3 发布通知
国卫办医函[2017] 537号
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步推进深化医药卫生体制改革，规范诊疗行为，保障医疗质量与安全，我委持续推进临床路径管理工作，委托中华医学会组织专家制（修）定了23个专业202个病种的临床路径。上述临床路径已在中华医学会网站（网址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/）上发布，供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。
国家卫生计生委办公厅
2017年5月31日
4 临床路径全文
充血性心力衰竭临床路径（2017年县医院适用版）
4.1 一、充血性心力衰竭临床路径标准住院流程
4.1.1 （一）适用对象。
第一诊断为充血性心力衰竭（ICD-10：I50.001）
4.1.2 （二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《ACC/AHA美国成人心力衰竭诊断与治疗指南》（2013修订版），《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》，《欧洲急慢性心力衰竭临床诊疗指南》（2016修订版）。
1.临床表现：①呼吸困难 ②疲劳乏力 ③咳嗽 ④少尿 ⑤胃肠道症状。
2.体征：①心脏增大 ②心脏杂音：相对性二尖瓣关闭不全杂音、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律 ③肺部啰音 ④静脉压增高 ⑤肝肿大或腹水 ⑥水肿。
3.辅助检查：胸部X线检查呈肺淤血或肺水肿表现，超声心动图提示心脏扩大、心功能严重低下，心电图可出现严重心肌缺血的客观证据，BNP或NT-proBNP升高。
4.1.3 （三）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：I50.001充血性心力衰竭疾病编码。
2.如患有其他非心血管疾病，且在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可进入路径。
4.1.4 （四）标准住院日。
标准住院日：11-14天。
4.1.5 （五）住院期间的检查项目。
4.1.5.1 1.必需的检查项目
（1）血常规、尿常规、便常规+潜血；
（2）生化全项（肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂）、糖化血红蛋白、凝血功能、CRP、NT-proBNP/BNP、肌钙蛋白T/I、心肌酶谱、动脉血气分析、甲功三项、尿蛋白肌酐比值；
4.1.5.2 2.根据患者病情进行的检查项目
动态心电图、动态血压、冠脉CT或造影、心脏核磁、腹部超声、双下肢动、静脉超声、颈部血管超声、心肌灌注核磁显像、负荷心电图、负荷超声心动图或经食道超声心动图、心肺运动试验、某些特定心力衰竭患者应进行血色病或HIV的筛查，在相关人群中进行风湿性疾病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤的诊断性检查、心肌活检等。
4.1.6 （六）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《ACC/AHA美国成人心力衰竭诊断与治疗指南》（2013修订版），《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》，《欧洲急慢性心力衰竭临床诊疗指南》（2016修订版）。
4.1.6.1 1．一般治疗：
坐位，必要时吸氧，心电、血压和指端血氧饱和度监测。必要时限盐，适当限制液体入量。
4.1.6.2 2.针对病因和诱因的治疗：
①病因治疗：积极治疗和控制基础心血管病变，针对高血压、冠心病、糖尿病、瓣膜病、先心病等病因治疗，治疗前后负荷增加或心肌病变等病因引起的心力衰竭。②诱因治疗：消除心衰的诱因，如抗感染、抗心律失常、控制血压，改善心肌缺血等。
4.1.6.3 3.纠正心衰的药物治疗：
③血管扩张剂的应用：用于急性心衰早期阶段，根据血压水平决定。
④出现低心排血量综合征，或充分药物治疗后仍有严重症状患者可使用正性肌力药物。洋地黄制剂的应用：无禁忌证、必要时可使用。
⑥拮抗神经内分泌的过度激活、改善预后的药物：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；β受体阻滞剂；必要时醛固酮受体拮抗剂。无禁忌症、患者耐受情况下使用。
4.1.6.4 4.心衰的非药物治疗：
必要时可给予无创/有创辅助呼吸、血液滤过或超滤、主动脉内球囊反搏等循环支持。根据患者适应症决定是否植入ICD或CRT/CRTD等器械治疗。
4.1.6.5 5.其他伴随疾病和合并症的治疗：
如心律失常、肾病、呼吸系统疾病、贫血、睡眠呼吸障碍、甲状腺疾病等。
4.1.7 （七）选择用药。
本路径侧重于心衰急性期用药的指导。
1．利尿剂适用于急性左心衰竭伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。采用静脉利尿剂，首选呋塞米，亦可应用托拉塞米或布美他尼。利尿剂静脉推注与持续静脉滴注的疗效相当。常规利尿剂治疗效果不佳可考虑静脉用冻干重组人脑利钠肽。常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，可考虑应用或合用托伐普坦。
2．急性左心衰竭血压不低的患者可以应用血管扩张药物降低心脏前、后负荷。收缩压水平是评估此类药物是否适宜的重要指标，收缩压>110mmHg的患者可安全使用；收缩压在90~110mmHg的患者谨慎使用；收缩压<90mmHg的患者禁止使用。硝酸酯类特别适用于急性冠脉综合征伴急性左心衰竭的患者；硝普钠适用于严重心衰伴后负荷增加以及肺淤血或肺水肿的患者；重组人BNP不仅可以扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），还有一定的促进钠排泄和利尿作用。
3．正性肌力药物适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压（<90mmmHg）或心排出量降低伴肺循环淤血患者。洋地黄类制剂（如毛花苷C缓慢静脉注射）适用于合并快速心室律的房颤患者；小剂量多巴胺［<2μg/（kg·min）］应用有选择性扩张肾动脉、促进利尿的作用，大剂量［>5μg/（kg·min）］应用有正性肌力作用和血管收缩作用；多巴酚丁胺和米力农短期应用可增加心排出量，改善外周灌注；左西孟旦不仅可以促进心肌收缩，还可以发挥血管舒张作用，同时有一定降低肺动脉压的作用。
4.1.8 （八）出院标准。
5. 停用静脉用药。
6.原发病得到有效控制。
4.1.9 （九）变异及原因分析。
3.合并严重肝功能不全，或严重肾功能不全需血液超滤或血液透析。
6.等待外科手术。
7.右心衰竭为主者。
4.2 二、充血性心力衰竭临床路径表单
适用对象：第一诊断充血性心力衰竭（ICD-10：I50.001）
患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号
住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 标准住院日 11-14 天
时间 | 到达急诊科30分钟内 | 到达急诊科30～120分钟 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 完成病史采集与体格检查 □ 描记18导联心电图并对其做出评价 □ 进行急诊抽血化验检查 □ 向患者家属交代病情 | □ 心内科专科医师会诊 □ 依据化验和监测结果对患者的病因和病情做出进一步的分析和判断 □ 抢救治疗方案的制定和实施 □ 抢救效果的初步判断 □ 尽快收入监护病房住院治疗 □ 向患者家属再次交代病情 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 持续心电监测 □ 吸氧（必要时） 临时医嘱： □ 描记18导联心电图 □ 血气分析、血常规、电解质、肝肾功能、血糖、心肌损伤标志物（TNI或TNT、CKMB）、心衰生物标志物（BNP或NT-proBNP）、凝血功能 | 长期医嘱: □ 心力衰竭常规护理 □ 特级护理 □ 吸氧（必要时） □ 记录出入量、体重 □ 口服襻利尿剂 □ 口服补钾药（必要时） □ 口服ACEI/ARB （无禁忌证者） 临时医嘱： □ 收缩压> 110 mmHg的患者可安全使用，收缩压在90 ~110 mmHg的患者谨慎使用，静脉点滴或泵入硝酸甘油、二硝酸异山梨酯、硝普钠、或重组BNP等血管扩张剂 □ 再次静脉应用加倍剂量的强效利尿剂：呋塞米、布美他尼、托拉塞米（首次利尿剂1小时后仍无尿者，收缩压<90mmHg慎用） □ 静脉点滴或泵入扩张血管的正性肌力药物：多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦（左室收缩功能严重低下者可选用） □ 收缩压<90mmHg者，静脉点滴或泵入收缩血管的正性肌力药物：多巴胺、去甲肾上腺素等（可以与血管扩张剂合用） □ 必要时导尿 □ 拍床旁Ｘ线胸片 □ 做床旁超声心动图 |
病情 记录 | □无 □有，原因: 1. 2. | □无 □有，原因: 1. 2. |
签名 |
时间 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 |
主 要 诊 疗 活 动 | □ 病史询问和体格检查 □ 完成住院病历书写 □ 安排相应检查 □ 上级医师查房 □ 完善治疗方案 □ 完成上级医师查房记录 □ 病情的观察和动态评价 | □ 上级医师查房 □ 完成上级医师查房记录 □ 根据病情调整诊疗方案 □ 复查电解质等 | □ 上级医师查房 □ 完成三级医师查房记录 □ 根据病情调整诊疗方案 □ 复查电解质等 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 心力衰竭常规护理 □ 特级护理 □ 低盐饮食（根据血钠情况） □ 吸氧（必要时用无创呼吸机） □ 卧床 □ 测体重 □ 记录24小时出入量、体重 □ 口服补钾药（必要时） □ 口服螺内酯 □ 口服ACEI/ARB（无禁忌证者） □ 收缩压> 110 mmHg的患者可安全使用，收缩压在90 ~110 mmHg的患者谨慎使用，静脉点滴或泵入硝酸酯、硝普钠或重组BNP等扩张血管药 □ 静脉点滴或泵入扩张血管的正性肌力药物：多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦（左室收缩功能低下者可选用） □ 若收缩压＜90mmHg则静脉点滴或泵入收缩血管的正性肌力药物：多巴胺、去甲肾上腺素等（可以与血管扩张剂合用） □ 静脉注射毛花苷Ｃ（心室率≥120次/分的快速房颤者），必要时，在有选择的情况下，可静脉应用胺碘酮、β受体阻断剂或地尔硫 临时医嘱： □ 开常规化验单：血常规、尿常规、便常规+潜血、生化全项、甲状腺功能、凝血功能、D-二聚体、血沉、CRP、ASO、RF、乙肝5项、丙肝抗体、艾滋病和梅毒血清学检查等 □ 复查BNP/NTproBNP、cTnI/T、血气分析、心电图、胸部X线片等 □ 补钾药（低血钾） □ 补钠治疗（严重低钠血症） | 长期医嘱: □ 心力衰竭常规护理 □ 特级护理 □ 低盐饮食（根据血钠情况） □ 吸氧（必要时用无创呼吸机） □ 根据病情卧床或床旁活动 □ 测体重 □ 记录24小时出入量、体重 □ 口服补钾药（必要时） □ 口服螺内酯 □ 口服ACEI/ARB □ 收缩压> 110 mmHg的患者可安全使用，收缩压在90 ~110 mmHg的患者谨慎使用，静脉点滴或泵入硝酸酯、硝普钠或重组BNP等扩张血管药 □ 静脉点滴或泵入扩张血管的正性肌力药物：多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦（左室收缩功能低下者可选用） □ 若收缩压＜90mmHg 则静脉点滴或泵入收缩血管的正性肌力药物：多巴胺、去甲肾上腺素等（可以与血管扩张剂合用） 临时医嘱： □ 复查床旁胸片（酌情） □ 完成常规化验检查 □ 复查电解质、血气等 □ 用药调整 □ 补钾药（低血钾） □ 补钠治疗（严重低钠血症） | 长期医嘱: □ 心力衰竭常规护理 □ 特级护理 □ 低盐饮食（根据血钠情况） □ 吸氧（必要时用无创呼吸机） □ 根据病情卧床或床旁活动 □ 测体重 □ 记录24小时出入量、体重 □ 口服补钾药（必要时） □ 口服螺内酯 □ 口服ACEI/ARB □ 收缩压> 110 mmHg的患者可安全使用，收缩压在90 ~110 mmHg的患者谨慎使用，静脉点滴或泵入硝酸酯硝普钠或重组BNP等扩张血管药 □ 静脉点滴或泵入扩张血管的正性肌力药物：多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦（左室收缩功能低下者可选用） □ 若收缩压＜90mmHg则静脉点滴或泵入收缩血管的正性肌力药物：多巴胺、去甲肾上腺素等（可以与血管扩张剂合用） 临时医嘱： □ 复查床旁胸片（酌情） □ 复查电解质、血气等 □ 用药调整 □ 补钾药（低血钾） □ 补钠治疗（严重低钠血症） |
病情 记录 | □无 □有，原因: 1. 2. | □无 □有，原因: 1. 2. | □无 □有，原因: 1. 2. |
签名 |
时间 | 住院第4～5天 | 住院第6～9天 | 住院第11～14天 （出院日） |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 进一步稳定病情 □ 根据病情调整诊疗方案 | □ 上级医师查房 □ 完成上级医师查房记录 □ 根据病情调整治疗方案 □ 可复查BNP/NTproBNP、cTnI/T | □ 通知患者和家属 □ 通知住院处 □ 完成病历书写 □ 将出院记录副本交给患者 □ 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 □ 可复查BNP/NTproBNP、cTnI/T |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 心力衰竭常规护理 □ 一级护理 □ 吸氧（必要时） □ 普食 □ 床旁活动 □ 测体重 □ 记录24小时出入量、体重 □ 口服利尿剂 □ 口服补钾药（必要时） □ 口服螺内酯 □ 口服ACEI/ARB（无禁忌证者） 临时医嘱： □ 复查床旁胸片（酌情） □ 复查电解质等 □ 追加利尿剂（必要时） □ 补钾药（必要时） □ 扩血管药（必要时） □ 升压药（必要时） | 长期医嘱： □ 心力衰竭常规护理 □ 二级护理 □ 床旁活动 □ 普食 □ 测体重 □ 记录24小时出入量、体重 □ 口服利尿剂 □ 口服补钾药（必要时） □ 口服ACEI/ARB（无禁忌证者） 临时医嘱： □ 心脏远达片 □ 超声心动图 □ 动态心电图 | 出院医嘱： □ 注意事项 □ 出院带药 □ 门诊随诊 |
病情变异记录 | □无□有，原因: 1. 2. | □无□有，原因: 1. 2. | □无□有，原因: 1. 2. |
医师签名 |
