乳房疾病

分类索引

1 概述

乳房疾病以妇女患者占绝大多数,其发生与肝、胃二经以及肾经、冲任二脉关系最为密切。常见病因病机包括肝胃蕴热、肝气郁结、肝肾不足和阴虚痰凝等。常用的检查方法包括望诊触诊X线检查、活体组织检查等,尤以乳房的触摸检查最为重要。治疗以理气通络为常用法则,而常用治法疏表清热、清热解毒、托里透脓、解郁化痰调理冲任和补益扶正等,并酌情选用敷贴和手术等外治疗法。

乳房疾病是外科的常见病、多发病。《妇科玉尺》说:“妇人之疾,关系最巨者则莫如乳。”可见前人对乳房疾病十分重视。

早在《黄帝内经》中就有关于乳房经络和生理、病理等方面的记载。汉《中藏经》即载有乳癖病名。此后,历代文献均有所记载,如晋《肘后备急方》、《刘涓于鬼遗方》载有“乳痈”、“乳发”,隋《诸病源候论》载有“乳石痈”、“乳疽”、“乳漏”,宋《妇人大全良方》载有“乳岩”,明《外科理例》载有“乳衄”等,且对各种乳房疾病的病因证候治法多有论述。

2 乳房解剖

乳房位于胸前的第3肋骨和第6肋骨水平之间,胸大肌的浅面,由15—20个乳腺腺叶及富于脂肪组织结缔组织所构成,成半球状,而每一腺叶分成许多腺小叶,腺小叶又由许多腺泡组成。乳腺小叶间隔以结缔组织,称乳房韧带韧带外连于皮肤,内连于深筋膜

乳腺每一腺叶有单独的腺管(乳管),呈放射状聚向乳头,并分别开口于乳头乳头周围有色素沉着的圆形区,称为乳晕

乳房有丰富的淋巴组织乳房淋巴液的输出途径主要有:①大部分乳房淋巴液沿胸大肌侧缘淋巴管(主要是乳房外侧)流至腋下淋巴结(此处约有20—30个淋巴结),再到锁骨淋巴结;但乳房上部淋巴液可不经过腋下淋巴结而直接流向锁骨淋巴结锁骨淋巴结有许多淋巴管锁骨淋巴结相通;②乳房内侧淋巴液沿肋间淋巴管流至胸骨淋巴结(约有2—3个淋巴结,循着胸廓内动、静脉排列),继而流向锁骨淋巴结;③左右两侧乳房皮下淋巴网互相沟通,还可导向对侧腋窝,甚至两侧腹股沟的淋巴结。④乳房深部淋巴网还沿腹直肌鞘和镰状韧带通向横隔和肝脏。

3 乳房脏腑经络的关系

早在《黄帝内经》中就有关于乳房经络关系的记载,如:“足阳明胃经,行贯乳中足太阴脾经,络胃上膈,布于胸中足厥阴肝经上膈,布胸胁乳头而行;足少阴肾经,上贯肝膈而与乳联;冲任二脉起于胸中任脉循腹里,上关元至胸中冲脉挟脐上行,至胸中而散。”后世医家认为,男子乳头属肝,乳房属肾;女子乳头属肝,乳房属胃。故乳房疾病与肝、胃二经及肾经、冲任二脉关系最为密切。

乳汁来源于脾胃水精微,因胃主纳谷,脾主运化,同居中央,属土味甘,故乳汁之味甘。脾胃气壮,则乳汁多而浓;血衰则少而淡。冲任为气血之海,上行为乳,下行为经,妇女哺乳期则经止。乳汁的分泌、控制和肝木之气有关,肝主疏泄,若肝气不舒,疏泄不利,即可发生乳房疾病。

4 乳房疾病的病因病机

清·余听鸿《外证医案汇编》说:“乳症,皆云肝脾郁结,则为癖核;胃气壅滞,则为痈疽。”乳房疾病的发生,主要由于肝气郁结胃热壅滞、冲任失调、肝肾不足、痰瘀凝结、乳汁蓄积外邪侵袭等,影响乳房的正常生理功能发生病变。

一般而言,感染乳房疾病多由乳头破碎感染毒邪;或嗜食厚味,脾胃积热;或情志不畅,肝气郁结,以致乳汁积滞,郁久化热,热盛肉腐而成。肿瘤乳房疾病,则系忧思郁怒,脾胃受损,以致气郁痰凝,阻于乳络而成。

乳房疾病多由肝、胃二经受病。临床辨证要观察局部病变,又须详究全身症状,从而审症求因辨证论治。现将辨证要点归纳于下。

4.1 肝胃蕴热

由于情志内伤肝气郁结,失于调达;饮食不节胃经积热气血凝滞,郁久化热,易致局部红肿热痛,酿脓如鸡啄剧痛;憎寒壮热口干欲饮,全身酸痛小便短赤,大便秘结;脉弦数或滑数,舌苔白厚或黄干等。如乳痈乳发多与此有关。

4.2 肝气郁结

由于忧思郁闷,肝失条达,脾失健运痰浊内生,以致气滞痰凝,脉络不和,积聚成核,如桃李样,质坚,表面光滑,推之可动,肿块喜怒而消长;心烦易怒,胸闷不适,月经不调舌苔薄黄,脉弦滑等。如乳癖乳核多与此有关。

4.3 肝肾不足

由于后天失调,或先天不足,生育过多,以致肝肾亏损,冲任失调,精血不足,肝失濡养,易致肝气郁结,横逆犯脾,脾失健运痰浊内生,气滞痰凝而成隐核。

其结块的生长与发展,常与发育妊娠月经等有关,胀痛常在经前加剧,经后痛减;并有头晕耳鸣腰酸肢软,月经不调舌苔薄,脉濡软无力等。如乳疬乳癌乳癖常与此有关。

4.4 阴虚痰凝

由于肝肾阴亏,以致阴亏火旺,肺津不能输布,灼津为痰,痰火凝结于乳络,结块皮色不变,隐隐作痛。化脓迟缓;常伴有午后潮热干咳颧红,形瘦食少,夜寐盗汗舌质红,苔薄,脉细数等,如乳痨常与此有关。

5 乳房检查方法

及时而正确地进行乳房检查,对早期发现乳癌有着重要意义。乳房检查方法,主要是望诊触诊,尤以触诊最为重要:

5.1 望诊

患者端坐,解开上衣,将两侧乳房完全显露,以作详细比较注意乳房体积的变化,有无增大或缩小;乳头的位置,有无内缩或抬高;乳房皮肤有无颜色改变,有无结节、凹陷或橘皮样改变,有无湿疹样病变等。

5.2 触诊

检查健侧乳房,再检查患侧,以便对比。将手指并拢平放乳房上轻轻按触,切勿用手指去抓捏,否则会将所抓捏的腺体组织错误地认为乳房肿块。以乳头为中心,将乳房分为四个象限,依次检查上内一上外一下内一下外。继之,检查乳晕区,注意有无血性液体自乳头溢出,最后按摸腋窝锁骨下及锁骨工区域淋巴结

触诊时应注意以下几个问题:①发现乳房内有肿块时,应注意肿块的位置、数目、大小形态、边界、硬度、表面情况及活动度;②肿块是否与皮肤有粘连,可用手指轻轻提起肿块附近的皮肤,以确定与皮肤有无粘连;③肿块筋膜胸肌是否已有粘连固定,先在不同方向检查肿块活动度,然后让病人双手叉腰,使胸大肌收缩紧张,再检查肿块活动度,前后进行比较,以确定肿块筋膜胸肌有无粘连。

5.3 腋窝锁骨淋巴结检查

腋窝淋巴结分布,有次序进行检查检查者自前面用左手伸人病人右腋窝或用右手伸人左腋窝然后让病人将上臂靠近胸壁,前臂松弛放在检查者的手臂上,让腋窝完全松弛,以便清楚地按摸腋窝中央群、胸肌群的肿大淋巴结。最后站在病人的背后检查腋后淋巴结肩胛下群)和锁骨淋巴结

5.4 X线检查

常用钼钯X线摄影术和干板静电摄影术。钼钯X线穿透性较弱,故便于区别乳房内各种密度的组织,可发现较小的肿块,并能清晰地观察其形态结构良性肿瘤可见块影密度均匀,周围常有一透亮度较高的脂肪圈;恶性肿瘤的块影多不规则或呈分叶状,中心区密度较高。干板静电摄影具有“边缘增强效应”,大大增强了影象的对比性,使一些原来胶片分辨不清的组织也能分辨出来。良性肿瘤可见边缘整齐的圆形、椭圆形阴影,四周透亮;恶性肿瘤则见肿块中心致密,边缘不整呈毛状,在肿块内部或其附近可见数量较多的砂粒样钙化点或长条形钙化带。

5.5 活体组织检查

乳房如有肿块,要警惕乳癌的可能,而组织学检查是目前确定肿块性质最可靠的方法。因此,当怀疑为恶性肿瘤时,应考虑做活体组织检查

6 乳房疾病的治疗

6.1 内治法

清·余听鸿认为,乳房疾病多以气滞血凝为基础,故治疗乳房疾病以理气通络为常用法则。现将乳房疾病常用治法略述如下:

(一)疏表清热法适用于乳痈初期,乳房结块疼痛,兼见恶寒发热头痛胸闷等。方如瓜蒌牛蒡汤荆防败毒散

(二)清热解毒法适用于感染乳房疾病热毒征象明显者,乳房局部红肿高突,掀赤剧痛,兼见高热口干欲饮、头痛便秘等,方如黄连解毒汤内疏黄连汤

(三)托里透脓法适用于体质虚弱,脓成难溃,或溃后脓水清稀,淋漓不尽者,常见疮形平塌,漫肿不收,日久不溃,或溃后脓水淋漓难尽。方如托里消毒散、托里透脓散

(四)解郁化痰法适用于因肝气郁结,疏泄失职,气机不利,运化失司,痰浊蕴结乳络,而发“乳中结核”类的乳房疾病。方如逍遥散逍遥蒌贝散香贝养荣汤小金片

(五)调理冲任法适用于青春期乳房病,或随经期前后症状加重之各类乳房病,或乳痛症,或乳头出现结块。方如二仙汤

(六)补益扶正法适用于乳房虚证阴证,或阳证溃破久不收口者,如乳痈乳疽乳痨成漏、乳岩破溃。方如补中益气汤归脾汤人参养荣汤右归饮六味地黄丸等。

6.2 外治法

(一)敷贴感染乳房疾病,阳证初起宜以清热解毒、活血消肿为主,用金黄散玉露散双柏散等以冷开水或醋调成稀糊状外敷,每日1—2次,或用金黄膏、玉器膏;阴证回阳玉龙膏。溃后可用九一丹八二丹药线引流。脓尽腐脱,用生肌膏白玉膏等。

肿瘤乳房疾病,宜温经和阳、化痰通络、消肿止痛,用阳和解凝膏红灵丹桂麝散等。

(二)手术对感染乳房疾病,脓肿形成者,应及时切开引流。肿瘤乳房疾病,经用药物积极治疗无明显好转者,应疑为癌前期病变,以手术治疗为宜。对疑有恶变或恶性肿瘤者,应及早采取手术治疗。

心气虚,则脉细;肺气虚,则皮寒;肝气虚,则气少;肾气虚,则泄利前后;脾气虚,则饮食不入。
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