3 概述
大黄牡丹汤记载于《金匮要略方论》卷中，其组成为大黄12g、丹皮3g、桃仁9g、冬瓜仁30g、芒硝（冲服）9g，具有泻热破瘀，散结消肿之功效。主治因湿热郁蒸，气血凝聚，结于肠中，肠络不通所致肠痈初起之病证，现代常用于治疗急性单纯性阑尾炎、子宫内膜炎、附件炎、急性盆腔炎、输卵管或输精管结扎术后感染属湿热瘀滞者。
方中大黄泻热解毒破瘀；丹皮凉血散瘀；芒硝助大黄解毒通便，给邪以出路；桃仁助丹皮活血散瘀消肿；瓜子利湿消痰散结[1]。实验研究，本方能增强阑尾蠕动，促进血液运行[1]。
大黄牡丹皮汤抗菌、抗炎、解热、镇痛，促进和调整免疫功能并能对周围血管、血液流变学和心功能有改善作用，对肠道运动有促进调节作用，对阑尾阻塞有治疗作用，因此，对单纯性阑尾炎、盆腔炎应有明显的治疗作用，不仅从病因、病原学上进行治疗，而且通过改善血液流变学而改善这些炎症的血运障碍，同时也能通过调节本身免疫功能、增强抗病能力，这是现代医学所不及的。但是一定注意适应证，对阑尾化脓、破溃或反复发作者一定要首选手术治疗。[2]
7 功能主治
泻热破瘀，散结消肿。主肠痈初起，右少腹疼痛拒按，甚则局部有痞块，发热恶寒，自汗出，或右足屈而不伸，苔黄腻，脉滑数者[4]。
功能泻热破瘀，散结消肿。治肠痈脓未成，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒，脉迟紧者；近代也用于急性阑尾炎、盆腔炎而属实热者[4]。
肠痈初起，湿热瘀滞，少腹肿痞，疼痛拒按，小便自调，或善屈右足，牵引则痛剧，或时时发热，身汗恶寒，舌苔薄腻而黄。现用于湿热瘀滞的急性阑尾炎、妇女急性盆腔炎、附件炎、痔漏。肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒，其脉迟紧，脓未成。产后恶露不下，小便不利，血水壅遏，少腹满痛，通身浮肿，大便难者；经水不调，赤白带下，赤白痢疾，小腹凝结，小便赤涩，或有水气者。瘀血冲逆；桃核承气汤证而小便不利；内痔、毒淋、便毒。
8 用法用量
先水煎前四味（大黄四两，牡丹皮一两，桃仁五十个，瓜子半升）去渣，内芒硝，再煎沸，顿服[4]。
上五味，用水600毫升，煮取200毫升，去滓；纳芒消，再煎沸，顿服之，有脓当下，如无脓当下血。
10 方解
本方治症属于热毒蕴结于肠，气血瘀滞不通而成。方中大黄苦寒攻下，泻肠中湿热郁结而去瘀；丹皮辛苦微寒，凉血化瘀，消肿“疗痈疮”，2药相伍，泻瘀热之结，同为君药。芒硝咸寒，泻热导滞，软坚散结，助大黄荡涤实热，推陈致新；桃仁苦平破血，助君药活血破瘀，泻热散结，共为臣药。冬瓜仁甘寒，清肠利湿，排脓散结，为佐药。诸药合用，共奏泻热破瘀、散结消肿之功。[4]
肠痈初起，多由湿热郁蒸，气血凝聚，结于肠中，肠络不通所致。六腑以通为用，因此在治法上，宜泻热破瘀，散结消肿。方中应用大黄苦寒攻下，泻肠中湿热郁结，祛肠中稽留之瘀血；桃仁苦平，性善破血，与大黄配伍，破瘀泻热，两药共为君药。芒硝咸寒，泻热导滞，软坚散结，与大黄合用荡涤肠中实热；牡丹辛苦微寒，凉血化瘀、消肿，疗痈疮，俱为臣药。冬瓜子甘寒，清肠利湿，排脓散结，为佐使药。诸药合用，即可泻热破瘀，又可散结消肿。使肠中湿热血瘀之邪，迅以驱除，肠痈自愈。[5]
11 运用
1．本方是治疗肠痈初起的代表方剂。凡临床上出现以右下腹痛拒按、善屈右足、伸右足则痛甚、舌苔黄腻、脉滑数等为主要表现者，即可使用本方加减治疗。[5]
2．加减法：若热毒较甚者，加蒲公英、金银花、败酱草、红藤等以加强清热解毒之力；血瘀较重者，加丹参、赤芍、三棱、莪术等以活血祛瘀。[5]
3.肠痈：大黄牡丹汤为主中西医结合治疗急腹症104例。急性阑尾炎20例，包裹性阑尾脓肿20例，粘连性肠梗阻20例，肠道蛔虫堵塞10例，胆道蛔虫症10例，急性胆囊炎15例，结石性胆道感染并中毒性休克5例，急性坏死性胰腺炎4例。痊愈100例，中转手术者仅4例。治愈率达96.15%。
4.血瘀经闭：某妇人，经水不来三四个月，一医以为妊娠，至五个月，产婆亦以为妊，施镇带（即妊娠带）。其人曾产数胎，以经验故，亦信为妊。然至十一月，全无产意，于是乞诊于余。余熟诊之，腹状虽似妊，实非妊也。因告以经闭。夫妇闻之大惊，频乞药，乃与大黄牡丹汤，日用4服，服至4-5日，下紫血坏血甚夥，20日许而止，腹状如常。翌月月信来，自其月妊娠，翌年夏，举一子，此瘀血取尽之故也。
5.痔疾：用大黄牡丹汤治疗血栓性外痔20例，19例痊愈，1例无效。一般服药1至3剂疼痛锐减，痔核明显内缩，3至6剂痔核逐渐吸收。
6.交肠：一妇人，年可三十，后窍闭塞不通，大便却从前阴泄。如是旬许，而腰腹阵痛，大烦闷，燥屎始通，前阴所出亦自止，嗣后周而义发。盖患之10余年，医药百端，无不为矣，容貌日羸，神气甚乏。师诊之，其脉数而无力，始按其脐下，有粘屎即从前阴出，再按有一块应手。师问曰：月事不行者几年？曰：10余年矣。先与大黄牡丹汤缓缓下之，佐以龙门丸（梅肉、山栀子、巴豆、轻粉、滑石）泻之者，月1次，自是前后阴口得其所居。数旬，自谓曰：妾有牡痔，方临厕也，疾痛不可忍。师视之，肛旁有如指头者，以药线截而治之，仍服前方1周年许，块亦自消。
12 现代适应证
适应证：急性单纯性阑尾炎属于实热血瘀者效果最佳，亦可用于妇科急性盆腔炎、输卵管结扎后感染等属血分瘀热者。
12.1 急性单纯性阑尾炎
急性单纯性阑尾炎最常见的原因是阑尾管阻塞，阻塞阑尾管的原因：一是淋巴滤泡增生；二是粪石；三是异物、炎性狭窄。管腔阻塞后阑尾黏膜仍在继续分泌黏液，腔内压力增高，血运发生障碍，此时细菌迅速繁殖，分泌内毒素和外毒素，损伤黏膜上皮并使黏膜形成溃疡，细菌穿过溃疡的黏膜进入黏膜下层及肌层，阑尾壁间质压力增高，血运功能障碍，造成阑尾瘀血，最终造成梗死和坏疽。单纯性阑尾炎病变多局限于黏膜及黏膜下层，阑尾外观轻度肿胀，黏膜充血并渗出，临床上出现转移性右下腹疼痛，右下腹压痛、反跳痛及全身发热中毒症状。
12.2 急性盆腔炎
急性盆腔炎主要是由于产后或流产时感染、宫腔内手术操作后感染、经期卫生不良、邻近器官组织炎症直接蔓延、宫内节育器及多种感染性疾病传播所致，主要见于急性子宫内膜炎及子宫肌炎、输卵管炎及脓肿或积脓、急性盆腔腹膜炎、结缔组织炎等。感染的细菌可以是单纯需氧菌、单纯厌氧菌或需氧菌和厌氧菌混合感染，可伴有性传播性疾病的病原体；重要病理改变是充血水肿和渗出，管腔部分可发生水肿阻塞、瘀血、坏死等改变，临
13 药理作用
13.1 抗病原微生物作用
君药大黄所含的大黄酸、大黄素和芦荟大黄素对多种革兰氏阳性和阴性细菌都有抑制作用，其中对葡萄球菌、溶血性链球菌、淋球菌、白喉杆菌、枯草杆菌、炭疽杆菌、伤寒杆菌和痢疾杆菌较为敏感；大黄素对肠道最占优势的厌氧脆弱拟杆菌有明显的抗菌活性；同时大黄对多种致病真菌如许兰毛癣菌及同心性毛癣菌等均有抑制作用，对流感病毒、乙型肝炎病毒、HSV-1、CMV也有抑制作用；大黄浸出物对溶组织阿米巴也有抑制及杀灭作用，同时对幽门螺旋杆菌有抑制作用；大黄对厌氧菌有很强的抑制作用，对肠炎病原菌有杀灭作用，同时对肠黏膜屏障有保护作用，因而可有效地防止肠道细菌发生移位而加重病情。芒硝对大肠杆菌、副大肠杆菌、铜绿假单胞杆菌、副伤寒杆菌、金葡菌、白葡菌、变形杆菌、产碱杆菌均有抑制作用。牡丹皮对痢疾杆菌、伤寒杆菌等多种致病菌有抑制作用，同时对多种致病性皮肤真菌有抑制作用。
如此，该方剂对阑尾炎及盆腔炎感染之病原微生物则有很强的抑杀作用。
13.2 抗炎、抗氧化作用
君药大黄可明显抑制巨噬细胞之脂质氧化酶，使花生四烯酸代谢产物白三烯B4和5-羟基二十四碳四烯酸合成和释放减少，并使前列腺素E合成减少，并激活单核细胞分泌TNF-α、IL-6、IL-1、IL-8，同时抑制内毒素诱导的上述因子分泌，协调PHA激活单核细胞分泌IL-2及INF-γ，同时能清除氧自由基及H2O2，抑制脂质过氧化，因而表现为抗炎作用。临床观察对多发性关节炎的抗炎作用与阿司匹林相同，对炎症早期渗出、毛细血管通透性增高、WBC游走均有明显对抗作用。动物实验表明桃仁有抗过敏、抗炎及抗氧化作用，桃仁煎剂可抑制炎性细胞及纤维化细胞增生，并明显抑制炎性渗出及肉芽组织增生。芒硝通过对大脑皮质的影响对多种炎症有双相调节作用，特别是能抑制多种致炎剂所致毛细血管通透性亢进及抑制透明质酸酶的活性，从而抑制渗出和促进吸收，同时对阑尾及脾脏的网状内皮系统有显著刺激作用，使其吞噬功能增强，使阑尾炎明显减轻。臣药牡丹皮所含芍药苷对Ⅱ型变态反应引起的溶血反应及Ⅲ型变态反应引起的炎症有抑制作用，其所含丹皮酚和糖苷成分均有抗炎作用，牡丹皮及牡丹酚可直接对抗炎性介质，抑制WBC游走，抑制PGE2的生物合成，从而对炎性渗出、毛细血管通透性增加及水肿产生抑制作用。冬瓜子有明显的抗炎和排脓作用。
13.3 对肠道及盆腔器官的影响
君药大黄所含番泻苷、芦荟大黄素和大黄酸均有致泻作用，其主要作用部位在回肠以下、结肠的中段及远段，直接增强肠管平滑肌细胞电兴奋性，从而促进肠蠕动，并抑制Na+和水分的吸收，但不影响营养物质在小肠内的吸收，使肠内渗透压增高，肠容积扩大，机械性刺激肠壁；大黄人肠分解生成的苷元及部分原型蒽苷经肝还原成苷元对肠管也有刺激作用，从而使肠蠕动增强。君药桃仁所含脂肪油可润滑肠道，利于排便，且兴奋子宫平滑肌，有促进子宫收缩的作用。芒硝除具有渗透性腹泻作用外与大黄合用能显著兴奋肠道蠕动功能，明显增加肠腔内容物的推进能力，并促进肠内容物通过部分梗阻点下行，芒硝所组成的硝石片还具有明显的溶石作用，因而对于阑尾炎形成的诱因——阑尾腔阻塞具有明显的治疗作用。牡丹皮所含丹皮酚可使子宫内膜充血，有通经作用，并有抗早孕作用。冬瓜子与大黄合用常用来专治肠痈。
13.4 对循环系统及血液流变学的影响
君药大黄有强心作用，对血管紧张素转化酶有抑制作用，故而可降低血压，同时又有降脂作用；大黄对内出血及外出血均有明显的止血作用，使凝血时间缩短，毛细血管通透性降低，并促进血小板生成，但又能抑制血小板聚集，抑制细胞膜Na+-K+-ATP酶活性，提高血浆渗透压，使组织内水分向血管内转移，使血液稀释，降低血黏度，改善微循环障碍。桃仁提取物可降低周围血管阻力，增加脑血流量，抑制血栓形成，促进纤溶，使出凝血时间延长，抑制血小板聚集，抗血栓形成。牡丹皮具有明显的降压作用，并能降低心肌耗氧量，增加冠脉血流量，其所含牡丹酚对血小板聚集有抑制作用，并可防止血栓形成，可抑制花生四烯酸代谢，抑制环氧合酶，使TXA2合成减少；牡丹酚可显著抑制动脉粥样硬化斑块形成。因而该方剂在上述适应证所产生的血运障碍时可发挥积极作用。
13.5 对免疫功能的影响
君药大黄对肠黏膜细胞可发挥各种免疫调节作用，对脑细胞也有相似的作用；大黄素则具有免疫增强作用，大黄还可保护骨髓细胞免受免疫抑制剂的破坏；大黄能明显提高感染性动物的免疫功能，并可诱导干扰素，在内毒素炎症时可使血浆中TNF-α及IL-6水平降低，并抑制内毒素诱生巨噬细胞分泌细胞因子的功能。桃仁有抗过敏及免疫调整作用。芒硝对阑尾及脾脏的网状内皮系统有显著的刺激作用，使吞噬功能增强，从而调动机体内在的抗病能力；牡丹所含芍药苷对Ⅰ、Ⅱ型变态反应均有抑制作用，牡丹酚及牡丹皮所含多种成分均有促进脾细胞增殖、促进网状内皮系统吞噬功能的作用。冬瓜子热水提取透析液对淋巴细胞的致丝裂活性呈浓度依赖性促进作用，且为B细胞致丝裂剂，有无性系B细胞激活剂活性及佐剂活性，使空斑形成细胞数量显著增加，呈现免疫促进作用。因此该方剂对单纯性阑尾炎及盆腔炎症通过免疫促进和调整而有利于其恢复。
13.6 解热、镇痛作用
君药大黄通过降低中枢神经系统内升高体温的介质PGE2和cAMP水平而有明显的解热作用。桃仁则有明显的镇痛作用。牡丹所含的牡丹酚通过中枢抑制中脑网状结构、丘脑下部激活系统及皮质反应通路而有明显的解热降温、镇痛、镇静作用。
14 各家论述
1.《千金方衍义》：大黄下瘀血血闭；牡丹治瘀血留舍；芒消治五脏积热，涤去蓄结，推成致新之功，较大黄尤锐；桃仁治疝瘕邪气，下瘀血血闭之功，亦与大黄不异；甜瓜瓣，《名医别录》治腹内结聚，戒溃脓血，专于开痰利气，为内痈脉迟紧未成脓之专药。
2.《医宗金鉴》引李彣：大黄，芒消泄热，桃仁行瘀，丹皮逐血痹，去血分中伏火，瓜子主溃脓血。
3.《成方便读》：夫肠痈之病，皆由湿热瘀聚郁结而成。故用大黄之苦寒行血，芒消之咸寒软坚，荡涤一切湿热瘀结之毒，推之而下。桃仁入肝破血，瓜子润肺行痰，丹皮清散血分之郁热，以除不尽之余气耳。
15 附注
瓜子汤（《备急千金要方》卷二十三（注文）引《肘后方》）、大黄汤（《外科集腋》卷四）、大黄牡丹皮汤（《杂病证治新义》）。《金匮要略今释》：盲肠阑尾之炎，当其发炎而脓未成之际，服本方则炎性渗出物随下，其状亦似脓。方后所云：有脓当下者，盖指此。非谓脓成之证亦可用本方也。脓成与否，为本方与薏苡附子败酱散之界画，不容假借。其证候，在肿痛处之痞硬与濡软，在寒热与无热，在脉之迟紧与数，学者详焉。
17 摘录
《金匮要略方论》卷中
18 参考资料
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- ^ [6] 李炳照等主编．实用中医方剂双解与临床[M]．北京：科学技术文献出版社，2008：51-52．
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