大脑半球切除术

神经外科手术 手术 癫痫的外科治疗

心气虚,则脉细;肺气虚,则皮寒;肝气虚,则气少;肾气虚,则泄利前后;脾气虚,则饮食不入。
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1 拼音

dà nǎo bàn qiú qiē chú shù

2 英文参考

Hemispherectomy

3 手术名称

大脑半球切除术

6 ICD编码

01.5201

7 概述

大脑半球切除术,实质上应是大脑半球实质切除术。为Krynauw1950年首先用来治疗婴儿偏瘫伴顽固性癫痫的病人,取得了满意的效果。不但癫痫发作消失,而且行为改善,偏瘫不加重,智商增高,神经功能也有所恢复。有人统计17个医院共88例大脑半球切除的效果,术后癫痫消失者达77.3%,改善者占18.2%,无改善者只有4.5%。手术致残率占17%,死亡率为4%,但由于晚期并发症发生率高,常因轻微头部外伤神经症状恶化(颅内出血,含铁血黄素沉积症)而突然死亡。经典的大脑半球切除术在某些单位已摒弃不用,但经改进可预防晚期并发症,故作为治疗癫痫的有效手术之一。

8 适应

大脑半球切除术适用于:

1.婴儿偏瘫伴顽固性癫痫及行为障碍者。

2.脑面血管瘤病(Sturge-Weber综合征)。

3.偏侧巨脑症(hemimegaloencephaly)。

4.一侧脑室穿通畸形癫痫者。

9 禁忌症

1.两侧大脑半球经多次EEG检查证实各有独立的致痫灶。

2.CT或MRI检查发现有两侧脑室扩大者。

3.智能障碍严重、智商(IQ)在60以下者。

4.病人无对侧偏瘫者。

5.语言中枢位于异常侧半球者。

10 术前准备

1.多次EEG检查,证实致痫灶局限于一侧大脑半球

2.CT或MRI检查,证实一侧半球有异常改变。

3.Wada试验:当EEG示正常侧半球有异常放电时应行此试验,将阿米妥钠注入异常半球侧的颈内动脉时,正常和异常半球的癫痫发作波消失,表示正常半球的异常放电是镜灶。但若正常半球持续有癫痫发作波,常表示正常半球有独立的致痫灶。同时还可用此试验作失语检查,以明确何侧为优势半球

11 麻醉体位

全麻。仰卧位,头转向对侧,或取侧卧位,床头抬高25°。

12 手术步骤

12.1 1.经典的大脑半球切除术(classical hemispherectomy)

(1)做一大的额顶枕颞弧形头皮切口,钻6~7个骨孔,做一大骨瓣开颅(图4.9.4-1)。

骨瓣离矢状窦1cm减少矢状窦旁蛛网膜粒损伤出血马蹄形切开硬脑膜,翻向矢状窦侧,近颅骨边缘硬脑膜用丝线悬吊缝合于骨膜上。肉眼可见蛛网膜增厚,脑萎缩,并可呈多囊性改变,为使操作便利,可行脑室穿刺放出脑脊液,使脑塌陷。

(2)显露外侧裂,将蛛网膜撕开,牵开额颞叶,向鞍旁检查。游离解剖颈内动脉及其分叉部,找到大脑中动脉大脑动脉,在大脑中动脉分出豆纹动脉的远端用银夹双重夹闭后切断。在大脑动脉分出前交通动脉的远端将动脉用银夹夹闭后切断(图4.9.4-2)。可减少切除半球侧的血供。

(3)在大脑皮质表面,用双极电凝将进入矢状窦旁的引流静脉大脑静脉)一一电凝切断。接着,将颞叶后部抬起,将Labbé静脉及其枕叶上的引流静脉电凝切断,沿颅中窝底向小脑幕切迹探查,打开环池蛛网膜,在大脑动脉分出后交通动脉的远端做双重银夹夹闭切断(图4.9.4-3)。

(4)沿大脑纵裂将半球牵开,显露胼胝体,从胼胝体嘴和膝部向后切开至压部。进入侧脑室于尾状核之上,切开脑中央白质,直至下角内,将颞叶内侧面的海马及钩回切除。保留基底节和丘脑,整块切除一侧半球。

(5)将侧脑室脉络丛切除,严密缝合硬脑膜。复位骨瓣,按层缝合骨膜、肌肉皮肤。硬膜外放导管负压引流。

12.2 2.改良的大脑半球切除术(modified hemispherectomy)

切除半球的主要步骤同前。只是在缝合硬脑膜时不是原位缝合,而是将硬脑膜翻向中线缝于大脑镰、小脑幕和前、中颅窝底的硬脑膜上,以缩小硬脑膜下腔。并用肌片堵塞同侧Monro孔,固定缝合于颅底硬脑膜上(图4.9.4-4)。目的是预防硬脑膜下血肿形成和阻止残腔和脑室系统相交通,防止血液灌入脑室。以达到减少晚期的颅内出血和脑表面含铁血黄素沉积症。

12.3 3.功能大脑半球切除术(functional hemispherectomy)

功能上完全切除,而在解剖上为次全半球切除而言。它将保留的部分额叶和顶枕叶与胼胝体和上脑干分开。

(1)于矢状线内缘做一较大的“U”形皮瓣切口,骨瓣亦要大,使之在胼胝体嘴部容易接近额叶,在胼胝体压部易接近顶叶,要咬去颞肌下的颅骨使易于显露颞叶下面。切开硬脑膜,应进行ECoG检查,根据癫痫放电灶,部分结合形态学改变决定保留多少额叶和顶枕叶。

(2)在外侧裂以上电凝额叶,中央和顶盖区脑表面(图4.9.4-5)用细吸引器或CUSA向皮质深处切入直至显露脑岛为止。接着用吸引器将切口延伸向上到额叶和顶叶,电凝并切开软脑膜。当脑室扩大时,皮质切开时常易进入脑室然后切口的两缘向下延伸到半球内侧面的扣带回和额、顶叶内侧面(图4.9.4-6)。

皮质切口的两缘刚好在扣带回之上相连接。此时暂时保留扣带回在原位,以免损伤位于胼胝体表面两侧大脑动脉的主干。整块切除额叶后部,中央区和顶叶前部的脑组织。其后用吸引器在软膜下切除扣带回及胼胝体下回,暴露出有软膜覆盖的大脑动脉

(3)将额叶白质刚好在胼胝体嘴部的前方切除,并向下至大脑镰上的软脑膜层,顶叶白质刚好在胼胝体压部之后切除,并向下到大脑镰和小脑幕。残留的额叶前部和顶枕区从上脑干胼胝体切开使其失去连接,并切除颞叶(图4.9.4-7)。

(4)颞叶切除:于顶叶皮质切口的平面开始切除颞叶,皮质切口正好在大脑外侧裂之下,向下深到脑岛,并沿着颞叶尖端切至钩回。顺着颞上回切口向后至顶叶,然后向下延伸至颞叶下面,沿梭状回向前延伸与颞叶尖端的切口相会,当脑室显著扩大时,通常打开脑室下角,可整块切除颞叶,不留任何白质(图4.9.4-7)。

脑室下角尖的内侧可以见到杏仁核的凸出部分,可用吸引器吸除之,但要保护内缘,以免损伤下丘脑。将海马脚和其体从软脑膜床上完全切除,同时将残留的梭状回和海马灰质切除,应小心地保护好内侧软脑膜层,防止损伤基底池中的神经血管

任何残留的颞上回的灰质、Heschl区和钩回都应从软脑膜表面切除掉。不必切除岛叶,但它常萎缩难以辨认。有人亦将岛叶切除。在岛叶的前缘用银夹夹闭和电凝外侧裂中的侧裂动脉,可减少术后出血

(5)关颅:尽可能完全切除或电凝脉络丛。严密缝合硬脑膜,并将硬脑膜悬吊缝合固定于颅骨边缘。并可在骨瓣中央用细钻钻一对小孔,通过小孔将硬脑膜悬吊在骨瓣上。在硬脑膜外或帽状腱膜下置负压引流管,可预防术后皮瓣下积液。缝合骨膜,分两层缝合头皮。

13 中注意要点

1.先处理好应切除的大脑半球的主要血管,减少术中或术后的出血并发症。

2.术中仔细止血,预防术中、术后的失血性休克

3.切除脉络丛,减少脑脊液漏发生

4.在改良式大脑半球切除时,应保留透明隔的完整。

5.硬脑膜应严密缝合,不漏脑脊液为止。

6.术中在脑室内操作时,应避免血液进入第三脑室,应用带线脑棉将室间孔暂时塞住。

7.应保留完整的基底节和丘脑不受损伤

14 术后处理

1.术后次日开始每隔1~2天应做腰椎穿刺出血脑脊液,直至不再含血和脑压正常为止。

2.术后24h体温可升高至39~40℃。持续7~10天后逐渐下降,应用退热剂降温。

3.送ICU监护,防止失血性休克、急性脑干移位、颅内出血等并发症。

4.常规应用抗癫痫药,1年后减药或停药。

5.其他同脑皮质切除术

15 并发症

切口感染,颅内出血,急性脑干移位,梗阻性脑积水。晚期并发症主要是脑表面含铁血黄素沉积症(cerebral hemosiderosis),后者多在术后4~20年后出现。表现为精神萎靡、嗜睡、震颤、共济失调、慢性颅内压增高X线和CT扫描发现残留脑室扩大,切除半球的腔内液体蛋白含量高,并有含铁血黄素。常因轻微头部外伤神经系统症状恶化而突然死亡。如能及时行脑脊液分流术,可减轻症状。目前经典的大脑半球切除已被改良的和功能大脑半球切除所取代。

编辑:banlang 审核:sun
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