肱骨干骨折临床路径（2019年版）

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3～4天

（术前日）

主

要

诊

疗

工

作

□     询问病史及体格检查

□     上级医师查房

□     初步的诊断和治疗方案

□     完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写

□     开检查单

□     完成必要的相关科室会诊

□     行患肢牵引或制动

□     上级医师查房与手术前评估

□     明确诊断和手术方案

□     完成上级医师查房记录

□     完善术前检查项目

□     收集检查结果并评估病情

□   请相关科室会诊

□     上级医师查房，术前评估和决定手术方案

□     完成上级医师查房记录等

□     向患者和（或）家属交代围术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书

□     麻醉医师查房并与患者和（或）家属交代麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书

□     完成各项术前准备

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□     骨科常规护理

□     二级护理

□     饮食

□     患肢牵引、制动

临时医嘱：

□     血常规、血型、尿常规

□     凝血功能

□     电解质、肝肾功能

□     感染性疾病筛查

□     胸部X线平片、心电图

□     根据病情：肌电图、肺功能、超声心动图、血气分析、CT

□   肱骨全长正侧位（包括邻近关节）

长期医嘱：

□     骨科护理常规

□     二级护理

□     饮食

□     患者既往内科基础疾病用药

临时医嘱：

□     根据会诊科室要求安排检查检验

□     镇痛等对症处理

长期医嘱：同前

临时医嘱：

□     术前医嘱

□     明日在臂丛神经阻滞或全身麻醉下行肱骨干骨折内固定术

□     术前禁食、禁水

□     术前用抗菌药物皮试

□     术前留置导尿管（全身麻醉）

□     术区备皮

□     配血

□   其他特殊医嘱

主要

护理

工作

□     入院介绍（病房环境、设施等）

□     入院护理评估

□   观察患肢牵引、制动情况及护理

□     观察患者病情变化

□     防止皮肤压疮护理

□   心理和生活护理

□     做好备皮等术前准备

□     提醒患者术前禁食、禁水

□   术前心理护理

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无 □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第5天

（手术日）

住院第6天

（术后第1日）

住院第7天

（术后第2日）

主

要

诊

疗

工

作

□     手术

□     向患者和（或）家属交代手术过程概况及术后注意事项

□     术者完成手术记录

□     完成术后病程

□     上级医师查房

□     麻醉医师查房

□     观察有无术后并发症并做相应处理

□     上级医师查房

□     完成常规病程记录

□     观察伤口、引流量、体温、生命体征、患肢远端感觉运动情况等并作出相应处理

□     上级医师查房

□     完成病程记录

□     拔除引流管，伤口换药

□   指导患者功能锻炼

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□     骨科术后护理常规

□     一级护理

□     饮食

□     患肢抬高

□     留置引流管并记引流量

□     抗菌药物

□     其他特殊医嘱

临时医嘱：

□     今日在臂丛神经阻滞和（或）全身麻醉下行肱骨干骨折内固定术

□     心电监护、吸氧（根据病情需要）

□     补液

□     胃黏膜保护剂（酌情）

□     止吐、镇痛等对症处理

□     急查血常规

□   输血（根据病情需要）

长期医嘱：

□     骨科术后护理常规

□     一级护理

□     饮食

□     患肢抬高

□     留置引流管并记引流量

□     抗菌药物

□     其他特殊医嘱

临时医嘱：

□     复查血常规

□     输血和（或）补晶体、胶体液（根据病情需要）

□     换药

□     镇痛等对症处理（根据病情需要）

长期医嘱：

□     骨科术后护理常规

□     一级护理

□     饮食

□     患肢抬高

□     抗菌药物

□     其他特殊医嘱

临时医嘱：

□     输血及或补晶体、胶体液（必要时）

□     换药，拔引流管

□     镇痛等对症处理（根据病情需要）

主要护理工作

□     观察患者病情变化并及时报告医师

□     术后心理与生活护理

□     指导术后患者功能锻炼

□     观察患者病情并做好引流量等相关记录。

□     术后心理与生活护理

□     指导术后患者功能锻炼

□     观察患者病情变化

□     术后心理与生活护理

□   指导术后患者功能锻炼

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无 □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第8天

（术后第3日）

住院第9天

（术后第4日）

住院第10～16天

（术后第5～11日）

主

要

诊

疗

工

作

□     上级医师查房

□     住院医师完成病程记录

□     伤口换药（必要时）

□     指导患者功能锻炼

□     上级医师查房

□     住院医师完成病程记录

□     伤口换药（必要时）

□     指导患者功能锻炼

□     摄患侧肱骨全长正侧位片

□     上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院

□     完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历

□     向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等

重

要

医

嘱

长期医嘱：

□     骨科术后护理常规

□     二级护理

□     饮食

□     抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗

□     其他特殊医嘱

□     术后功能锻炼

临时医嘱：

□     复查血常规、尿常规、生化（必要时）

□     补液（必要时）

□     换药（必要时）

□     镇痛等对症处理

长期医嘱：

□     骨科术后护理常规

□     二级护理

□     饮食

□     抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗

□     其他特殊医嘱

□     术后功能锻炼

临时医嘱：

□     复查血常规、尿常规、生化（必要时）

□     补液（必要时）

□     换药（必要时）

□     镇痛等对症处理

出院医嘱：

□     出院带药

□        日后拆线换药（根据伤口愈合情况，预约拆线时间）

□     出院后骨科和（或）康复科门诊复查

□     不适随诊

主要

护理

工作

□     观察患者病情变化

□     术后心理与生活护理

□     指导患者功能锻炼

□     观察患者病情变化

□     指导患者功能锻炼

□     术后心理和生活护理

□     指导患者办理出院手续

□     出院宣教

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名