2 基本信息
《房性心动过速临床路径（2019年版）》由国家卫生健康委办公厅于2019年12月29日《国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径（2019年版）的通知》（国卫办医函〔2019〕933号）印发，供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。
3 发布通知
国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径（2019年版）的通知
国卫办医函〔2019〕933号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委：
为进一步推进临床路径管理工作，规范临床诊疗行为，保障医疗质量与安全，我委组织对19个学科有关病种的临床路径进行了修订，形成了224个病种临床路径（2019年版）。现印发给你们（可在国家卫生健康委网站医政医管栏目下载），供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。
国家卫生健康委办公厅
2019年12月29日
4 临床路径全文
房性心动过速临床路径（2019年版）
4.1 一、房性心动过速临床路径标准住院流程
4.1.1 （一）适用对象
第一诊断为房性心动过速（ICD-10:I47.101）。
经导管心内电生理检查及消融治疗（ICD-9-CM-3: 37.34/37.26）。
4.1.2 （二）诊断依据
根据《临床诊疗指南·心血管分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、《2015年ACC/AHA/HRS成人室上性心动过速管理指南》[HRS ，2015，13卷（4）]等国内外治疗指南。
1.局灶性房性心动过速：局灶性房性心动过速（简称房速）定义为激动起源自心房内较小区域，然后离心性扩布，并于此后心动周期内较长的时间内无心内膜的激动。此类心动过速多为自律性增高机制，心房率通常在100～250次/分。部分患者可以是多灶性起源，表现为房速频率不一致以及心电图P波形态多变。
（1）临床表现：包括心悸、眩晕、胸痛、呼吸困难、疲乏及晕厥等。儿童可出现进食困难、呕吐及呼吸急促。局灶性房速多呈短阵性、阵发持续性，部分呈无休止性。呈短阵性发作或持续时间短的房速，如果合并窦性心动过缓或者在房性心动过速终止时有窦性停搏，可导致晕厥或黑矇。局灶性房速患者的临床一般为良性过程，但无休止性发作可以导致心动过速心肌病或加重原有心血管疾病，引起心力衰竭。儿茶酚胺水平增高往往可以加重发作。
（2）心电图表现：心电图常表现为长RP’。PR间期的变化一般与房速的频率有关。如出现房速伴房室传导阻滞，则可以排除AVRT。
（3）根据局灶性房速时体表心电图的P波形态，可以初步判定其起源部位。P波在Ⅰ和AVL导联呈负相，或V1导联呈正相，一般提示为左房起源。此外，下壁导联P波呈负相，提示激动由下向上传导；下壁导联P波呈正相，提示激动由上向下传导。起源于高位终末嵴或右上肺静脉的房速的P波形态可以与窦性心律的P波形态相似。然而前者的P波在V1导联多呈正相。偶见起源于主动脉根部的房速。
2.折返性房速：其机制是绕固定解剖障碍或功能性障碍区的折返。原发性的折返性房速多见于老年患者且多发于右房，心脏外科术后以及心房颤动消融术后容易产生折返性房速，其频率多在180～250次/分，房室传导以2∶1多见但也可以出现1∶1传导，严重时可导致血流动力学不稳定或心力衰竭。心电图显示P波与窦性心律者形态不同，多数情况下心房激动连续存在，产生锯齿样心房波。三维电生理标测以及拖带标测有助于明确折返性房速的机制和折返路径。此外，部分有器质性心脏病（尤其各种原因导致右心房明显扩大者）手术史的患者可能合并窦性心动过缓甚至窦性静止，在转复或导管消融术后需要进行起搏器植入术。
4.1.3 （三）治疗方案的选择
根据《临床诊疗指南·心血管分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、《2015年ACC/AHA/HRS成人室上性心动过速管理指南》[HRS ，2015，13卷（4）]等国内外治疗指南。
1.查找引起房速的病因，确定治疗方案。
2.治疗诱因（包括洋地黄过量、电解质或代谢紊乱、慢性肺部疾病等）。
4.经导管消融。
适应证：
（1）反复发作症状性房速，推荐级别Ⅰ。
（3）非持续性的无症状性房速，推荐级别Ⅲ。
4.1.4 （四）标准住院日为3～7天
4.1.5 （五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10:I47.101房性心动过速疾病编码。
2.除外洋地黄过量、电解质或代谢紊乱和慢性肺部疾病等造成的房速。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
4.1.6 （六）首诊处理（急诊室）
1.明确房速的诊断。
（1）血流动力学不稳定、出现意识不清者，立即给予同步直流电复律，终止房速。
（2）血流动力学不稳定、但意识尚清楚者，给予静脉诱导麻醉后同步直流电复律。
（3）血流动力学稳定者，可采用抗心律失常药物复律或暂时观察，心室率过快时可应用药物控制心室率。
3.初步筛查引起房速的基础疾病，确定治疗方案：
（1）存在洋地黄过量、代谢或电解质紊乱、慢性肺部疾病等诱因的患者，房速终止后给予停药观察，补充电解质等治疗后进入药物治疗流程。
（2）符合导管消融适应证的房速患者进入电生理检查＋经导管消融手术流程。
（3）对于多源性房速，抗心律失常药物往往效果较差。治疗一般针对原发的肺部疾病和（或）纠正电解质紊乱。
4.1.7 （七）术前准备（电生理检查＋经导管消融术）1～2天
必需的检查项目：
3.肝肾功能、血电解质、血糖、凝血功能、心肌血清生化标志物、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。
4.超声心动检查，对于持续性局灶性房速和折返性房速，应当排除左房血栓的存在，推荐必要时进行经食管超声心动检查。
4.1.8 （八）选择用药
1.根据基础疾病情况对症治疗。
4.1.9 （九）手术日为入院第2～3天
明确患者房速的基础疾病后，可选择电生理检查＋经导管消融术。部分患者对药物反应差且心功能障碍，可行紧急消融术。
4.1.10 （十）术后恢复3～4天
1.需复查心电图。
4.1.11 （十一）出院标准
1.生命体征平稳。
2.无其他需要继续住院的并发症。
4.1.12 （十二）变异及原因分析
1.消融术部分成功，另需药物治疗。
3.其他情况，包括手术并发症等。
4.2 二、房性心动过速临床路径表单
适用对象：第一诊断为房性心动过速（ICD-10:I47.101）
行经导管心内电生理检查及消融治疗（EPS＋RFCA）（ICD-9-CM-3: 37.34/37.26）
患者姓名： 性别： 年龄： 病历号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5～7天
发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊时间： 年 月 日 时 分
时间 | 到达急诊（0～30分钟） | 到达急诊（0～60分钟） | 到达急诊（0～24小时） |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 描记12导联心电图 □ 评价心电图 □ 询问病史 □ 根据患者病情，向家属交代可能的风险、所需抢救措施（包括同步直流电转复及气管插管、动脉深静脉穿刺等），并获得家属的知情同意签字 | □ 请上级医师会诊 □ 如患者因血流动力学不稳定，若没有禁忌，即刻予以同步直流电复律 | □ 洋地黄过量，代谢或电解质紊乱，慢性肺部疾病等诱因（病因）或无手术指征采用药物治疗流程 □ 符合导管消融适应症的房速采用EPS+RFCA流程表 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 吸氧 临时医嘱： □ 描记12导联心电图 □ 血常规 □ 动脉血气分析 | 长期医嘱： □ 一级护理/特级护理 □ 卧床、禁食、禁水 □ 复律后维持窦性心律治疗（按需） 临时医嘱： □ 同步直流电复律（按需） □ 描记12导联心电图（转复后） | 长期医嘱： □ 一级护理/特级护理 □ 卧床 □ 吸氧 □ 复律后维持窦性心律治疗（按需） 临时医嘱： □ 针对异常实验室检查指标进行复查 |
主要护理工作 | □ 协助患者或家属完成挂 号、交费等手续 | □ 一级护理/特级护理 □ 准确记录治疗过程（时间、病情变化） | □ 一级护理/特级护理 □ 准确记录治疗过程（时间、病情变化） |
病情变异记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
*注：本流程只适用于需要电生理检查并经导管消融、非危重抢救的房速患者
时间 | 住院第1～2天 | 住院第2～3天 （手术日） | 住院第3～4天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ 确定下一步治疗方案 □ 完成病历书写 □ 向家属交代可能的风险，所需诊治方案，并获得家属的知情同意签字 | □ 完成术前准备 □ 继续调整抗心律失常药 | □ 术后观察血压、心率和心电图的变化以及有无心包填塞、气胸、血管并发症的发生。有并发症发生则及时处理 □ 术后穿刺部位观察 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 二级护理 临时医嘱： □ 描记12导联心电图 □ 动态心电图（按需） □ 心脏CT或MRI（按需） □ 抗心律失常药（按需） | 长期医嘱： □ 二级护理 临时医嘱： □ 明日局部麻醉下行EPS+RFCA术 □ 备皮 □ 手术前晚可口服镇静药物 □ 继续调整抗心律失常药（按需） | 长期医嘱： □ 今日行EPS+RFCA手术 □ EPS+RFCA术后护理 □ 卧床 □ 吸氧 □ 抗血小板药物 临时医嘱： □ 继续调整抗心律失常药（按需） □ 描记12导联心电图 □ 超声心动图（必要时） |
主要 护理 工作 | □ 入院宣教 □ 心理及生活护理 | □ 心理及生活护理 | EPS+RFCA术中如： |
病情 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第4～5天 | 住院第5～6天 （出院日） |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 术后抗血小板药物 □ 确定行EPS+RFCA术的患者是否可以出院 | 如果患者可以出院： □ 通知出院处 □ 通知患者及其家属出院 □ 将出院总结交给患者 □ 告知随访相关内容及联系方式 □ 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱 临时医嘱 □ 换药1次（EPS+RFCA术后6小时解除包扎，局部听诊有无杂音） □ 继续使用抗心律失常药（按需） | 出院医嘱： □ 出院医嘱 □ 出院带药：抗血小板药物或抗凝药物；继续使用抗心律失常药（按需） □ 定期复查 |
主要护理工作 | □ 术后心理及生活护理 | □ 帮助患者办理出院手续 □ 出院指导 |
病情变异记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. |
护士签名 | ||
医师签名 |
