创伤及应激相关障碍

创伤及应激相关障碍（trauma and stress related disorders），旧称反应性精神障碍或心因性精神障碍，指一组主要由心理、社会（环境）因素引起异常心理反应而导致的精神障碍。DSM-5 将反应性依恋障碍（reactive attachment disorder，RAD）、去抑制性社会参与障碍（disinhibited social engagement disorder，DSED）、急性应激障碍（acute stress disorder，ASD）、创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）和适应障碍（adjustmentdisorder，AD）归入创伤及应激相关障碍中。DSM-5 首次把反应性依恋障碍和去抑制性社会参与障碍归入本类，因为二者的病因相同，均为社会忽视，即童年期缺乏足够的心理关爱。ICD-11 将延长哀伤障碍（prolonged grief disorder，PGD）、复杂性创伤后应激障碍（complex post-traumatic stress disorder，C-PTSD）归入创伤及应激相关障碍中，因为二者对社会功能的损害程度较大，自伤自杀的风险较高，治疗上需要特别关注。创伤及应激相关障碍的流行病学患病率资料差异较大，暴力犯罪幸存者急性应激障碍的发生率为 19%～33%，交通事故后为 1.6%～41.1%；美国老兵中战争相关创伤后应激障碍的患病率为 2%～17%，终身患病率约为 6%～31%。美国“911”恐怖袭击后 1～2 个月，幸存者创伤后应激障碍患病率为 7.5%～11.2%。家庭暴力受害女性创伤后应激障碍的患病率为 19%。我国唐山大地震所致的孤儿在 18 年后创伤后应激障碍的患病率为 23%，30 年后仍有 12%的患病率。汶川大地震 1～3 个月后创伤后应激障碍的患病率为 12.4%～86.2%，6～36 个月后患病率为 8.8%～41%，5 年后患病率为 9.2%～13.8%；儿童及成人适应障碍的患病率为 2%～8%，住院患者中适应障碍的患病率为12%～19%，女性是男性的 2 倍；延长哀伤障碍在我国的时点患病率为1.8%。在西方国家，丧亲人群延长哀伤障碍时点患病率为 3.7%～12.8%；反应性依恋障碍和去抑制性社会参与障碍目前仍缺少明确的患病率数据。应激相关障碍是一组病因明确的精神障碍，突如其来且超乎寻常的威胁性和灾难事件以及长期的生活事件是发病的直接病因，应激源对个体来讲是难以承受的创伤性体验或对生命安全具有严重的威胁性，比如经历战争和暴力犯罪事件，经历自然或人为灾难，经历严重的交通事故；或亲眼目睹发生在他人身上的创伤性事件；或反复经历接触创伤性事件，如复杂性创伤后应激障碍可能长期经历家庭暴力或虐待。适应障碍的病因可能是较轻的生活事件，如一般的生活事件（失业、离婚）或在特定发展阶段发生的生活事件（升学、退休）。童年缺乏关爱、被虐待或忽视型教育模式是反应性依恋障碍和去抑制性社会参与障碍的发病原因。不是所有经历创伤的个体都会发展为创伤和应激相关障碍。同样的创伤性事件对不同人群（如年龄、性别、职业等不同的社会背景）的影响不同，构成了创伤后应激障碍易感性的差异。急性应激障碍发病的危险因素包括女性、共病抑郁障碍、安全感降低、围创伤期分离水平增加等。病前不良认知功能和人格特征、不良的应对方式和缺乏社会支持都是创伤后应激障碍的危险因素，平均 8%经历精神创伤的个体会发展为创伤后应激障碍。急性应激障碍的分离症状也可以预测创伤后应激障碍的发病。人格缺陷、不成熟的应对方式、缺乏社会适应能力可能是适应障碍的发病基础。本章的内容以 ICD-11 和 DSM-5 框架为基础，增加了延长哀伤障碍、反应性依恋障碍、去抑制性社会参与障碍，并在创伤后应激障碍一节中增加了复杂性创伤后应激障碍。在临床上述障碍并不常见，在诊断与治疗方面无更多的资料，因此将仅介绍疾病概念、临床表现、诊断变迁以及治疗原则。第二节 急性应激障碍急性应激障碍（acute stress disorder，ASD）是 DSM-5 中的诊断名称，在 ICD-10 中被称为急性应激反应。在 ICD-11 中，急性应激反应已从“精神行为或神经发育障碍”一章中移出。急性应激障碍是指由于暴露于具有极端威胁或恐怖性质的事件或情景而导致的短暂的情绪、躯体、认知或行为症状的发展。患者遭受创伤后立即发病，通常在 1 小时之内。一般在数天内或威胁状况消除后开始消退。症状往往历时短暂，病程不超过 1 个月，预后良好，可完全缓解。

1 临床特征与评估

1.1 临床特征

急性应激障碍的症状变异性较大，典型表现为“茫然”状态、意识范围缩窄、意识清晰度下降、注意狭窄、定向错误、对周围的事物理解困难；也可在意识清晰状态下，反复出现闯入性回忆创伤性事件的情景。严重时达到分离性木僵或激越性活动增加（如逃跑反应）。常出现植物神经症状（心动过速、出汗、赤面等）。症状多在遭受创伤性事件后数分钟内出现，多在 2～3 天内消失，对于发作过程部分或完全遗忘。有些患者在病情严重阶段可出现片断的幻觉、妄想、严重的焦虑抑郁，可达到精神病障碍的程度，则称为急性应激性精神病（曾称反应性精神病）。

1.2 临床评估

目前我国常用于急性应激障碍的评估工具主要包括斯坦福急性应激反应问卷（SASRD）和急性应激障碍量表（ASDS）。

2 诊断及鉴别诊断

2.1 诊断要点

急性应激障碍的诊断主要依靠创伤事件和临床特征，实验室检查及其他辅助检查多无阳性发现。临床上对急性应激障碍必须评定三组症状群：创伤经历的重现、回避或麻木、过度警觉。另外，诊断急性应激障碍还必须满足一个重要条件，即在创伤事件发生时或发生之后，患者可能出现分离症状。急性应激障碍在创伤事件后症状应持续最少 3 天。因此，创伤事件后症状持续 3 天～4 周可做出诊断。如果经历创伤事件 1 个月后症状还存在，则符合创伤后应激障碍的诊断。急性应激障碍诊断要点如下：

1.有严重的精神创伤事件。

2.在若干分钟至若干小时发病。

3.主要有闯入性创伤再体验、回避、警觉性增高、分离症状。

4.社会功能严重受损。

5.满足症状标准至少持续 3 天至 1 个月内。

2.2 鉴别诊断

发病前的精神创伤事件是诊断创伤及应激相关障碍的必要条件，因此，在与其他精神障碍进行鉴别前，应首先考虑这一点。

1.器质性精神障碍：患者急性期谵妄状态表现为精神运动性兴奋、幻觉、错觉、恐惧等，一般存在严重的躯体疾病和脑部疾病，无重大创伤应激源，即使有也不强烈，与症状的关系不密切。

2.抑郁障碍：本病不存在强烈的创伤事件，无意识障碍，以抑郁相“三低症状”为主，病程较长，常反复发作。

3.分离性障碍：本病表现症状多样化，带有夸张或表演性色彩，给人以做作的表现。病前个性有自我为中心、富于幻想性、暗示性较强、情绪反复多变等特点。

3 治疗原则与常用药物

急性应激障碍的治疗基本原则：①简短，及时，就近，集中干预；②帮助患者尽快脱离创伤情境，解决安全、生理需求问题；③学习面对困境，增加有效的应对技能，并解决其他相关问题。

3.1 心理治疗（表 8-1）

表 8-1 急性应激障碍的心理治疗

3.2 药物治疗

大多个体经过自我调整或急性期危机干预而恢复正常。有些严重的急性应激障碍需要药物治疗。药物治疗的目的是减少围创伤期的恐惧和惊恐发作，预防创伤后应激障碍的发生。在严重急性应激障碍症状持续 2 天以上的儿童采用丙咪嗪（剂量为 1～3 mg/kg）和氟西汀（剂量为 0.15～0.45 mg/kg）治疗，大部分患者持续治疗 3 个月可痊愈。利培酮对治疗急性应激障碍的闪回症状有效。β受体阻滞剂普萘洛尔对植物神经症状有益。对伴有失眠、焦虑、抑郁症状者给予对症治疗。

4 疾病管理

1.尽可能减少和预防创伤事件的发生。如果遭受创伤后，基于社区危机干预机构或其他团体尽早尽快缓解创伤体验和主观痛苦，以减少日后精神障碍和心身疾病的发生。

2.对遭受创伤者或康复后安排好其生活和工作，并给与热情的帮助和指导，构建心理平衡。

3.必要时调换工作岗位，改善人际关系，获取社会及家庭的支持，培养各种兴趣爱好，以利于患者尽快全面康复。