腹腔镜肝切除

小儿外科手术 手术 肝脏的手术

心气虚,则脉细;肺气虚,则皮寒;肝气虚,则气少;肾气虚,则泄利前后;脾气虚,则饮食不入。
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1 拼音

fù qiāng jìng gān qiē chú

2 英文参考

laparoscopic hepatectomy

3 手术名称

腹腔镜肝切除

4 分类

小儿外科/肝脏的手术

5 ICD编码

50.22

6 概述

肝脏人体最大的实质性器官,位于腹腔的右上部,膈肌之下。大部分位居右季肋区,仅有小部分超越正中线而达到上腹区及左季肋区。肝脏由肝实质和一系列管道结构组成。肝内管道包括肝动脉、门静脉、胆管系统独立的肝静脉系统。前三者被包裹在结缔组织鞘内(Glisson鞘),一般是胆管在前,肝动脉居中,门静脉在后,相伴而行,经第一肝门出入肝实质。后者行走于叶间裂和段间裂内,收集肝脏的回心血流,汇集成左、中、右3条肝静脉,经第二肝门流入下腔静脉。此外,尚有一些分散的小肝静脉称为肝短静脉直接在肝后汇入下腔静脉,数目大小不等,平均约14条。在肝切除时如处理不慎会引起大出血,故被称为第三肝门。

肝脏的分叶及分段:根据肝表面的沟裂结构,可分为左叶、右叶、方叶和尾状叶四个叶,但这与肝脏内部结构不相符合,不能适应肝脏外科手术的需要。经过对肝脏内部管道系统的研究发现,肝内血管和胆管的分布有一定的节段性,在一定的区域内有一定的血管供应和胆管引流,也有一定的静脉引流,因而提出了肝脏分叶、分段的新概念。

肝脏腐蚀标本可以看到肝叶、段之间存有明显的裂隙肝脏有3个主要的裂隙,即正中裂、左叶间裂和右叶间裂;又有2个段间裂和1个背裂。这些裂将肝脏分为左右半肝,五叶六段(图12.18.7-0-1)。

正中裂:为一斜形的主裂。自胆囊窝中部,向后上方抵于下腔静脉左缘,将肝分为左右两半。正中裂平面内有肝中静脉经过。

左叶间裂:为一矢状裂。位于正中裂之左侧,从脐切迹向后上达左肝静脉入腔静脉处,在膈面以镰状韧带稍左为界,脏面以左纵沟为标志将左半肝分为左内、左外两叶。裂内有肝左静脉的叶间支经过。

右叶间裂:为一接近水平的斜裂。位于正中裂右侧,自胆囊切迹中点右侧肝前缘的中外1/3交点向后上方达下腔静脉右缘,将右半肝分为右前叶、右后叶。裂内有肝右静脉经过。

左段间裂:位于左外叶内,近于水平位,自肝左静脉汇入下腔静脉处,向外经肝左缘的中后1/3交界处转向肝面,将左外叶分为上、下两段。裂内有肝左静脉经过。

右段间裂:此裂位于右后叶内,近于横位,自右切迹横过右后叶达肝右缘中点,将右后叶分为上、下两段。

背裂:位于肝脏后上缘的中部,尾状叶前方,是肝静脉流入下腔静脉处,将尾状叶与其他肝叶隔开。

以上诸裂将肝脏划分为6个段,外科医生可根据以上分区,进行右半肝切除、左半肝切除、右三叶切除、左外叶切除及各种肝段切除等。如一次切除右半肝和左内叶者,称右三叶切除术;切除左半肝和右内叶者称左三叶切除;切除左内叶和右前叶者为中肝叶切除。由于肿瘤侵犯的部位不同或外伤波及的范围各异,除做以上规则的肝切除外,尚有不规则的肝切除,且近年来呈上升趋势,并逐渐形成“左规右不规”之共识。

1954年,Couinaud以肝裂和门静脉在肝内的解剖分布为基础,将肝脏划分为8段,并渐被大家所接受。这8个肝段以罗马数字代表,分别是:尾状叶为Ⅰ段,左外叶为Ⅱ、Ⅲ段,左内叶为Ⅳ段,右前叶为Ⅴ、Ⅷ段,右后叶为Ⅵ、Ⅶ段(图12.18.7-0-2)。手术切除其中一段称为肝段切除;同时切除临近2个或2个以上肝段,为联合肝段切除;同时切除非相邻的2个或多个肝段为跳跃肝段切除;只切除一个肝段的一部分,为亚肝段或次全肝段切除。这样对限于某一段内的早期病变行肝段切除,既可切除病灶,又可保留更多正常的肝组织,有利病儿恢复。

自1993年Wayand开展第1例腹腔镜肝切除以来,腹腔镜手术已积累了一定经验腹腔镜手术的优点是病人承受的创伤打击小,并发症相对少,住院时间短,康复快,可在短时间内接受后续治疗等。但腹腔镜下肝切除对医师经验技术要求高,病例选择性强,花费大,手术时间长,尤其目前尚无合适的断肝器械而影响了其发展。此外腹腔镜下肝切除不能完全符合肿瘤手术的原则,其手术的远期效果尚待评估。相信随着科技的发展和经验的不断积累,腹腔镜下肝切除会有一个好的未来。

7 适应

腹腔镜肝切除适用于:

1.位于肝边缘的结节肿瘤

2.第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ段内的肿瘤,直径一般在4cm左右,无肝门受侵。

8 术前准备

1.术前应全面检查心、肺、肾、肝等功能,了解病儿全身应激能力和肝脏储备能力

2.术前给予高蛋白、高碳水化合物和高纤维素饮食。积极改善贫血,在短时间内提高机体抵抗能力,改善凝血机制,减少肠道细菌,术前给予广谱抗生素

3.外伤病儿要积极抗休克,纠正水电酸碱失衡。

4.术前放置胃管、尿管。

9 手术步骤

1.建立气腹,置入套管针(四孔或五孔法)(图12.18.7-1)。

2.断肝,可选用水刀、超声刀、微波刀、Endo-GIA等(图12.18.7-2)。

3.切除标本装入特制的袋中,从扩大的穿刺孔取出。

4.放置引流。

为防止切肝时经血管CO2气体栓塞,可选择无气式或低压上提式手术。

10 术后处理

腹腔镜肝切除术后做如下处理:

1.肝叶切除后,肝功能不同程度受损,其程度与切肝的大小、术中失血阻断肝门的时间长短而异,因此,术后应密切监测功能受损情况,及时补充足够的葡萄糖维生素C维生素K维生素B族,如有贫血,应输血

2.术后2周内补充足够的白蛋白,少量血浆或新鲜全血

3.应用广谱抗生素,减少肠道细菌,防止切口及腹腔感染

4.术后间断吸氧,以增加肝脏的供氧。

5.避免应用损伤肝脏药物及在肝脏代谢药物,如吗啡类、巴比妥类及冬眠药物等。

6.可疑肝昏迷血氨增高或精神异常,有发生肝昏迷的征兆时,立即静脉输入精氨酸谷氨酸钠,以预防发生肝昏迷

11 并发症

11.1 1.腹腔内出血

多由于结扎血管的线结脱落,或肝断面止血不彻底,或凝血机制障碍等。术后应用止血药物,如发生失血性休克,或引流管内有大量新鲜血液流出时,在积极输血的情况下及时开腹探查止血

11.2 2.上消化道出血

肝脏手术后可发生应激性溃疡。表现为胃管内血性或咖啡胃液,严重者可致心率加快和血压下降。术后应持续胃肠减压,应用H2受体拮抗剂。发现出血时胃管内注入抗酸剂和止血药,必要时应用生长抑素。对大出血经非手术治疗无效者应手术治疗。

11.3 3.肝功能不全

术前、术中应对剩余肝之功能认真评估,术后应积极保肝治疗。

11.4 4.腹腔感染

肝叶切除后,断面虽已止血,但仍会有渗出,如引流不畅会继发化脓性感染。表现为高热,甚至中毒休克。治疗以全身应用抗生素,反复B超引导下穿刺抽脓并注入抗生素,尽量不手术引流。

11.5 5.胆瘘

由肝断面小胆管渗漏,胆管结扎线脱落或术中未发现的胆管损伤所致。引流不畅可致腹膜炎。引流好者,形成瘘管,一般可自愈

编辑:banlang 审核:sun
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