,火旺则风生,风胜则燥作。能滋其阴,则风自散而燥自润矣。(《医学入门》)阳气者,精则养神,柔则养筋。故治气虚筋惕,当用参、以补之。手得血而能握,足得血而能步。故治血虚筋惕,当用归、地以润之。(《证治汇补》)湿热证,三、四日,口噤四肢牵引拘急,甚则角弓反张,此湿热侵入经络脉隧中,宜地龙秦艽、灵仙、滑石丝瓜藤海风藤川连。○湿热证,壮热口渴,舌黄或焦红,发痉,神昏谵语或笑,邪灼心包营血已耗。宜犀角、羚角、连翘、生地、元参钩藤、银花露、鲜菖蒲、至宝丹。○湿热证,发痉神昏笑妄,脉洪数有力,开泄不效,湿热结胸膈,宜凉膈散。若大便不通热邪结肠胃,宜仿承气微下之例。○或问∶仲景治痉,原有桂枝汤加栝蒌根,及葛根汤二方,岂宜于古而不宜于今耶?今之痉者,与厥相连,仲景不言及厥,岂《金匮》有遗文耶?余曰∶非也。药因病用,病原既异,治法自殊。《伤寒》之痉自外来,证属太阳,治以散外邪为主。湿热之痉自内出,波及太阳,治以熄内风为主。盖三焦与肝、胆同司相火中焦湿热不解,则热甚于里。火动则风生,而筋挛脉急;风煽则火炽,而识乱神迷。身中之气,随风火上炎,而有升无降,常度尽失,由是而形若尸厥。正《内经》所谓血之与气,并走于上,则为暴厥者是也。外窜经脉则成痉,内并膻中则为厥。痉厥并见,正气犹存,则气复返而生;胃津不支,则厥不回而死矣。(《湿热条辨》)

脉候

太阳病发热,脉沉而细者,名曰痉,为难治。○夫痉脉,按之紧如弦,直上下行。○若发其汗者,寒湿相得,其表益虚,即恶寒甚。发其汗已,其脉如蛇,腹暴胀大者,为欲解。脉如故,反伏弦者痉。(《金匮》)按腹暴胀大者五字,衍文也,当删之。(《医宗金鉴》)

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