《临证指南医案》

清 叶桂

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心气虚,则脉细;肺气虚,则皮寒;肝气虚,则气少;肾气虚,则泄利前后;脾气虚,则饮食不入。
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肝风

内风。乃身中阳气之动变。甘酸之属宜之。(肝阴虚)生地阿胶牡蛎炙草萸肉炭王阳挟内风上巅。目昏耳鸣不寐肝经主病。熟地炙炙龟甲萸肉五味磁石茯苓旱莲草女贞子曹(三二)辛寒清上。头目已清。则知火风由脏阴而起。刚药必不见效。缓肝之急以熄风。滋肾之液以驱热。治法大旨如此。生地阿胶天冬元参川斛小黑豆皮陈(四五)操持烦劳。五志阳气。挟内风上扰清空。头眩耳鸣目珠痛。但身中阳内风。非发散可解。非沉寒可清。与六气火风迥异。用辛甘化方法。乃是补肝用意。枸杞子桂圆肉归身炙草甘菊女贞子陆(四二)肝风阳气。乘阳明之虚上冒。牙肉肿痛。议和阳熄风。生地阿胶牡蛎天冬茯神川斛旱莲草女贞子凌交节病变。总是虚症。目泛舌强。脊背不舒。溲淋便涩。皆肾液不营。肝风乃张。当宗河间浊药轻服。名曰饮子。熟地(五钱)咸苁蓉(八钱)炒杞子(三钱)麦冬(二钱)云苓(一钱半)川石斛(三钱)生沙苑(一钱)石菖蒲(一钱)远志肉(四分)饮子煎法。胡缓肝润血熄风制首乌杞子归身冬桑叶三角胡麻柏子仁茯神天冬黑豆蜜丸。某高年水亏。肝阳升逆无制。两胁如热。则火升面赤。遇烦劳为甚。宜养肝阴和阳为法。九蒸何首乌(四两)九蒸冬桑叶(三两)徽州黑芝麻(三两)小黑豆皮(三两)巨胜子(二两即胡麻)浸淡天冬去心一两)真北沙参(二两)柏子仁(一两半去油)云茯神(二两)女贞实(二两)上为末。青果汁法丸。早服三钱。开水送。张(氏)肝阳虚风上巅。头目不清。阳明脉空。腰膝酸。议养血熄风菊花炭熟首乌牛膝枸杞子黑豆茯神冲气左升。当镇肝摄肾。(肝肾阴虚地黄阿胶萸肉淡菜茯苓丁(四三)因萦思扰动五志之阳。阳化内风。变幻不已。夫阳动莫制。皆脏阴少藏。自觉上实下虚。法当介以潜之。酸以收之。味浓以填之。偏寒偏热。乌能治情志中病。熟地萸肉五味磁石茯神青盐鳖甲胶龟版胶即溶胶为丸。朱(妪)心中热辣。寤烦不肯寐。皆春令地气主升。肝阳随以上扰。老年五液交枯。最有痫痉之虑。生地阿胶白芍天冬茯神黑豆皮程(氏)伏暑深秋而发。病从里出。始如疟状。热气逼迫营分经事不当期而来。舌光如镜。面黯青晦。而胸痞隐痛正气大虚。热气内闭。况乎周身皆痛。卫阳失和极矣。先拟育阴驱热。肝风不旋。不致痉厥。五日中不兴风波。可望向安。生地阿胶天冬麦冬麻仁牡蛎金(女)温邪深入营络。热止。膝骨痛甚。盖血液伤极。内风欲沸。所谓剧则螈。痉厥至矣。总是消导苦寒。冀其热止。独不虑胃汁竭。肝风动乎。拟柔药缓络热熄风复脉汤去参姜麻仁鳖甲汤煎药。王(氏)痛从腿肢筋骨。上及腰腹。贯于心胸。若平日经来带下。其症亦至。此素禀阴亏。冲任奇脉空旷。凡春交。地中阳气升举。虚人气动随升。络血失养。诸气横逆。面赤如赭。饥不欲食。耳失聪。寤不成寐。阳浮。脉络交空显然。先和阳治络。细生地生白芍鳖甲龟甲虎骨糯稻根煎药送滋肾丸(一钱半)又前用滋肾丸。痛缓。面浮跗肿。血气俱乏。内风泛越。经言风胜则动。湿胜则肿。阴虚多热之质。议先用虎潜丸。每服四钱。四服。某(五三)下元水亏。风木内震。肝肾虚。多惊恐。非实热痰火可攻劫者。生地清阿胶天冬杞子菊花女贞实胡久病耳聋。微呛喉中不甚清爽。是阴不上承。阳挟内风。得以上侮清空诸窍。大凡肝肾宜润宜凉。龙相宁。则水源生矣。人参(一钱秋石一分化水拌烘干同煎)鲜生地(三钱)阿胶(一钱)淡菜(三钱)白芍(一钱)茯神(一钱半)又阴虚液耗。风动阳升。虽诸恙皆减。两旬外大便不通。断勿欲速。惟静药补润为宜。照前方去白芍。加柏子仁。又大便两次颇逸。全赖静药益阴之力。第纳食未旺。议与胃药。人参茯神麦冬炙甘草谷芽南枣又缓肝益胃人参茯神谷芽炙甘草木瓜南枣周怒动肝风。筋胀胁板。喉痹阿胶天冬柏子仁牡蛎小麦吴脉弦小数。形体日瘦。口舌糜碎。肩背掣痛肢节麻木。肤腠瘙痒。目眩耳鸣。已有数年。此属操持积劳。阳升。内风旋动。烁筋损液。古谓壮火食气。皆阳气之化。先拟清血分中热。继当养血熄其内风。安静勿劳。不致痿厥。(阳升血热)生地元参天冬丹参犀角羚羊角连翘竹叶心(丸方)何首乌白芍黑芝麻冬桑叶天冬女贞子茯神青盐某(妪)脉右虚左数。营液内耗。肝阳内风震动。心悸眩晕少寐。(心营热)生地阿胶麦冬白芍小麦茯神炙草吉(三五)心悸荡漾。头中鸣。七八年中频发不止。起居饮食如常。此肝胆内风自动。宜镇静之品。佐以辛泄之味。如枕中丹。(风阳扰神)王(氏)惊悸。微肿。内风动也。人参龙骨茯神五味煨姜南枣曹肝胆阳气。挟内风上腾不熄。心中热惊怖多恐。进和阳镇摄方法龟甲龙骨牡蛎茯神石菖蒲远志又神识略安。夜不得寐。胸脐闲时时闪烁欲动。乃内风不熄也。进补心法。生地丹参元参茯神枣仁远志菖蒲天冬麦冬桔梗朱砂王(氏)神呆不语。心热烦躁。因惊而后。经水即下。肉腠刺痛。时微痞。头即摇。肝风内动。变痉厥之象(血去阳升)小川连黄芩阿胶牡蛎秦皮陈(妪)虚风麻痹。清窍阻塞。(风阳阻窍)天麻钩藤白蒺藜甘菊连翘桑枝包(妪)右太阳痛甚。牙关紧闭。环口牵动。咽喉如有物阻。乃阳升化风肝病上犯阳络大便欲闭。议用龙荟丸。每服二钱。又肝风阻窍。脉象模糊。有外脱之危。今牙关紧。咽痹不纳汤水。虽有方药。难以通关。当刮指甲末。略以温汤调灌。倘得关开。再议他法。另以苏合香擦牙。郑(三九)脉右弦。头胀耳鸣火升。此肝阳上郁。清窍失司。细生地夏枯草石决明川斛茯神桑叶陈夏季阳气暴升。烦劳扰动。致内风上阻清窍。口舌强呵欠。机窍阻痹不灵。脉数。舌胎。忌投温散。乃司气所致。非表邪为病也。(络热窍痹)犀角羚羊角郁金菖蒲胆星钩藤连翘橘红竹沥姜汁又清络得效。火风无疑。忌投刚燥。犀角羚羊郁金菖蒲连翘生地元参广皮竹沥姜汁又脉数面赤肝风尚动。宜和阳熄风。鲜生地元参羚羊角连翘菖蒲根鲜银花麦冬汪如寐舌喑。面赤亮。汗出。未病前一日。顿食面颇多。病来仓猝。乃少阴肾脏阴阳不续。厥阴肝风突起。以致精神冒昧。今七八日来。声音不出。乃机窍不灵。治法以固护正气为主。宣利上焦痰热佐之。若地冬养阴。阴未骤生。徒使壅滞在脘。急则治标。古有诸矣。挨过十四十五日。冀有转机。(痰热阻窍)人参半夏茯苓石菖蒲竹沥姜汁江左胁中动跃未平。犹是肝风未熄。胃津内乏。无以拥护。此清养阳明最要。盖胃属腑。腑强不受木火来侵。病当自减。与客邪速攻。纯虚重补迥异。(肝胃阴虚酸枣仁汤川芎人参。又诸恙向安。惟左胁中动跃多年。时有气升欲噫之状。肝阴不足。阳震不息。一时不能遽已。今谷食初加。乙癸同治姑缓。人参茯神知母炙草朱砂麦冬调入金箔又鲜生地麦冬朱砂拌)竹叶心知母冲冷参汤席(五七)脉来弦动而虚。望六年岁。阳明脉衰。厥阴内风暗旋不熄。遂致胃脉不主束筋骨。以利机关。肝阳直上巅顶。汗从阳气泄越。春月病发。劳力病甚。此气愈伤。阳愈动矣。法当甘温益气。攻病驱风。皆劫气伤阳。是为戒律(胃虚表疏)人参当归炙草冬桑叶麦冬地骨皮花粉孙(氏)胃虚肝风内震。呕痰咳逆。头痛眩晕。肢麻。汗出寒热。(胃虚痰滞)二陈汤天麻钩藤。沈(五六)色苍形瘦。木火体质。身心过动。皆主火化。夫吐痰冲气。乃肝胆相火犯胃过膈纳食自少。阳明已虚。解郁和中。两调肝胃。节劳戒怒。使内风勿动为上。(滋肝和胃枸杞子酸枣仁柏子仁金石斛半夏曲橘红茯苓菊花膏丸梁木火体质。复加郁勃。肝阴愈耗。厥阳升腾。头晕目眩心悸。养肝熄风。一定至理。近日知饥少纳。漾漾欲呕。胃逆不降故也。先当泄木安胃为主。(泄肝安胃)桑叶(一钱)钩藤(三钱)远志(三分)石菖蒲(三分)半夏曲(一钱)广皮白(一钱半)金斛(一钱半)茯苓(三钱)又左脉弦。气撑至咽。心中愦愦。不知何由。乃阴耗阳亢之象。议养肝之体。清肝之用。九孔石决明(一具)钩藤(一两)橘红(一钱)抱木茯神(三钱)鲜生地(三钱)羚羊角(八分)桑叶(一钱半)黄甘菊(一钱)沈年岁壮盛。脘有气瘕。嗳噫震动。气降乃平。流痰未愈。睾丸肿硬。今入夜将寐。少腹气冲至心。竟夕但寤不寐头眩目花。耳内风雷。四肢麻痹肌腠如刺如虫行。此属操持怒劳。内损乎肝。致少阳上聚为瘕。厥阴下结为疝。冲脉不静。脉中气逆混扰。气燥热化。风阳交动。营液日耗。变乱种种。总是肝风之害。非攻消温补能治。惟以静养。勿加怒劳。半年可望有成。(怒劳伤肝结疝瘕阿胶细生地天冬茯神小麦南枣肉王(五十)惊恐恼怒动肝。内风阳气沸腾。脘痹咽阻。筋惕肌麻。皆风木过动。致阳明日衰。先以镇阳熄风法。(惊怒动肝)阿胶细生地生牡蛎川斛小麦茯神曹(氏)离愁菀结。都系情志中自病。恰逢冬温阳气不潜。初交春令。阳已勃然。变化内风。游行扰络。阳但上冒。阴不下吸。清窍为蒙。状如中厥。舌喑不言。刘河间谓将息失宜。火盛水衰。风自内起。其实阴虚阳亢为病也。既不按法论病设治。至惊蛰雷鸣。身即汗泄。春分气暖。而昼夜寤不肯寐。甚至焦烦。迥异于平时。何一非阳气独激使然耶。夫肝风内扰。阳明最当其冲犯。病中暴食。以内风消烁。求助于食。今胃脉不复。气愈不振。不司束筋骨以利机关。致鼻准光亮。肌肉浮肿。考古人虚风。首推候氏黑散。务以填实肠胃空隙。庶几内风可息。奈何医者。不曰清火豁痰。即曰腻补。或杂风药内因之恙。岂有形质可攻。偏寒偏热。皆非至理。(风阳扰胃)生牡蛎白芍炒生地菊花炙甘草南枣肉大凡攻病驱邪。药以偏胜。如内经咸胜苦苦胜辛之类。藉其克制。以图功耳。今则情志内因致病。系乎阴阳脏腑不和。理偏就和。宜崇生气。如天地间四时阴阳迭运。万物自有生长之妙。案中曰阳冒不潜。法当和阳以就阴。牡蛎体沉味咸。佐以白芍之酸。水生木也。地黄微苦。菊微辛。从火炒变为苦味。木生火也。益以甘草大枣之甘。充养阳明火生土也。药虽平衍无奇。实参轩岐底蕴。世皆忽略不究。但执某药治何病者多矣。经云。东方生风。风生木。木生酸。酸生肝。故肝为风木之脏。因有相火内寄。体阴用阳。其性刚。主动主升。全赖肾水以涵之。血液以濡之。肺金清肃下降之令以平之。中宫敦阜之土气以培之。则刚劲之质。得为柔和之体。遂其条达畅茂之性。何病之有。倘精液有亏。肝阴不足。血燥生热。热则风阳上升。窍络阻塞。头目不清。眩晕跌仆。甚则螈痉厥矣。先生治法。所谓缓肝之急以熄风。滋肾之液以驱热。如虎潜。侯氏黑散地黄饮子滋肾丸。复脉等方加减。是介以潜之。酸以收之。浓味以填之。或用清上实下之法。若思虑烦劳。身心过动。风阳内扰。则营热心悸惊怖不寐。胁中动跃。治以酸枣仁汤补心丹。枕中丹加减。清营中之热。佐以敛摄神志。若因动怒郁勃。痰火风交炽。则有二陈龙荟。风木过动。必犯中宫。则呕吐不食。法用泄肝安胃。或填补阳明。其他如辛甘化风。甘酸化阴。清金平木。种种治法。未能备叙。然肝风一症。患者甚多。因古人从未以此为病名。故医家每每忽略。余不辞杜撰之咎。特为拈出。另立一门。以便后学考核云(华岫云)徐评肝风中风一类。南方最多。却不必另立一门。

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