3 概述
固冲汤记载于《医学衷中参西录》上册，其组成为白术（炒）30g、生黄芪18g、煅龙骨24g、煅牡蛎24g、山萸肉24g、生杭芍12g、海螵蛸12g、茜草9g、棕榈炭6g、五倍子1.5g，具有固冲摄血，益气健脾之功效。主治脾肾亏虚，冲脉不固证。本方为治脾肾亏虚，冲脉不固之血崩、月经过多的常用方。现代常用于功能性子宫出血、产后出血过多等属脾肾虚弱，冲任不固者。
固冲汤具有强大的神经、内分泌调节作用，特别是对雌激素等性激素的调节非常重要，对子宫出血有强大的止血效果，因而对功能性子宫出血应有一定治疗作用。同时通过对该方剂分析，还发现其对心血管及血液流变学、免疫功能、消化系统功能等有一定的促进作用。同时大部分药还有抗病原微生物作用，由于不是本节分析的重点，故不再赘述。[1]
4 组成
白术一两（炒），生黄芪六钱，龙骨八钱（煅捣细），牡蛎八钱（煅捣细），萸肉八钱（去净核），生杭芍四钱，海螵蛸四钱（捣细），茜草三钱，棕边炭二钱，五倍子五分（轧细）[2]
白术（炒）30g、生黄芪18g、煅龙骨24g、煅牡蛎24g、山萸肉24g、生杭芍12g、海螵蛸12g、茜草9g、棕榈炭6g、五倍子1.5g[3]
白术（炒）30克 生黄耆18克 龙骨（煅，捣细）24克 牡蛎（煅，捣细）24克 萸肉（去净核）24克 生杭芍12克 海螵蛸（捣细）12克 茜草9克 棕边炭6克
白术1两（炒），生黄耆6钱，龙骨8钱（煅，捣细），牡蛎8钱（煅，捣细），萸肉8钱（去净核），生杭芍4钱，海螵蛸4钱（捣细），茜草3钱，棕边炭2钱，五倍子5分（轧细，药汁送服）。
7 方解
固冲汤主治因肾虚不固，脾虚不摄，冲脉滑脱所致崩漏，当急治其标，治宜以固冲摄血为主，健脾益气为辅。方中重用山萸肉甘酸而温，既能补益肝肾，又能收敛固涩，为君药。龙骨味甘涩，牡蛎咸涩收敛，合用收敛元气，固涩滑脱，共助君药固涩滑脱；白术补气健脾，以助健运统摄；黄芪既善补气，又善升举，尤善治流产崩漏，2药合用，令脾气旺而统摄有权，共为臣药。生白芍味酸收敛，功能补益肝肾，养血敛阴；棕榈炭、五倍子味涩收敛，善收敛止血；海螵蛸、茜草固摄下焦，既能止血，又能化瘀，使血止而无留瘀之弊，以上共为佐药。诸药合用，共奏固冲摄血，益气健脾之功。[3]
冲为血海，脾为气血生化之源，主统血摄血。若脾气虚弱，统摄无权，或冲脉不固，而致血崩或月经过多。亟宜益气健脾，固冲摄血为治。方中重用白术、黄芪补气健脾，俟脾气健旺则统摄有权，故为君药。肝司血海，肾主冲任，故以山萸肉、生白芍补益肝肾，养血敛阴，共为臣药。煅龙骨、煅牡蛎、棕榈炭、五倍子收涩止血；在大队固涩药中，又配海螵蛸、茜草化瘀止血，使血止而无留瘀之弊，以上共为佐药。综合全方，补气固冲以治其本，收涩止血以治其标，共奏固崩止血之效。[4]
8 固冲汤的临床运用
固冲汤为治脾肾亏虚，冲脉不固之血崩、月经过多的常用方。临床上以出血量多，色淡质稀，腰膝酸软，舌淡，脉微弱为证治要点。[4]
8.1 加减法
若兼肢冷汗出、脉微欲绝者，为阳气虚衰欲脱之象，需加重黄芪用量，并合参附汤以益气回阳。[4]脉象热者，加大生地1两；凉者，加乌附子3钱；大怒之后，因肝气冲激血崩者，加柴胡2钱；若服药两剂不愈，去棕边炭，加真阿胶5钱（另炖）同服；服药后觉内热者，加生地。
8.2 使用禁忌
8.3 固冲汤治血崩
一妇人年三十余，陡然下血，两日不止。及愚诊视，已昏愦不语，周身皆凉，其脉微弱而迟。知其气血将脱，而元阳亦脱也。遂急用此汤去白芍，加野台参八钱、乌附子三钱。一剂血止，周身皆热，精神亦复。仍将白芍加入，再服一剂，以善其后。
8.4 固冲汤治功能性子宫出血
以固冲汤为主治疗50例功能性子宫出血，每日一剂，三日为一疗程。其中劳伤型（30例）加红参、三七、鹿角霜，虚寒型（14例）加附片、炮姜、艾叶，虚热型（4例）加生地、丹皮、旱莲草，血瘀型（2例）加蒲黄、赤芍、当归。结果，服药1-2个疗程后，痊愈34例，显效13例，有效3例。
9 固冲汤的现代适应证
9.1 功能性子宫出血
功能性子宫出血包括两种：①无排卵性功能失调性子宫出血是由于机体受内部或外部因素如精神紧张、代谢紊乱、气候骤变等因素影响，通过大脑皮层和中枢神经系统引起的下丘脑－垂体－卵巢轴功能调节或靶细胞效应异常而致月经失调。子宫内膜主要表现为：组织脆性增加，子宫内膜脱落不完全至修复困难、血量结构及功能异常、凝血与纤溶异常，临床表现为月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定，甚至大量出血。②排卵性月经失调，是由于月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良，主要病理是子宫内膜腺体呈分泌不良，间质水肿不明显或腺体与间质发育不同步，临床主要表现为月经周期缩短。另一种是由于丘脑－垂体－卵巢轴调节功能紊乱或溶黄体机制异常引起黄体萎靡不全，导致子宫内膜不规则脱落，临床主要表现为月经周期延长，经期延长达9～10日，且出血量多。
10 固冲汤的药理作用
10.1 对神经、内分泌系统功能的影响
君药黄芪煎剂能加强学习和记忆巩固，同时有中枢性镇静、镇痛作用；黄芪能显著增加脑血流量，还能调节中枢神经肽、肾素－血管紧张素－醛固酮系统及激肽系统，从而具有降血压作用；黄芪能抑制因缺氧大脑中儿茶酚胺的升高，保护大脑因缺氧而致ATP含量及脑中氧化磷酸化下降；黄芪多糖能明显对抗肾上腺素高血糖反应，而对苯乙双胍所致血糖低下又有显著对抗效果，最近研究证明黄芪有明显的降糖效果，对糖尿病患者有良好的治疗效果；黄芪多糖腹腔注射可见小鼠肾上腺重量显著增加，连续服用黄芪煎剂可见大白鼠肾上腺束状带细胞脂质空泡含量显著增加，并能明显抑制衰竭的血浆皮质醇含量降低，从而进一步提高其抗炎、解热、允许作用，以及对神经、内分泌功能的调节作用；还有研究证明黄芪有促雌激素样作用。白术有镇静作用，而且可增强肾上腺皮质功能，具有抗应激、增强体力的作用，还有降血糖作用。臣药山萸肉能兴奋副交感神经，同时增强垂体－肾上腺皮质功能，使皮质醇浓度升高，具有抗应激、抗缺氧、抗疲劳，增强记忆功能的作用；山萸肉还可促进残余胰岛β细胞的分泌功能，以及促进组织对葡萄糖的利用而有降血糖作用。白芍有中枢性镇静、镇痛及抗惊厥作用，又能增进学习和记忆能力，提高耐缺氧能力，改善缺氧所致脑电活动，降低脑钙、钠、水含量；白芍总苷对高度兴奋的下丘脑－垂体－肾上腺轴有明显的保护效果，同时对其又有双相调节作用；白芍水提物含有拮抗胰腺腺泡细胞上八肽胆囊收缩素受体成分，还能治疗中枢性或末梢性肌痉挛，以及因痉挛引起的腹痛等。佐药龙骨、牡蛎、海螵蛸以及君药黄芪中含大量的碳酸钙、磷酸钙及硫酸钙，并含镁、铝、硅、氧化铁、氧化钙、钾、钠、氯、铜、锌、镁、锶、镍、钛、磷、锰等微量元素，大量的Ca2+降低神经肌肉的兴奋性，对神经冲动的传导、肌肉的收缩以及神经肌肉的应激等均有重要作用；Mg2+缺乏时神经肌肉传导调节就会发生障碍，Mg2+是在细胞内与线粒体结合，在很多酶中起辅因子作用，尤其是在ATP及cAMP的活化和产生、神经肌肉传导调节及细胞内钾、钙的稳定上起重要作用。钾是糖氧化、ATP生成、糖原合成有关酶的激活剂，当钾缺乏时则ATP生成不足，钾能激活乙酰化酶，钾缺乏则影响乙酰胆碱等神经介质合成，影响神经肌肉的兴奋性。钠直接影响着神经冲动的传递和神经肌肉的应激性。铁能治疗缺铁性贫血，临床上往往见缺铁性贫血患者易怒、注意力不集中，这是因为缺铁使脑中单胺氧化酶活性降低、血清素降低、尿中去甲肾上腺素排泄量增加所致；铁剂治疗后恢复正常，说明铁剂对神经功能有一定调节作用。铜缺乏时精神发育障碍，铜剂治疗后好转，说明铜对中枢神经有一定作用；铜具有酶和激素样催化作用，如给糖尿病患者饮食中加入少量铜盐，病人一般情况改善，尿糖、血糖降低。由此可见，龙骨、牡蛎所含的上述物质可从分子生物学上对神经、内分泌系统发挥重要调节作用。五倍子所含没食子酸对蛋白质有沉淀作用，腺细胞的蛋白质被凝固引起分泌抑制，产生黏膜干燥、神经末梢蛋白质的沉淀，可呈微弱的局麻现象。茜草提取物可使脑中ATP含量增加，有利于能量代谢及氧效应调节。
由此可见该方剂对大脑功能、下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴以及多种内分泌系统均有一定的调节和促进作用，这对功能性子宫出血的主要原因——神经性激素调节障碍应有一定益处。
10.2 对出血、子宫及生殖功能的影响
君药黄芪有雌激素样作用，这就有利于保持女性第二性征，并在孕激素协同下，使子宫内膜产生周期性变化，形成月经周期，增强子宫平滑肌对缩宫素的敏感性，使阴道上皮增生，浅表层细胞氧化，同时可作用于下丘脑－垂体系统，通过抑制GnRH（促性腺激素释放激素）释放而抑制排卵。君药白术的醇或石油醚提取物对子宫的自发性收缩或催产素、益母草引起的子宫兴奋性收缩均呈明显的抑制作用，但白术水提取物的这种作用较醇提物为弱。臣药白芍具有解痉作用，能明显抑制催产素引起的子宫收缩。佐药煅龙骨、煅牡蛎、海螵蛸中含有大量的钙、磷，与血浆中的钙、磷共同参与凝血过程，Ca2+为凝血因子Ⅵ，在激活因子Ⅸ、Ⅹ、ⅩⅢ和凝血酶原的过程中不可缺少；血小板因子3和凝血因子Ⅳ主要成分是磷，二者在凝血过程的凝血反应中起关键作用。佐药棕榈子粉的醇提取物能收缩子宫，并具有凝血作用，以其制成的止血丸对功能性子宫出血、子宫肌瘤、慢性宫颈炎等多种原因引起的子宫出血均有较好的止血效果。茜草水提取液正丁醇萃取部分是该药止血活性的有效成分，对凝血过程的3个阶段即凝血活酶生成、凝血酶生成、纤维蛋白形成均有促进作用，临床用茜草粉加纱布加压对股动脉出血35秒钟可停止出血。该方剂各味药含大量生物碱及蛋白质、氨基酸类，牡蛎、龙骨、海螵蛸含有大量的钙、镁、铁、锌、钾、钠，钙本身就是一种重要的凝血因子。山茱萸和五倍子中含有大量的没食子酸，可与若干金属、生物碱类形成不溶解化合物，因而具有解毒和收敛作用；没食子酸与皮肤黏膜及各种组织中的蛋白接触后，组织蛋白即被凝固，形成一种被膜而具有收敛止血效果。茜草、山茱萸和五倍子中含有大量的鞣质，鞣质也具有收敛止血作用。该方剂中各味药又含大量维生素，特别是维生素A等，这就为子宫黏膜的修复奠定了有利的基础。
由此可见该方剂具有较强的止血和解痉作用，因而可缓解出血和疼痛。
10.3 对心脏、血管及血液流变学的影响
君药黄芪煎剂能抑制磷酸二酯酶（PDE）活性，从而升高cAMP量，激活了依赖cAMP的蛋白激酶，使钙通道蛋白磷酸化，导致钙内流增加；同时细胞内cAMP增加也促进了肌浆网释放钙，导致心肌细胞的兴奋－收缩偶联过程增强，从而使心肌收缩力增强，心输出量增加，对中毒及疲劳的心脏作用更为明显；黄芪可通过多种途径对心肌起到保护作用，可增加冠脉血流量，可促进心肌代谢，增强心肌细胞对损伤的耐受力，可降低心肌耗氧量，减少线粒体内氧化磷酸化率并有解偶联作用；黄芪还能提高红细胞中2,3-二磷酸甘油的含量，增强血红蛋白的输氧能力，提高红细胞内SOD含量，抗自由基，从而起到保护心肌作用；黄芪多糖对垂体后叶素所致心肌缺血具有显著保护作用，同时还有抗心律失常作用；黄芪除有直接扩血管作用外还能调节中枢神经肽、肾素－血管紧张素－醛固酮系统等，因而具有明显的降压作用，可使高血压动物血压下降，又可使低血压或休克动物血压回升并且保持稳定，同时还能改善微循环；黄芪对钙调蛋白有非常显著的抑制作用，从而抑制了磷酸二酯酶的活性，使血小板内cAMP水解减少，含量升高，同时还能调节花生四烯酸代谢，抑制TXA2生成，促进PGI2生成，因而可降低血黏度，抑制血小板聚集，防止血栓形成。白术对血管有扩张作用，对心脏有轻度抑制作用，同时对凝血酶原时间及凝血时间有显著延长作用。臣药山茱萸对失血性休克能迅速、明显地升高血压，有抗休克作用；能增强心肌收缩力，增加心脏泵血量和扩张外周血管，有抑制血小板聚集、抗血栓形成的作用，对缓解休克、DIC形成具有一定作用。白芍能扩张冠状动脉，增加心肌营养性血流，同时扩张周围血管，具有降血压作用；能抑制血小板聚集和血栓形成。茜草提取物茜Ⅱ能增加冠脉血流量和缩小心肌梗死范围，降低血小板聚集，延长耐缺氧时间，拮抗垂体后叶素所致心肌缺血。龙骨、牡蛎、海螵蛸含大量的钙、镁、铁、锌等微量元素，当低血Ca2+时对心肌细胞Na+内流屏障作用减小，使心肌兴奋性和传导性升高，但由于膜内外Ca2+的浓度差减小，Ca2+内流减慢致动作电位平台期延长，不应期也延长；牡蛎可补充Ca2+，故有利于此种情况的消除；同时Ca2+还有利于凝血因子韵生成，故有促凝作用；低镁血症对心血管可产生严重不良影响，第一，低Mg2+血症可使Na+-K+泵失灵，导致心肌兴奋性升高；Mg2+对Na+有阻断作用，使心肌细胞自律性增高，Mg2+低常伴K+低，可加重上述两种情况，从而引起心律失常，心律失常也可导致病人烦躁不安而自汗；第二，Mg2+低时可使血管活性的内皮素、儿茶酚胺产生增加，扩张血管的前列环素产生减少，使血压升高，外围阻力增加，从而引起自汗；Mg2+是许多酶系必需的辅助因子，严重Mg2+降低可使心肌细胞代谢障碍和冠状血管痉挛，是心肌梗死的危险因素，牡蛎含有大量的Mg2+，因而可以改善上述情况。
10.4 对消化系统功能的影响
君药黄芪所含黄芪苷及多糖具有显著的保肝作用，黄芪苷具有抗生物氧化作用，并能诱导肝药酶，使肝细胞微粒体细胞色素P450含量明显升高，对抗远志皂苷所致红细胞溶血，说明其是通过代谢调节和膜稳定作用而具有保肝功能的；慢性乙型肝炎病人存在细胞免疫功能紊乱，黄芪注射液可使病人CD8下降、CD4/CD8升高，恢复正常免疫功能，提高清除病毒和抑制病毒扩散的能力；黄芪多糖也具抗生物氧化作用，而且能促进ATP的恢复而具保肝作用，可减少胃酸分泌，降低胃蛋白酶活性，使血清胃泌素明显下降而具有抗胃溃疡作用，对胃黏膜损伤有显著抑制作用，降低损伤指数，减少损伤面积。白术主要成分苍术酮能抑制转氨酶升高，防止肝糖元减少，防止脂肪浸润、组织坏死；白术醋酸乙脂提取物则有利胆作用；白术煎剂对肠管呈双相调节作用，正常情况下有兴奋作用，当肠管受乙酰胆碱作用而兴奋时，白术抑制之，当受肾上腺素作用而抑制时，白术则兴奋之，从而使肠管活动恢复正常；白术水提取物具有抗溃疡作用；白术丙酮提取物能抑制胃液分泌，抑制胃蛋白酶活性，对胃黏膜损伤有保护作用。山萸肉有抗肝损伤作用，能使ALT、AST显著下降。臣药白芍对多种实验性肝损伤模型均有显著保护作用，能抑制转氨酶升高，对抗肝组织嗜酸性变性和坏死，对免疫性肝损伤也有保护作用；白芍所含芍药总苷及牡丹酚均具有抗溃疡作用，对于肠管白芍及芍药苷具有显著的解痉效果。佐药龙骨、牡蛎、海螵蛸含有大量的磷酸氢钙和磷酸钙，可中和盐酸，抑制胃酸过多，其所含大量鞣质、角质等对胃黏膜有保护作用，特别是煅牡蛎能显著降低胃液pH值，抑制胃液分泌，有抗溃疡作用。海螵蛸能降低胃液pH值，降低胃蛋白酶活性，促进溃疡面炎症吸收，其所含有机质与胃中有机质作用后形成保护膜，具有抗溃疡作用。五倍子所含没食子酸与蛋白质结合可防止胃出血，与钙等金属结合可防止中毒。
10.5 对免疫功能的影响及抗氧化损伤作用
君药黄芪及其所含黄芪多糖、黄芪皂苷甲及其他一些成分对免疫系统具有广泛的免疫增强和调节作用。黄芪注射液能明显防治环磷酰胺所致外周血WBC减少和骨髓巨核细胞数降低，促进外周血中性粒细胞随机运动和趋化运动，黄芪多糖能使脾脏增重，并明显拮抗泼尼松龙等所致脾脏、胸腺、淋巴结萎缩；黄芪水煎剂可显著促进巨噬细胞吞噬活性，黄芪皂苷甲可使巨噬细胞体积增大，其吞噬体、溶酶体、核糖体、粗面内质网等大部分细胞器数量增多而呈激活状态；黄芪皂苷甲还能促进巨噬细胞酶蛋白合成系统功能，促进溶酶体合成；黄芪通过诱生干拢素而促进NK细胞的活性，能明显促进正常机体特异性抗体生成，显著提高抗原结合细胞数、抗体分泌细胞数、溶血空斑数及抗体生成量，且对抗体形成细胞发挥双相调节作用，使反应低者促进之，反应增强者则抑制之，黄芪能促进T细胞分化、成熟，可使T淋巴细胞亚群CD3、CD4、CD8升高并接近正常，并显著提高其活性。白术多糖能促进淋巴细胞转化，并明显提高IL-2分泌水平，对抗氢化可的松对其的抑制作用，延长淋巴细胞寿命，纠正T细胞亚群分布紊乱状态；白术能活化网状内皮系统，增强其吞噬功能，使巨噬细胞吞噬百分率、吞噬指数、溶酶体消化率显著提高，并有升高白细胞的作用。山萸肉煎剂可明显促进体液免疫功能，使血清IgG、IgM迅速形成；抑制网状内皮细胞功能，抑制NK细胞生长；使免疫功能低下者功能增强，使免疫功能亢进者功能降低，从而使免疫功能恢复平衡。臣药白芍对体液免疫、细胞免疫、非特异性免疫即巨噬细胞系统功能均有双相调节作用。佐药茜草可提高细胞免疫功能并有升高白细胞的作用，海螵蛸、龙骨、牡蛎中含大量的微量元素钙、镁、铁、锌、硒等，这些均是免疫物质制造的必不可缺少的元素，说明该方剂具有免疫促进和免疫调节作用；同时龙骨可明显增加脾脏、胸腺重量，促进巨噬细胞功能。
君药黄芪煎剂可使红细胞及心肌SOD活力显著提高，对氧自由基具有良好的清除作用，抑制过氧化脂质的升高，有抗自由基损伤和抗脂质过氧化作用。白术有降低脂质过氧化物，降低LPO及MDA含量，提高血中SOD、GSH-Px活性，增加清除氧自由基能力的作用。臣药白芍总苷及丹皮总苷对氧自由基及羟自由基有清除作用，能抑制H2O2对细胞的损伤，因而具有抗氧化作用。茜草根煎剂有利于能量代谢和氧效应的调节。