2 概述
肠道易激综合征（irritable boewl syndrome,IBS）是临床上最常见的一种肠道功能性疾病，是一种特殊病理生理基础的，独立性的肠功能紊乱性疾病。其特征是肠道壁无器质性病变，但整个肠道对刺激的生理反应有过度或反常现象。表现为腹痛、腹泻或便秘或腹泻与便秘交替，有时粪中带有大量粘液。WHO的CIOMS提出：IBS是适应精神紧张和刺激而产生的一种肠功能障碍的肠运动性疾病，常有痢疾感染史，检查无器质性疾患，临床表现为腹痛、胀痛、腹泻、便秘交替。因此，患者的发病多以精神因素为背景，心理因素在本征的发生发展中起着重作用。1982年美国NIH学术用语委员会制定IBS的定义为，除外器质性病变，尚有以下特点：①腹痛通过排便减轻；②每年至少发生6次以上；③如果出现上述腹痛至少持续3周；④排除无痛性腹泻；⑤排除无痛性便秘。即IBS为肠管机能亢进性疾病，并伴有腹泻和排便异常。
3 诊断
IBS目前尚无统一诊断标准和特异性诊断方法，下面几种诊断可供参考。
㈠国内86年11月全国慢性腹泻学术会制定IBS临床诊断标准为：
1.以腹痛、腹胀、腹泻及便秘等为主诉，伴有全身性神经官能症状。
5.纤维结肠镜示部分患者有运动亢进，无明显粘膜异常，组织学检查基本正常。
6.血、尿常规正常、血沉正常。
7.无痢疾、血吸虫等病史，试验性治疗无效。临床研究选择病例时，其病程应超过二年。
㈡1988年9月在罗马召开国际消化系病学会制定IBS诊断标准为：
2.排便障碍：①排便次数有变化；②粪便性状不一，可呈硬、软、水样；③粘液排出。
3.常有腹胀或胀满感。
㈢1989年日本川上的IBS诊断标准为：
1.有IBS的典型症状：⑴儿童时有腹痛病史；⑵因腹部剧痛，曾需紧急治疗；⑶以往常有腹痛；⑷腹部得暖则疼痛减轻；⑸排便后，腹痛减轻；⑹可见肠管功能异常；⑺排便诱发腹痛；⑻腹痛伴腹泻；⑼腹泻、便秘交替；⑽以前有腹泻或便秘的病史；⑾兔粪状便；⑿有兔粪状便和腹痛；⒀粪便中可见粘液。
如有上述6项即可怀疑本征。
2.一般检查无异常，无发热，红细胞、白细胞、血红蛋白、血沉等均正常。
3.粪便潜血试验阳性。
㈣Kruis诊断记分标准：Kruis根据本征症状及几种简单的实验室检查，提出本征的诊断记分标准为：
1.阳性症状：①胃肠胀气34分；②病程超过两年16分；③剧烈腹痛23分；④便秘和腹泻相交替14分。
2.阴性症状：①体检或病史中有其他疾病减47分；②血沉＞20mm/h减13分；③白细胞＞10×109/L减98分，血红蛋白女性＜120g/L，男性＜140g/L减98分；④便血叛乱98分。
经该记分标准检测后其拟诊率为97%，阳性症状积分＞43时，本征诊断可靠性为99%。但该记分标准所涉及的器质性病少，且未排除种族差异，有其局限性。
4 治疗措施
由于本征的病因及临床表现因个体不同而存在较在差异，故治疗时应遵守个体化原则，针对患者病情，制定出灵活的治疗方案。现将临床常用的治疗方法介绍如下：
㈠心理治疗：主要是通过帮助患者找出引起本征的精神因素，对患者存在的心理矛盾和情绪紊乱进行疏导，从而达到治疗的目的。医生应以同情和负责和态度向患者解释其疾病的本质和预后，使患者消除不必要的恐惧、疑虑，树立战胜疾病的信心。从一定意义上讲，应用心理疗法治疗本征比药物治疗更为重要，尤其是对有严重精神症状的本征患者，更应进行系统的心理治疗。Guthrie通过对102例本征患者心理治疗的研究发现，心理治疗在消除腹泻和腹痛方面有显著疗效。THomson则认为，即使药物治疗效果不甚理想，心理治疗也能取得较好的疗效。有人采取催眠疗法治疗本征取得一定疗效。如Whorwell等用催眠疗法成功治疗50例病情严重的本征患者，随访18个月，其中48例完全缓解。Prior等观察到催眠期间直肠敏感性显著下降，症状也随之消失。
㈡饮食调节：一般以易消化、低脂、适量蛋白质食物为主，多吃新鲜蔬菜水果，避免过冷、过热、高脂、高蛋白及刺激性食物，限制某种或向种不耐受的饮食。
㈢药物治疗：本征的药物治疗应慎重，避免滥用药物。在部分患者，可能任何药物都无效。
1.对精神紧张、失眠较严重的神经官能症患者可适当治疗予安全2.5mg(每日3次)或5mg每晚口服，亦可选用早眠宁、鲁米那钠等；抑郁症者，适当用些阿米脱林、盐酸丙咪嗪等；并可用调节植物神经功能的谷维素20～50mg，每日3次。
2.以腹痛为主者，除常规使用阿托品、颠茄类外，可用钙通过阻滞剂异搏停或硝苯吡啶10mg舌下含化或口服，每日3次，以减轻腹痛和排便次数。
3.以腹泻为主者，可用抗胆碱能拮抗剂溴化赛米托品（cimetropin bromide）50mg餐前；亦可用易蒙停(imodin)2mg，每日3次，腹泻严重者可适当用小剂量磷酸可待因15mg，每日3次，或选用氯苯哌酰胺。
4.以便秘为主者：大便干硬时可服石蜡油20ml，每日3闪，或服用蓖麻油10～20ml，每日3次，或番泻叶5～10g泡水饮服；亦可用开塞露、甘油栓塞入肛内；对于便秘时间长，但大便不干硬者，可用胃肠动力药吗叮啉（多潘立酮）10mg，每日3次，或西沙必利10mg，每日服3次。
5.IBS患者如为粘液便，可用消炎痛25mg，每日服3次，以抑制前列腺素合成，减少粘液分泌。
6.菌群失调者可用促菌生2.5g，每日服2次，或双岐杆菌乳剂，每次服50ml，或丽珠肠乐，成人口服每次1～2粒，早晚各服1次，儿童酌减，重症加倍。
㈣中医药治疗：
1.脾胃虚弱型：症见餐后即泻，大便时溏时泻，夹有粘液，便次增多，腹痛隐隐，肛门坠胀，脘闷不舒，纳差肢倦，面黄无华，知淡、苔白，脉细弱缓。治以健脾益气、和胃渗湿。方选参苓白术散或七味白术加减。
2.脾肾阳虚型；症见清晨泄泻，便下清稀，完谷不化，便后腹痛不减，腰膝酸软，形寒肢冷，舌淡胖、苔白，脉沉细迟。治以温补脾胃、固涩止泻。方选附子理中汤合四神丸加减。
3.脾胃阴虚型：症见腹痛不甚，便秘难下，粪如羊矢，大便粘液，大便数日一解，少腹结块，聚散无常，按之胀痛，消瘦，饥不欲食，口干喜饮但饮不多，尿频色黄，常伴失眠、焦虑、心悸等，舌红、少苔，脉细数。治以养阴润便。方选麻仁丸、增液汤加减。
4.肝郁气滞型；症见腹痛便秘，欲便不畅，便下艰难，后重窘迫，脘腹胀闷，胁肋胀满、窜痛、矢气可缓，恼怒忧虑易发，喛气呃逆，纳差，苔薄，脉弦细。治以顺气行滞，降逆通便。方选六磨汤或柴胡疏肝饮加减。
5.肝脾不和型：常因恼怒或神紧张而发病或加重。症见肠鸣矢气，腹痛即泻、泻下不多、泻后痛缓，伴少腹拘急、胸肋胀满、喛气少食、便下粘液等。舌淡红、苔薄白，肪弦细。治以抑肝扶脾、调和气机。方选痛泻要方合四逆散加减。
6.肝脾不和寒热夹杂型：症见久泻，便下粘腻或夹泡沫，或腹泻便秘交作，便前腹痛、腹胀、肠鸣，便后减轻，须臾又作。苔白腻、脉细弦滑。治以泄木安土，平调寒热。方选乌梅丸。
7.瘀阻肠络型：症见泄泻日久，大便粘滞，或干或溏，泻后不尽，腹部刺痛，痛有定处，按之痛甚，面色灰滞。舌质暗红或紫暗，脉弦细涩。治宜化瘀通络，和营止痛。方选少腹逐瘀汤加减。
㈤理疗针炙等：腹部按摩、热敷、超短波等可减轻症状，针炙可取足三里、关元、气海、中脘、三阴交、胃俞、大肠俞。此外，气功疗法对本病亦有较好疗效。
随症用药：腹痛甚者用元胡，或重用白芍（30～60g）；痛欲大便者用妙防风、陈皮；痛有定外兼瘀血证者用失笑散。气滞腹胀者选煨木香、陈皮、枳壳、川楝、青皮；腹胀大便不爽者选蚕矢、大腹皮、枳壳、槟榔；虚寒肠鸣腹胀甚者用毕橙茄、小茴香；胸脘痞闷用枳壳。大便粘液多者选白头翁、红藤、败酱草、公英、苍术、胡黄连、土茯苓；五更泄中，肾泄用补骨脂、肉豆蔻，脾泄用白芍、炒防风；一般腹泻用炒白术、神曲，水淀用炒苡仁；虚泻、久泻、滑泻不止者选用煨诃子、煨肉果、五倍子、五味子、肉豆蔻、赤石脂、乌梅、石榴皮、禹余糖，甚者用罂粟壳，但须中病即止。肾阳虚甚者用附子、肉桂、仙灵脾，脾阳虚甚者用炮姜、桂枝便秘一般选用栝楼仁、郁李仁、炎麻仁、槟榔，阳虚但秘者用内苁蓉。久泻伤阴选用沙参、石斛、云苓，或生用白芍、乌梅；气虚甚者用黄芪、党参、白术、炙甘草；肛门下坠气虚下陷者用生黄芪、升麻、柴胡，肛门下坠里急后重者用木香、槟榔；肛门滞重排便不尽者用积实；肠有湿热者用秦皮、黄连、厚朴；纳差、消化不良者用鸡内金、焦山楂、神曲等。
5 病因学
㈠精神因素：IBS患者症状的发作与加剧与情绪紧张密切相关。如严重的焦虑、抑郁、紧张、激动和恐惧等因素影响植物神经功能调节，引起结肠运动与分泌功能障碍。国内等报告IBS因情绪紧张等因素诱发的占45%，国外有人报告高达80%。
1.儿童时期有胃肠失调常延续到成年发生IBS。Apley和Hale追踪儿童反复腹痛者6～8年后1/3发生IBS，1/3仍具多种功能性胃肠症状，1/3无症状。腹泻型IBS患者80%仍具有儿童期的胃一结肠反射过敏。
2.IBS患者中，具急性菌痢史者较多，通过粪便反复病原检查，不能证实为慢性菌痢，而被认为系痢疾后结肠功能失调，此常以“痕迹反应”解释。
3.所谓“旅行性腹泻”患者中，虽部分由于感染因素所致，但多次因旅行而致泻者，多属IBS，系由于旅行中情绪因素、生活及饮食改变所致的肠道功能失调。
㈡饮食因素：饮食不当或饮食习惯的改变可诱发本征，如过食生冷、嗜食辛辣、香燥之品等；脂类食物对结肠运动功能影响较大；高蛋白饮食常可导致腹泻；进食纤维过多的食物可引起功能紊乱，并与IBS有关。国内等报告因饮食不当诱发IBS的占11.3%。关于食物不耐受和IBS，Nanda研究200例IBS患者，在食物激发试验中，大部分有效者（81.3%）能被确认为一种或多种食物不耐受。Thomson等发现低乳糖酶患者在摄入过多乳糖后可出现IBS的某些症状。
㈢感染因素：本征者不属于感染性疾病，但在肠道感染之后，易诱发结肠功能紊乱。如微生物或寄生虫所致感染性肠道炎症，也能改变结肠的反应性，诱发或加重IBS，尤其是在患痢疾之后，本征的发病率可增高。
㈣肠道菌群失调：正常人肠道以厌氧菌为主，需氧菌以肠杆菌占优势。改变饮食种类或过量食某种食物后肠道菌群比例失调；长期口服抗生素药物者，粪便中革兰氏阴性菌减少；IBS患者粪便中需氧菌明显高于正常。
㈤遗传因素：很多患者从童年开始即有本下，有的患者从青春期开始亦有本征，并有家族史，在同一家庭或家族中，可有多人患IBS疾病。因此，本征可能与遗传有关。
㈥其他因素：某些疾病的影响如甲状腺功能亢进或减退、类癌、糖尿病、肝胆系统疾病等，亦可引起IBS；消化性溃疡、慢性胃炎常可作与IBS同时存在；另外，常服泻药、灌肠及其他生物、理化因素，如妇女月经期等，也常可诱发IBS。
6 病理改变
㈠肠道动力学改变：IBS患者结肠测压可见高动度和低动度图形变化；不论便秘者或腹泻者均可导致乙状结肠和直肠的运动指数增高；IBS患者直肠的耐受性差；静息乙状结肠压力于腹泻时降低，便秘时增高；用气囊扩张结肠各部和小肠可引起IBS样腹痛；乙状结肠段的张力类型括约肌的功能，当其张力增高时，引起近端扩张及便秘，当其张力减低时，则引起腹泻；结肠肌电活动以每分钟三周的慢波为特征，其出现率与正常人相比更为明显；结肠动力学改变对拟副交感神经药物及缩胆囊素的敏感性增高。结肠动力学改变并伴有小肠和食管动力学改变。
㈡肠道分泌和吸收功能改变：IBS患者结肠粘膜的粘液分泌增多而引起粘液便，甚至形成粘液管型：结肠液体吸收障碍使过多液体停留于结肠，亦是引起腹泻的原因之一。
㈢免疫功能改变：有报道对IBS患者的免疫功能检测，结果表明外周血T细胞群体中CD8细胞减少，CD4/CD8比值升高，血清IgG含量明显高于正常，认为IBS存在免疫调节紊乱。
㈣激素影响：IBS腹泻患者结肠腔内前列腺素E2（PGE2）增高，直肠粘膜前列腺素E1（PGE1）明显高于非腹泻者和正常人。前列腺素可促进结肠粘膜粘液的分泌，引起大量的粘液便。5-羟色胺（5-HT）、肠血管活性肽（VIR）、胰高血糖素、生长抑制素（SRIF）等，可能通过旁分泌机制直接作用下平滑肌，引起“慢波”电活动改变，缩胆囊素（CCK）可使结肠收缩功能增强而引起腹痛。Fukudo等研究发现，IBS患者在受精神刺激时大肠内压升高，Motilin（为一种胃肠蠕动素）浓度升高。Saria等报告，NPY、PYY（同属于胰肽物质）能抑制因PGE2引起分泌增加的作用，推定与IBS的在便粘液、腹泻和便秘密切相关。另外，其他胃肠激素的分泌异常，或肠道对此类激素的敏感性增强，亦可能是结肠功能紊乱的机制之一。某些内分泌系统疾患如甲状腺功能亢进或减退、胰岛细胞癌、甲状腺髓样癌等，亦可导致肠功能紊乱。
7 流行病学
IBS可发生于任何年龄，以20～50岁为多，女性在20岁和50岁左右呈现高峰，男性在30岁呈现高峰，女性多于男性，约占3/4。据Thomson报道，中产阶段比工人易患本征，其中精神紧张和孤独、心情不畅的家产主妇发病率偏高。Nanda认为IBS患者约占世界人口的14%～22%，为消化门诊的一半；在英美所谓健康人群（Non-patient population）中约30%的具有胃肠道症状；张锦坤在2950名干部的体检中，发现712名具有胃肠道症状（24.1%），其本病新医护人员256人中55人有胃肠道症状（21.5%），在其胃肠专科门诊中有1/3以上的患者被认为系IBS或胃肠功能紊乱。李定国认为IBS约占人群的15%，消化疾病的1/3～1/2。
8 临床表现
㈢混合型：可有腹痛、腹胀与便秘，亦有腹泻者，或二者交替出现。
Bockus所发三型为：结肠痉挛型、粘液腹痛型、神经性下痢型。池见所分三型为：不安定型、持续下痢型、分泌型。另有分为四型者，即腹泻型、便秘型、腹泻便秘交替型、粘液型。
症状体征
1.腹痛：IBS以腹痛最为突出，多位于下腹或左下腹，便前加剧，冷食后加重，多在清晨4～5点出现。Heaton发现IBS的腹痛是健康的人的6倍。
2.腹泻：常为粘液性腹泻或水样腹泻，可每日数次，甚至几十次，并常有排便不尽的感觉。
3.腹胀：腹胀是常人的3倍，并常与便秘或腹泻相伴，以下午或晚上为重，肛门排气或排便后减轻。
4.便秘：多见于女性，其排便费力是常人的9倍，排便紧迫感是常人的4倍，每周大便少于1次或每日粪便少于40g，有些IBS患者10余日才大便1次，粪便干而硬。IBS患者常便秘与腹泻交替出现。
㈡消化道外症状：IBS患者约40～80%有精神因素，对各种外界反应过敏，表现为心烦、焦虑、抑郁、失眠多梦等。约50%的患者伴有尿频、尿急、排便不尽的感觉。还有的患者可能出现性功能障碍，如阳瘘、性交时疼痛等。
9 辅助检查
㈠一般检查：IBS患者以肠道症状为主，腹胀严重者可见腹部膨隆；腹痛者为脐周及左下腹可有轻压痛；腹泻者肠鸣音可亢进；便秘者肠鸣音可减弱；部分患者直肠指诊可有直肠后壁触痛，也有的患者可无明显的阳性体征。
㈡实验室检查：粪常规检查可见大量粘液或正常，血尿常规、大便隐血细菌培养（至少3次）、甲状腺功能测定、肝胆胰肾功能、血沉、电解质、血清酶学检查等均正常。
㈢X线检查：X线钡灌肠可见结肠充盈迅速及激惹征，但无明显肠结构改变；全消化道钡餐有时可见钡餐通过小肠过速，钡头于0.5～1.5小时即可到达回盲部。在进行钡灌肠检查时，宜用温生理盐水灌肠，因为肥皂水或寒冷液化灌肠能引起结肠痉挛而产生激惹现象。
㈣结肠镜检查：肉眼观察粘膜无异常或仅有较度充血水肿和过度粘液分泌，结肠粘膜活检正常。有的IBS患者进行镜检查时，因痛觉过敏，常因腹痛不能耐受需中途终止检查或不能检查。有的患者检查后，有较长时间腹痛、腹胀，且较难恢复，可能与肠镜检查时刺激有关。
㈤结肠运动功能检查：乙状结肠压，在无痛性腹泻者降低，便秘者则增加；直肠压，便秘者增加，腹泻者则降低，并可有肛门松弛；不论便秘抑或腹泻者，均可导致乙状结肠和直肠的运动指数增高。