《医述》

元 程杏轩

目录

心气虚,则脉细;肺气虚,则皮寒;肝气虚,则气少;肾气虚,则泄利前后;脾气虚,则饮食不入。
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经义

气郁,皆属于肺。○木郁达之火郁发之土郁夺之金郁泄之水郁折之。然调其气,过者折之,以其畏也,所谓泻之。(《素问》)

哲言

流水不腐,户枢不蝼,动也。形气亦然,形不动,则精不流,精不流,则气郁矣。(《吕氏》)郁者,结聚而不得发越,当升者不得升,当降者不得降,当变化者不得变化,所以传化失常,而病作矣。(滑伯仁气血冲和,百病不生,一有怫郁,百病生焉。其因有六∶曰气,曰湿,曰热,曰痰,曰血,曰食。气郁则生湿,湿郁则成热,热郁则成痰,痰郁则血不行,血郁则食不化,六者相因为病也。○气郁者,胸胁疼痛,其脉沉涩。湿郁者,关节疼痛,天阴则发,其脉沉细。热郁者,瞀闷烦心小便赤涩,其脉沉数。痰郁者,动则喘急,脉沉而滑。血郁者,四肢无力,能食便血,脉沉而芤。食郁者,嗳酸腹满,不能饮食,右脉紧盛。或七情之抑郁,或寒热之交侵,或雨湿之浸淫,或酒浆之积聚,而成郁疾;又如热郁而成痰,痰郁而成癖,血郁而成瘕,食郁而成痞满,此必然之理也。(朱丹溪)有本气自郁而生病者∶心郁则昏昧健忘肝郁则胁胀嗳气脾郁中满不食肺郁干咳无痰;肾郁则腰胀淋浊,不能久立,胆郁口苦晡热,怔忡不定。(《证治汇补》)七情不快,郁久成病∶或为虚怯,或为噎隔,或为痞满,或为腹胀,或为胁痛;女子则经闭堕胎带下崩中。可见百病兼郁如此。(何伯斋)

补编

木郁达之,谓吐之令其条达也。火郁发之,谓汗之令其疏散也。土郁夺之,谓下之令无壅滞也。金郁泄之,谓渗泄解表,利小便也。水郁折之,谓抑之制其冲逆也。(王太仆)郁者,郁塞不通也。一有所郁,通之而已。《经》有五法,皆所以通之,特其所以通之之法不一也。如条达者,木之性也。木性受郁,则不能条达矣。枝叶过密,而虫转生,因而枯瘁,非芟之、剔之,不顺其性也,故《经》言达之。达之者,伐肝即所以补肝也。炎上者,火之性也,火性受郁,则不能炎上矣。如呜灰堆然,则火气不升而将熄矣,非拨之、吹之,不顺其性也,故《经》言发之。发之者,升散无取乎逆折也。至于土郁,如径之塞,如山之崩,而碍往来,非畚插除之不可也,故《经》言夺之。若夫金郁,如铸钟及鸣钲然,失于过浓者,则无声,必须刮磨,然后应律,故《经》言泄之。或开肺窍,或通汗孔,或利水道,皆所以泄之也。水性流行,本当无郁,或堤防阻焉,污秽塞焉,虑其横决,多其曲折以缓之,言分消也。汗、下、利酌而用之,不拘一法也。(《医参》)《内经》“木郁达之”五句,治郁之法也;“然调其气”一句,治郁之余法也;“过者折之”三句,调气之余法也。夫五法者,《经》虽为病由五运之郁所致而立,然扩而充之,则未尝不可也。且凡病之起,多由乎郁;郁者,滞而不通之义。或因所乘而为郁,或不因所乘,而本气自郁,皆郁也,岂惟五运之变,能使然哉!木郁达之;达者,通畅之也。如肝性急,怒气逆,胁或胀,火时上炎,治以苦寒辛散而不愈者,则用升发之药,加以厥阴报使而从治之。又如久风入中为飧泄,及不因外风之入,而清气在下为飧泄者,则以轻扬之剂,举而散之。此皆达之之法也。王氏谓吐之令其条达,为木郁达之。东垣谓食塞胸中,食为坤土,胸为金位,金主杀伐,与坤土俱在于上而旺于天,金能克木,故肝木生发之气,伏于地下,非木郁而何?吐去上焦阴土之物,木得舒畅,则郁结去矣,此木郁达之也。窃意王氏以吐训达,不能使人无疑。以为肺金盛而抑制肝木欤?则泻肺气举肝气可矣,不必吐也。以为脾胃浊气下流,而少阳清气不升欤?则益胃升阳可矣,不必吐也。虽然木郁固有吐之之理,今以“吐”字总该“达”字,则凡木郁皆当用吐矣,其可乎哉?至于东垣所谓食塞肺分,为金与土旺于上而克木,又不能使人无疑。夫金之克木,五行之常道,固不待夫物伤而后能也。且既为物所伤,岂有反旺之理?若曰吐去其物,以伸木气,乃是反为木郁而施治,非为食伤而施治矣。夫食塞胸中而用吐,正《内经》所谓其高者因而越之之义耳,恐不劳引木郁之说以之也。火郁发之;发者,汗之也,升举之也。如腠理外闭,邪热怫郁,则解表取汗以散之。又如龙火郁甚于内,非苦寒沉降可治,则用升浮之药,佐以甘温,顺其性而从治之,如升阳散火汤是也。此皆发之之法也。土郁夺之;夺者,攻下也,劫而衰之也。如邪热入胃,用咸寒之剂,以攻去之。又如中满腹胀湿热内甚,其人壮气实者,则攻下之。其或势盛而不能顿除者,则劫夺其势而使之衰。又如湿热为痢,有非轻剂可治者,则或攻或劫,以致其平。此皆夺之之法也。金郁泄之;泄者,渗泄而利小便也,疏通其气也。如肺金肾水上源,金受火烁,其令不行,源郁而渗道闭矣,宜整肃金化滋以利之。又如肺气郁,胸满仰息,非利肺气不足以疏通之。此皆泄之之法也。王氏谓渗泄解表小便,为金郁泄之。夫渗泄利小便,固为泄金郁矣,其“解表”二字,莫晓其意,得非以人之皮毛属肺,其受邪为金郁,而解表为泄之乎?窃谓如此,则凡筋病便是木郁,肉病便是土郁耶?且解表间于渗泄、利小便之中,是渗泄、利小便为二治矣。若以渗泄为滋肺生水,以利小便为直治膀胱,既责不在肺,何为金郁乎?是亦不通。故予易之曰∶渗泄而利小便也。水郁折之;折者,制御也,伐而挫之,渐杀其势也。如肿胀之病,水气淫溢,而渗道以塞。夫水之所不胜者土也,今土气衰弱,不能制之,故反受其侮,治当实其脾土,资其运化。俾土可以制水而不敢犯,则渗道达而后愈也。或病势既旺,非上法所能遽制,则用渗水之药,以伐而挫之;或去菀陈、开鬼门洁净府,三治备举迭用,以渐平之。王氏所谓抑之,制其冲逆,正欲折挫其泛滥之势也。夫实土者守也,泄水者攻也,兼三治者,广略而决胜也,虽俱为治水之法,然不审病之虚实、久近、浅深,杂焉而妄施之,其不倾踣者寡矣。且夫五郁之病,固有法以治之矣,然邪气久客,正气必损;今邪气虽去,正气岂能遽平?苟不平调正气,使各安其位,复其常于治郁之余,则犹未足以尽其妙。故又曰∶然调其气,苟调之而其气犹或过而未服,则当益其所不胜以制之。如木过者,当益金,金能制木,则木斯服矣。所不胜者,所畏者也。故曰∶过者折之,以其畏也。夫制物者,物之所欲也;制于物者,物之所不欲也;顺其欲则喜,逆其欲则恶。今逆之以所恶,故曰,所谓泻之。王氏以咸泻肾、酸泻肝之类为说,未尽厥旨。(王安道)《经》云∶木郁达之。释者以达为宣吐;又云,用柴胡川芎条达之。愚谓此不过随文训释,而于达之之意,犹有未尽。夫木郁肝郁也。《素问》云∶治病必求其本。郁证之起,必有所因,求其所因而治之,则郁自解;郁解,而达自在其中矣。矧木郁之证,妇人居多,其情性偏执;肝病变幻多端,总宜从其性,适其宜,而致中和,即为达也。彼若吐若升,止可以言实,未可以言虚。今人柔脆者恒多,岂可概施升吐哉?若火土金水四郁,古人注释,虽于经义未悖,然亦止可以言实、言外因,未可以言虚、言内因也。盖因郁致疾,不特外感六淫,而于情志为更多,治当求其所因,则郁自解;郁解,则发、夺、泄、折,俱在其中矣。因者,病之本;本之为言,根也,源也。(《吴医汇讲》)木郁宜达。若气陷不举者,发即达也;气壅不开者,夺即达也;气秘不行者,泄亦达也;气乱不调者,折亦达也。火郁当发。若元阳被抑,则达非发乎?脏腑留结,则夺非发乎?肤窍闭塞,则泄非发乎?津液不化,则折非发乎?且夺者,挽回之谓,大实,非大攻不足以荡邪;大虚,非大补不足以夺命,是皆所谓夺也。折者,折中之谓,火实则阳亢阴虚,火虚则气不化水,制作随宜,是皆所谓折也。○凡五气之郁,则诸病皆有,此因病而郁也。至若情志之郁,则总由乎心,此因郁而病也。第自古言郁者,但知解郁顺气,通作实邪论治,兹予辨其三证,庶可无误。盖一曰怒郁,二曰思郁,三曰忧郁。如怒郁者,方其大怒气逆之时,则实邪在肝,多见气腹胀,所当平也。及其怒后而逆气已去,惟中气受伤矣,既无胀满疼痛等证,而或为倦怠,或为少食,此以木邪克土,损在脾矣。是可不知培养而仍加消伐,则所伐者其谁乎?此怒郁之有先后,亦有虚实,所当辨治者如此。○又若思郁者,则惟旷女嫠妇,及灯窗困厄,积疑任怨者皆有之。思则气结,结于心而伤于脾也。及其既甚,则上连肺胃,而为咳喘,为失血,为隔噎,为呕吐;下连肝肾,则为带浊,为崩淋,为不月,为劳损。若初病而气结为滞者,宜顺宜开;久病而损及中气者,宜修宜补。然以情病者,非情不解,其在女子,必得顺遂而后可释;或以怒胜思,亦可暂解。其在男子,使非有能屈能伸,达观上智者,终不易却也。○又若忧郁者,多以衣食之累,利害之牵,及悲忧惊恐而致者。盖悲则气消,忧则气沉,必伤脾肺;惊则气乱恐则气下,必伤肝肾。此其戚戚悠悠,精气但有消索,神志不振,心脾日以耗伤,凡此皆阳消之证,尚何实邪?而再加解散,其与鹭鸶脚上割股者,何异也!(张景岳)东方生木,木者生生之气,木郁则火亦郁矣。火郁土郁土郁则金郁,金郁则水郁,此五行相因,自然之理。予以一方治其木郁,而诸郁皆愈。一方者何?逍遥散是也。方中柴胡薄荷二味最妙,盖木喜风,风摇则舒畅。甚者加黄连以治心火;吴萸气臊,肝之气亦臊,同气相求,而佐金以制木,此左金之所以得名也。然犹未也。一服之后,继用六味地黄汤,加柴胡芍药以滋肾水,俾水能生木。逍遥散,风以散之也;地黄汤,雨以润之也。木火之郁既舒,木不克土,土亦滋润,无燥之病,金水自相生矣。予谓一法可通五法者如此,岂惟是哉!推之大之,其益无穷。凡寒热往来似疟非疟,吐酸嘈杂胸胁痛小腹胀闷,黄胆瘟疫疝气飧泄等证,皆对证之方也。推而至于伤风伤寒伤湿,除直中外,凡外感者,俱作郁看,以逍遥散加减出入,无不获效。如小柴胡汤四逆散羌活汤,大同小异,然不若此方之附应也。神而明之,变而通之,存乎人耳!(《赵氏医贯》)《内经》论“木郁达之”五句,治郁之法最详。所谓郁者,清气不升,浊气不降也。然清浊升降,皆出于肺,使太阴失治节之令,不惟生气不升,收气亦不降,上下不交,而郁成矣。故《经》云∶太阴不收,肺气焦满。又云∶诸气郁,皆属于肺。然肺气之布必由胃气之输,胃气之运必本三焦之化,甚至为痛、为呕、为胀、为利,莫非胃气不宣,三焦失职所致。故五郁之中,金木尤甚。前人用逍遥散调肝之郁,兼清火滋阴;用泻白散清肺之郁,兼润燥降逆。要以木郁上冲即为火,金郁敛涩即为燥也。(季楚重)郁之为病,非止一端∶有郁久而生病者,有病久而生郁者,有误药而成郁者。故凡病属郁,古人立越鞠丸以治之。王节斋云∶气虚者,兼用四君;血虚者,兼用四物;挟痰者,兼用二陈,得其要矣。(罗赤诚)郁证,多缘于志虑不伸,气先受病,故越鞠、四七,始而立也。郁之既久,火邪耗血,岂苍术香附辈能久服乎?是逍遥、归脾继而设也。然郁证多患于妇人,《经》谓二阳之病发心脾,及思想无穷,所愿不得,皆能致病。为证不一∶或发热头痛者有之,喘嗽气乏者有之,经闭不调者有之,狂癫失志者有之,火炎失血者有之,骨蒸劳瘵者有之,疽生虫者有之。治法总不离乎逍遥、归脾、左金、越鞠、四七等方,参究新久虚实选用。(张路玉)归脾汤,治脾而开郁逍遥散,治肝而疏郁,二方为治郁妙剂,他药恐消耗元气,宜慎用之。(《折肱漫录》)郁证主于开郁开郁不过行气行气则用香燥。然有香燥过多,因而窍不润泽,气终不行,郁终不开者,宜用养血药以润其窍,利其经,香附川芎不足恃也。(吴篁池)治郁之法,多以调中为要者,盖脾胃居中,心肺在上,肾肝处下,四脏所受之邪过于中者,中先受之。况饮食不节寒暑不调,停痰积饮,而脾胃亦先受伤,所以中焦致郁恒多也。治宜开发运动,鼓舞中州,则三阴三阳之郁,不攻自解矣。(《证治汇补》)《经》言五郁之发,乃因五运之气太过不及,遂有胜复之变。由此观之,天地且有郁,况于人乎!故六气着人,皆能郁而致病。如伤寒之邪郁于营卫,暑湿之蕴于三焦,疫邪之客于膜原,风、寒、湿三气,杂感而成痹证。总之,邪不解散即谓之郁,此外感六气而成者也。七情之郁,如思伤脾怒伤肝之类,其原总由于心,情志不遂,则郁而成病,其证心脾肝胆为多。治有清泄上焦郁火,或宣畅少阳,或开降肺气,及通补肝胃、泄胆补脾、宣通脉络诸法。若热郁至阴,则用咸补苦泄。夫郁则气滞,久必化热热郁津液耗而不流,升降之机失其常度,初伤气分,久延血分,而为郁劳沉。用药以苦辛凉润宣通,不投燥热敛涩呆补,此治疗之大法也。且郁则气滞,其滞或在形躯,或在脏腑,必有不舒之证。盖气本无形,郁则气聚,似有形而实无质,如胸膈似阻,心下虚痞,胁胀背胀,脘闷不食,气瘕攻冲,筋脉不舒等候。医家误认有形之滞,破气攻削,迨至愈治愈剧,转方又属呆补,此不死于病,而死于药矣。不知情志之郁,由于隐曲不伸,故气之升降开阖,枢机不利,虽《内经》有泄、折、达、发、夺五郁之治,犹虑难全。故《疏五过论》有尝富后贫,故贵脱势,总属难治之例。盖郁证全在病者能移情易性,医者构思灵巧,不重在攻补,而在乎用苦泄热而不损胃,用辛理气而不破气,用滑润濡燥涩而不滋腻气机,用宣通而不揠苗助长,庶几幸成。若必欲求十全之治,则惟道家有言,欲要长生,先学短死,此乃治郁之金丹也。(《临证指南》)诸病久则气滞血凝而成郁结,治之各因其证,兼以解郁,郁滞一开,则气血通畅,而诸病自愈矣。今医治久病,每用本病之药而不效者,皆郁之故也。医不悟此,妄变他方,愈变愈讹,而病剧矣。此郁之治,当熟知也。(徐春甫

脉候

郁火脉,极难看,大抵多弦涩凝滞,缘火不透发,则经脉俱为所遏,故多沉伏不出耳。(《己任编》)凡沉细脉,人皆以为寒,或见其体弱,又误认为虚,不知郁脉沉细,前人已言之矣。(方星岩)古人皆以结、促为郁脉,使必待此而后为郁,则郁证不多见矣。凡诊郁证,但见气血不顺,而脉不平和者,皆郁也。(张景岳)郁脉,虽多沉伏结促,不为患也,所虑在牢革弦强不和耳。盖沉、伏、结、促,有气可散,气通则和。若牢革弦强,则正气先伤,无气可散,即从事调补,尚难克效,况复误行耗气之药乎!所以郁证得弦强脉者,往往多成虚损也。(张路玉)凡抑郁之病,用开郁药,而脉反洪大者,可不必虑,此病气已开也。(罗赤诚)

选案

予壮年因忧郁致疾,状如劳瘵,遍服补养诸方,其病愈重。后遇一名医,视之曰∶尔乃郁疾,非虚损也。用越鞠丸治愈。(《东阳文集》)一妇无子致郁,经不行者三月,病患腹痛恶心,医云有孕,安胎行气止痛,服药不效。凡未申时即发寒热,腹中有块如弹子大者二、三十枚,翻腾作痛,行动水声漉漉,痛极呕吐酸水,吐尽则块平,而寒热除,痛亦不作,明日依然。又作疟治转剧。予诊左弦尺涩,右濡弱,尺同左。谓曰∶此郁病也,岂有涩脉成孕之理。方以二陈、香附山栀抚芎延胡当归红花,药进痛止,药止痛发,调治一月,不能除根。因令就黄古潭先生诊视,曰∶此郁火病也,其原起于肝胆,肝主谋虑胆主决断,谋虑不决则郁生,郁生则木盛,木盛则凌脾,脾伤则不能运化精微生气血,故月水不来;金失母养,降令不行,木寡于畏,侮所不胜,故直犯清道而作吐,吐后诸证皆减者,木升而火熄也。方用黄五钱,柴胡三钱,白芍二钱,甘草一钱,陈皮贝母枳实各五分,姜三片,一服而寒热除,再服而痛减吐止,水声亦绝。其夫喜曰∶何神速也?复请命于先生,曰∶寒热者,少阳胆也;吐酸者,厥阴肝也;痛而腹块翻腾者,火盛激动其水,如锅中汤泡沸腾也。吐多则肺金愈伤,故用黄补肺金为君,使得以制肝木柴胡泻肝为臣,升发其胆火。《经》曰∶木郁达之。夫木性上升者也,郁则不升,故用柴胡升发肝胆之清气,使冲开其郁结;过者折之,以其畏也,所谓泻之;补肺制肝,正谓此也。损其肝者缓其中,甘草缓中为佐;木位之主,其泻以酸,白芍于土中泻木为佐。病久生郁,郁久生涎,贝母陈皮枳实开郁逐涎为使。然后金得其正,木得其平,土得其安,由是病去而愈速。前方用山栀降下之药,火势正炽,岂区区寒凉所能抑哉?轻者正治,重则从其性而升之,治病要识此意。(孙一奎)一人久抱忧郁,如痴如呆,忽笑忽哭,口中喃喃,不思饮食,家人偶持炭过,大喜夺食,后遂为常,每日必食斤许,医用化痰清心之剂无功。予谓郁伤肝木,木火自焚,渐成焦腐,炭为木烬,同类相求。病可治者,喜在食则胃气犹存,但补心肝之气血,而去其痰涎自愈。(程仲华)

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