3 概述
鼻真菌病（rhinomycosis）是由真菌（mycete，fungus）感染引起的鼻及鼻窦的疾病。真菌又称霉菌，常见的鼻致病性真菌有曲霉菌（aspergillus）、念珠菌（monilia）、毛霉菌（mucoraceae）等，其中鼻曲霉菌病较为常见。真菌的致病力一般比较弱，有些真菌仅在一定的条件下才能致病。即多在机体免疫功能减退、局部组织抵抗力下降、全身消耗性疾病或代谢性疾病（如糖尿病、甲状腺功能低下、严重贫血、白血病等）、长期应用大量广谱抗生素或免疫抑制剂等情况下感染致病。近年来真菌病的发病率有明显增加，可能与抗生素的广泛、大量应用有关。曲菌（aspergillus）是一种条件致病菌，可随呼吸进入上呼吸道，并长期存在。当出现上述导致机体抵抗力下降和（或）出现鼻腔鼻窦局部诱因时，引发鼻真菌病。常见的局部诱因：①鼻腔和鼻窦的慢性炎症刺激；②鼻窦内病理性分泌物潴留；③鼻腔和鼻窦通气引流受阻；④外伤。鼻真菌病中鼻腔及鼻窦曲菌病（aspergillosis of the nasal and paranasal sinus）较多见，鼻毛霉菌病（mucormycosis）较少见，但病情多发展迅速，死亡率高。
9 病因
鼻真菌病的致病真菌有曲霉菌、念珠菌、毛霉菌等。多因长期使用抗生素、类固醇激素类药物、免疫抑制剂或癌症放射治疗、糖尿病、烧伤等消耗使用抗生素、类固醇激素类药物、免疫抑制剂或癌症放射治疗、糖尿病、烧伤等消耗性疾病，致使机体抵抗力下降。近年来在健康人体检中无意发现鼻真菌病，可能与病检工作得到普遍开展和该病日益受到重视有关。鼻脑型毛霉菌病虽较少见，但死亡率较高，故也受到学者重视。鼻曲霉菌病较为常见。
10 发病机制
鼻真菌病中以曲菌病最常见，可分为4种类型：
10.1 急性暴发型
急性暴发型（acute fulminant）是由真菌侵入黏膜内，侵袭血管壁，最常侵犯的是动脉的弹性纤维层，血管腔见有大量菌丝，淋巴管也可受累。产生血栓（thrombosis），缺血性梗死（ischemic infarction），坏死，导致黏膜坏死和骨质破坏，有大量的嗜中性粒细胞浸润。坏死组织又提供了真菌极好的生长及繁殖的环境，在机体抵抗力减退时，沿血管向临近鼻窦或周围组织器官（如眼眶、颅底等）扩散，促进疾病的迅速发展和蔓延，可在几天内甚至几个小时引起死亡，这种类型多由毛霉菌属真菌引起，如鼻脑型毛霉菌病。曲菌较少引起此型。
10.2 慢性无痛型
慢性无痛型（chronic indolent）是以肉芽组织反应为病理组织学特征的慢性进行性疾病，病理组织学除有血管栓塞，梗死形成和组织坏死，可见淋巴细胞、浆细胞、嗜中性粒细胞、嗜酸性粒细胞及朗格汉斯细胞浸润的肉芽肿表现。
10.3 真菌球
真菌球（fungus ball）又称足分枝杆菌病（mycetoma form），是一种慢性的、非侵袭性的真菌感染，一般没有临床症状，病变通常局限于一个鼻窦，以上颌窦多见。致病真菌主要是曲霉菌。真菌球由高度密集的同心圆样排列的菌丝形成，呈泥土样或干酪样团块，颜色各异，如灰色、绿色、红褐或黑褐色等。
10.4 变应性真菌性鼻窦炎
变应性真菌性鼻窦炎（allergic fungal sinusitis，AFS）发生于特应性体质的患者，鼻窦病变累及多个鼻窦，并易反复发作。AFS的发病机制目前尚有争论，多数学者认为是变态反应性疾病，属于Ⅰ型和Ⅲ型变态反应。组织学上与变应性支气管肺曲霉菌病（allergic bronchopulmonary aspergillosi aspergillosis）相似，表现为有多量的嗜酸性黏蛋白和嗜酸性粒细胞、Charcot-Leydon结晶和真菌菌丝并存的特征。
11 鼻真菌病的临床表现
鼻真菌病各型临床表现虽有不同，但各型之间可以相互转化，或出现过度型。Gungor（1998）报道在免疫功能受抑制时真菌球型发展为慢性无痛型，并进而成为暴发型。
11.1 急性暴发型
也可称急性侵袭型鼻真菌病（acute invasive rhinomycosis）。此型病程较短，发展较快，有多个鼻窦受累。早期症状有发热，眶部肿胀，面部疼痛及肿胀，随着病变进展发生头痛，视力下降，嗜睡。严重者出现球结膜水肿，眼球突出，球后疼痛，眼肌麻痹及颈强直等鼻-脑真菌病症状，迅速昏迷，死亡。重症者常合并有肺、肝、脾的真菌性损害。
查体：面部疼痛和肿胀是较特异的发现。
前鼻镜检查：早期鼻黏膜缺血呈浅白色，晚期可见鼻甲和鼻中隔结痂及黑色坏死。鼻腔内有粒状的血性涕，黑色坏死区可见于面部及软、硬腭，形成鼻中隔及腭部的穿孔。
影像学检查：可见黏膜增厚或鼻窦窦腔不均匀混浊。CT扫描对于诊断，估计病变范围和患者对治疗的反应有较大帮助。早期可见黏膜增厚，晚期可见骨质破坏。MRI能较好地显示大血管如颈动脉、海绵窦的早期变化及病变向颅内扩展的情况。
11.2 慢性无痛型
此型病程进展缓慢，患者有鼻塞，流脓涕及头痛等慢性鼻窦炎的症状。有时鼻涕带血，有时有污秽样的碎痂块或干酪样物。前鼻镜检查可见鼻黏膜充血、肿胀，中鼻道脓液或息肉。鼻腔有病灶者，有时在鼻腔或鼻道内见到灰褐色、黄褐色干酪样团块。鼻肉镜检查更易在鼻道和窦腔内发现病灶。鼻窦X线摄片或CT可见病变窦腔密度增高且不均匀，并可有局部的骨质破坏，有时因骨质破坏明显，被疑为恶性肿瘤。
11.3 真菌球
病程缓慢，病变多见于单侧上颌窦，症状轻微，可有病变侧鼻塞和脓涕。鼻窦X线摄片或CT显示病变鼻窦密度增高，有时可有轻度骨质破坏，如上颌窦窦口扩大或部分内侧壁破坏。
11.4 变应性真菌性鼻窦炎
本病1981年首先由Millar报道。多见于青年人，常伴有鼻息肉、支气管哮喘和多种变应原皮肤试验阳性反应。据报道其发生率达慢性鼻窦炎的5%～10%。长期反复发作的多鼻窦炎和鼻息肉，虽经多次手术治疗，仍难获愈。常见临床症状有鼻塞，鼻涕增多和鼻涕倒流。少数患者可有眼球突出，复视和视力下降。鼻腔检查可见典型的黏稠的绿色或棕色黏液和鼻息肉。黏液涂片经染色可见有嗜酸性黏蛋白、夏雷结晶（Charco-Leydin crystal）及真菌菌丝碎片。X线摄片或CT显示多个鼻窦或全鼻窦受累，窦腔模糊不均匀，病变中央呈高密度影，无骨质破坏。MRIT1加权像病变中央为低信号鼻窦周边为高信号，T2加权中央显示无信号，周边为高信号。
12 鼻真菌病的并发症
急性侵袭型鼻真菌病病程较短，发展较快，有多个鼻窦受累。严重者出现球结膜水肿，眼球突出，球后疼痛，眼肌麻痹及颈强直等鼻-脑真菌病症状，迅速昏迷，死亡。重症者常合并有肺、肝、脾的真菌性损害。
13 实验室检查
实验室检查：外周血嗜酸性粒细胞增多；总IgE升高；特异性真菌抗原皮肤试验阳性。真菌涂片、培养及组织病理学检查是确诊的依据。
病理学检查：取分泌物用Sabouraud培养基培养1—2日，可见曲霉菌的菌丝生长，在光学显微镜下鉴定有隔的分叉形菌丝，可作诊断。病变组织活检可见小动脉有血栓形成，粘膜表面有曲霉菌丝。鼻窦X线拍片可见骨质破坏。
15 诊断
对鼻分泌物或上颌窦冲洗液为脓性但含有暗红色血液或灰色、绿色或红褐色干酪样物者，或发现鼻窦骨质破坏，X线拍片或CT显示窦腔密度不均匀怀疑恶性肿瘤而病理组织学不能证实者，应想到鼻真菌病，对反复复发的鼻息肉，鼻窦炎，伴绿色或棕色黏液性分泌物者，应想到变应性真菌性鼻窦炎。
鼻真菌病诊断关键是在病变部位找到真菌，取黏液性分泌物作涂片检查，同时作真菌培养或取病变组织行病理组织学检查，三者之一得到证实均可确立诊断。近年来应用原位杂交法（in situ hybridization，ISH）。和Fontana-Masson黑色素染色法，用于真菌培养阴性和不能实施真菌培养时鼻窦真菌病原学的诊断。
变应性真菌性鼻窦炎诊断除有真菌病原学的证据外，还要有免疫学的表现：鼻窦内发现特异性的变应性黏蛋白、总的和特异性的IgE和IgG水平升高。
17 鼻真菌病的治疗
鼻真菌病的治疗原则：①早期的手术治疗，侵袭型者一经确诊应尽早手术，清除鼻腔和鼻窦内真菌病原和坏死及不可逆的病变组织，恢复鼻窦的通畅引流。②药物的配合治疗。
17.1 手术治疗
手术方式和范围应根据病变范围和患者的情况而定。病变不太严重的（慢性无痛型、真菌球和变应性真菌性鼻窦炎）一般均可采用鼻内镜手术彻底清除病灶及病变组织，保留正常黏膜。真菌球型只要手术彻底清除了病灶及病变组织，恢复鼻窦的通畅引流，多可治愈。病情严重，病变范围广者，可采用柯-陆氏手术（Caldwell-Luc operation）、鼻侧切开术（lateral rhinotomy）或与鼻内镜手术结合等术式；累及颅内时可采用颅面联合术式，并于手术前应用抗真菌药物。术后可应用抗真菌药物冲洗鼻腔和鼻窦。
17.2 药物治疗
抗真菌药物：两性霉素B（amphotericin B）是首选药物，剂量可根据病情和患者耐受性而定。经手术和两性霉素B治疗病情已被控制或病情较轻者可用酮康唑（ketoconazole）或伊曲康唑（itraconazole）口服。
17.3 全身治疗
增强抵抗力，恢复免疫功能，治疗原发病，停用抗生素及免疫抑制剂。必要时可输全血或血浆等。
17.4 辅助治疗
变应性真菌性鼻窦炎手术后应用糖皮质激素是非常重要的辅助治疗，激素应用的剂量为泼尼松30～40mg/d，口服一周后剂量减半，继续服用1个月，然后按0.2mg/（kg·d），服用4个月，再按0.1mg/（kg·d）服用2个月，同时应用糖皮质激素鼻内喷雾。以对患者致病的真菌浸液进行免疫治疗，有报道可减少术后激素用量和变应性真菌性鼻窦炎的复发率。