AIE

疾病 心内膜疾病 心血管内科

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1 概述

急性感染性心内膜炎(acute infective endocarditis,AIE)多为全身严重感染的一部分,致病微生物毒性强,如金黄色葡萄球菌(最常见,占50%以上)、溶血链球菌脑膜炎球菌大肠埃希杆菌等。通常病原菌先在机体某局部引起化脓性炎症(如化脓性骨髓炎、痈、产褥热等),当机体抵抗力降低时(如肿瘤心脏手术、免疫抑制等)病原菌则侵入血流,引起败血症并侵犯心内膜。此型心内膜炎多发生在本来正常的心内膜上,多单独侵犯主动脉瓣,或侵犯二尖瓣。临床上较亚急性感染性心内膜炎少见,且患者无心脏病史。由于本病全身感染症状严重,可掩盖急性感染性心内膜炎的临床表现。本病预后取决于治疗早晚,抗生素对原发细菌控制能力心脏瓣膜的损伤程度及患者的抵抗能力,金黄色葡萄球菌溶血链球菌肺炎双球菌、革兰氏阴性杆菌等,由于细菌毒力强,可较快使感染的瓣叶损伤,在抗生素治疗过程中若出现心力衰竭或原心力衰竭加重,出现新的杂音或杂音多变,有栓塞现象等,均为感染不能控制的征兆,需考虑更换抗生素。加强支持疗法,改善一般情况后,争取早日手术,延迟过久,病情可能进行性恶化,常丧失手术机会。

3 英文名称

acute infective endocarditis

5 分类

心血管内科 > 心内膜疾病

6 ICD号

I33.0

7 流行病学

急性感染性心内膜炎发生于原来无心脏病变者或人造瓣膜置换术后。近年来,随着各种创伤性诊疗技术的普遍开展和静脉药瘾吸毒者的日渐增多,发生于原来无心脏病变的感染性心内膜炎患者有增多的趋势。本病的发病率国内外报道不一致,尚缺乏确切可靠的资料,国内报道为1.7/10万~4.2/10万,国外报道为1.6/10万~6.0/10万。本病的发病率具有年龄特点,婴幼儿较低,年发病率为0.34/10万,占儿科住院患儿数的1/4500,30岁以后呈进行性上升,在60~80岁,每年发病率达15/l0万~30/10万。

8 急性感染性心内膜炎病因

几乎所有细菌均可引起急性感染性心内膜炎急性感染性心内膜炎大多由毒性强烈的细菌侵入心内膜所致,如金黄色葡萄球菌肺炎球菌脑膜炎球菌、化脓性链球菌流感杆菌变形杆菌大肠埃希杆菌等。这些细菌毒力较强,起病急,病情重,常继发于其他部位的感染,为全身感染的一部分,如脑膜炎肺炎血栓性静脉炎等,有时伴有其他器官转移性化脓病灶。通常发生于正常心脏

9 病机

急性感染性心内膜炎在发病机制上与亚急性感染性心内膜炎有所不同,50.0%~60.0%发生在正常的心瓣膜上。病原微生物一般来自皮肤肌肉骨骼或肺等部位的活动性病灶,其毒力较强,具有高度侵蚀性(如金黄色葡萄球菌、A组链球菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等)和黏附力,可直接侵犯瓣膜引起感染

早期,瓣膜闭锁缘上可见污秽黄色脓性渗出物覆盖,瓣膜可被破坏,坏死组织脱落后形成溃疡,其底部多有血栓形成。血栓、坏死组织和大量细菌菌落混合在一起,形成疣赘物(图1)。此种疣赘物一般较大,质地松软,灰黄色或浅绿色,易脱落而形成带有细菌的栓子,可引起大循环一些器官梗死和多发性栓塞性小脓肿(脓毒血症)。严重者,可发生瓣膜破裂或穿孔和(或)腱索断裂,可导致急性心瓣膜关闭不全而猝然致死。镜下,瓣膜溃疡底部组织坏死,有大量中性粒细胞浸润肉芽组织形成。血栓主由血小板纤维素构成,混有坏死组织和大量细菌

急性细菌性心内膜炎

图1 急性细菌性心内膜炎

动脉瓣心室面上的疣赘物(↑)

过去此型心内膜炎病程颇短,患者可在数周至数月死亡。近年来,由于抗生素的广泛应用,死亡率已大大下降。

10 急性感染性心内膜炎的临床表现

急性感染性心内膜炎常有以下特点:

10.1 急性感染性心内膜炎的常见表现

(1)常有急性化脓性感染、近期手术、外伤、产褥热或器械检查史。

(2)起病急骤:主要表现为败血症的征象,如寒战高热多汗、衰弱、皮肤黏膜出血休克血管栓塞迁移脓肿,且多能发现原有感染病灶。

(3)心脏方面:短期内可出现杂音,且性质多变,粗糙。由于瓣膜损坏一般较严重,可产生急性瓣膜关闭不全的征象,临床上以二尖瓣和(或)主动脉瓣最易受累,少数病例可累及肺动脉瓣和(或)三尖瓣,并产生相应瓣膜关闭不全征象。此外,也常引起急性心功能不全,若病变主要侵犯二尖瓣或主动脉瓣,则表现为急性左心功能不全,出现肺水肿;若病变累及三尖瓣和肺动脉瓣,则可表现为右心衰竭的征象;若左、右心瓣膜均受累,可产生全心衰竭的征象。

(4)若赘生物脱落:带菌的栓子可引起多发性栓塞转移脓肿,并引起相应临床表现。

10.2 急性感染性心内膜炎的特殊类型

10.2.1 人工瓣膜感染性心内膜炎(prosthetic valve infective endocarditis,PVIE)

人工瓣膜感染性心内膜炎心脏瓣膜置换术后的严重并发症之一,其发生率为1.4%~3.1%,双瓣置换术后人工瓣膜感染性心内膜炎发生率较单瓣置换术后高,主动脉瓣较二尖瓣更易发生,术前瓣膜已有感染性心内膜炎者更易发病。机械瓣与生物瓣的发病率相近,但术后12个月内,机械瓣感染的危险更高。

临床上根据人工瓣膜感染性心内膜炎发生时间,将其分为早期和晚期人工瓣膜感染性心内膜炎。早期是指术后60天内出现症状者,其病原微生物主要为葡萄球菌,包括表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌白喉杆菌、其他革兰阴性杆菌真菌也较常见。晚期是指术后60天以后发病者,其病原微生物自然瓣膜感染性心内膜炎相似。分期的目的原是为了区别系手术并发症引起的(早期)或是由社会感染所致(晚期)。但事实上,许多在术后60天~1年发病者,很可能是在住院期获得,但却延迟发病,而术后1年以上发病者,感染可能主要来自由口腔、胃肠道和泌尿道的操作、皮肤破损及感染

人工瓣膜感染性心内膜炎的病理损害与大部分局限于瓣叶的自身瓣膜感染性心内膜炎不同。机械瓣的感染常是瓣环附着处的损害,并易于扩展至瓣环旁组织,引起心肌脓肿瘘管、人工瓣开裂和瓣周瘘,导致严重的血流动力学异常。而生物瓣感染性心内膜炎主要是瓣叶破坏、穿孔,其次才是与机械瓣相似的瓣环旁组织损伤

人工瓣膜感染性心内膜炎的临床表现与自身瓣膜感染性心内膜炎相似,但瓣膜置换术后短期内出现的人工瓣膜感染性心内膜炎的早期症状与体征易被手术或其他并发症所掩盖。

10.2.2 右心感染性心内膜炎(right heart infective endocarditis,RHIE)

右心感染性心内膜炎主要见于静脉药瘾者,其他少见的原因有右心导管检查心脏起搏及先天性心脏病等。随着静脉药瘾者的增多,人工瓣膜感染性心内膜炎的发病率有明显增加趋势。据统计,静脉药瘾者每年患感染性心内膜炎的危险性达2%~5%,明显高于风湿心脏瓣膜病或人工瓣膜置换后病人。临床上右心感染性心内膜炎的发病率明显低于左心感染性心内膜炎,可能与下列因素有关:①风心病和先心病较少影响右心瓣膜;②右心压力低于左心,瓣膜内皮不易受损;③右心血氧含含量低,不利于细菌生长静脉药瘾者大多原无心脏病,可能与药物污染,未遵守无菌操作有关。人工瓣膜感染性心内膜炎致病微生物多为金黄色葡萄球菌,其次为链球菌真菌和革兰阴性杆菌等。赘生物多位于三尖瓣、右心室壁或肺动脉瓣。多数病例发病前有静脉药瘾史,少数病前有右心导管检查或先心病等病史。患者可出现发热咳嗽咳痰咯血胸痛和呼吸急促等,可闻及三尖瓣和(或)肺动脉瓣反流性杂音,心脏扩大或右心衰竭不常见。部分病例可同时合并左心感染性心内膜炎,可同时伴有体动脉栓塞的临床表现。

10.2.3 真菌性心内膜炎(Mycotic endocarditis,ME)

近年来真菌性心内膜炎有增多趋势,目前已知多种真菌均可引起真菌性心内膜炎,临床上以念珠菌(尤其是白色念珠菌)、组织胞浆菌、隐球菌和曲菌为常见。真菌细菌性心内膜炎一样,大多数发生在器质性心脏病基础上。细菌性心内膜炎的临床表现均可见于真菌性心内膜炎,但真菌性心内膜炎可有以下特点:①多发生于年老体弱、长期使用抗生素免疫抑制药激素患者,瓣膜修补或换置术后,长期插有静脉导管或导尿者;②抗生素治疗无效甚至恶化,多次血培养阴性:③病程长,可达半年或1年,常有大动脉特别是下肢动脉栓塞;④可伴有眼色素层炎或内眼炎:⑤全身性真菌感染的证据等。对考虑真菌性心内膜炎的患者,除按SIE作有关检查外,必须作血真菌培养。对于培养阴性的真菌性心内膜炎可作血清学试验,如免疫沉淀法或凝集试验。此外,在无留置导尿管情况下,尿检查发现有念珠菌也有一定诊断价值。

11 急性感染性心内膜炎的并发症

急性感染性心内膜炎发生心力衰竭栓塞转移脓肿感染动脉瘤等并发症。

11.1 心力衰竭

急性感染性心内膜炎患者的二尖瓣和主动脉瓣最易受累,瓣膜损害严重,产生急性瓣膜关闭不全,可出现急性左心功能不全肺水肿的表现。病变若累及三尖瓣及肺动脉瓣,可出现右心衰的表现。若左、右心瓣膜均受累,可产生全心衰竭的征象。

11.2 栓塞

若赘生物脱落,带菌的栓子可引起多发性栓塞。最常见的部位脑、肾、脾和冠状动脉,可产生相应临床表现。

11.3 转移脓肿

急性感染性心内膜炎的赘生物易脱落,这些带菌的栓子可随血液到达身体的各个部位引起脓肿的形成。

11.4 感染动脉瘤

多由于严重的感染病原微生物侵蚀动脉壁弹性组织,导致动脉的局部扩张。发生于较小动脉动脉瘤预后较好,发生于较大动脉动脉瘤一旦破裂预后较差。

12 实验室检查

1.血白细胞明显增多,中性粒细胞核左移,可有中毒颗粒。此外,可出现进行性贫血

2.血培养易获阳性致病菌,且多为化脓性细菌

13 辅助检查

超声心动图可见心内膜上赘生物形成瓣膜损害,以及由此产生的血流动力学紊乱的征象。

14 急性感染性心内膜炎的诊断

根据临床表现,结合超声心动图和血培养结果,多能做出诊断。急性感染性心内膜炎,主要为败血症的临床表现,尤其在心脏无杂音时,本病常为原发感染所掩盖,易于漏诊,对一周以上的发热,需注意心脏听诊改变,皮肤出血点及栓塞现象。常需与流行性感冒、急性关节炎急性化脓性脑膜炎急性肾盂肾炎等鉴别。近年来,由于心脏外科学手术的进展和抗生素的广泛应用,不典型或特殊类型的感染性心内膜炎有日渐增加之势,如人工瓣膜置换术,血液透析或先心病矫正术后,均增加了心内膜感染机会,对手术后发热患者,应提高警惕。

15 鉴别诊断

急性感染性心内膜炎主要须与活动风湿性心脏病以及金黄色葡萄球菌革兰阴性杆菌所引起的败血症相鉴别。当以并发症栓塞为突出表现时,应与脑血管意外急性肾小球肾炎脉管炎、冠心病心绞痛等疾病进行鉴别。

16 急性感染性心内膜炎的治疗

16.1 抗生素治疗

及早采用足量有效抗生素是治疗能否获得成功的关键。治疗原则是早期、大剂量、长疗程经静脉给予杀菌药。所谓早期治疗是指在病原学检查后(如连续血培养2~3次)立即给予抗生素治疗,大剂量是指血药浓度必须达到血清有效杀菌浓度6~8倍以上,长疗程是指用药至少4~6周以上。在未获血培养结果之前,应根据临床征象检查、推测最可能的病原菌使用抗生素。一般应联合应用2种抗生素。鉴于50%以上急性感染性心内膜炎是金黄色葡萄球菌所致,故一般情况下(除非医院感染)仍首选青霉素G 2000万~4000万U/d,静脉滴注,或分次静脉注射;肌内注射链霉素1~1.5g/d。上述方案不仅对一般葡萄球菌有效,对肺炎球菌溶血链球菌脑膜炎球菌所致的AIE也有效。经上述治疗后若症状改善则继续使用,若治疗3天后症状未改善,应考虑为耐药菌株感染,可改用半合成青霉素,如苯唑西林苯唑青霉霉霉素,oxacillin)、氯唑西林邻氯青霉素,cloxacillin)、氨氯西林氨氯青霉素,ampicloxacillin)和哌拉西林(piperacillin)等,一般剂量均为6~12g/d,静脉滴注,或分4~6次缓慢静脉注射,对病情严重者,可加用下列抗生素1~2种,静脉滴注或分次静脉注射,如林可霉素洁霉素,lincomycin)1.8~2.4g/d,庆大霉霉素16万~24万U/d,利福霉素SV(rifocin)0.5~1.0g/d,万古霉素(vancomycin)2.0g/d,阿米卡星丁胺卡那霉素,amikacin)0.4g/d,以及头孢菌素类药物,如头孢菌素Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ,和新一代头孢菌素如头孢西丁头孢甲氧噻噻吩,cefoxitin)、多孢孟多(头孢羟唑,cefamandole),头孢噻亏(头孢氨噻亏,cefotaxime)头孢哌酮(cefoperazone,cefobid)和头孢曲松头孢三嗪,ceftriaxone,rocephin)等,一般用量均为4~6.0g/d,有血培养结果后,可根据药物敏感试验选用有效抗生素

对于革兰阴性杆菌、肠球菌性心内膜炎可采用一种氨基糖苷类与一种β内酰胺类(青霉素或头孢菌素类)药物联用,前者包括庆大霉霉素18万~24万U/d,妥布霉素(tobramycin)240mg/d,卡那霉素(kanamycin)1~1.5g/d,阿米卡星丁胺卡那霉素400mg/d,奈替米星乙基西梭霉素,netilmicin)200~400mg/d,核糖霉素(ribostamycin)1~2g/d等;后者包括氨苄西林(ampicillin)4~8g/d,羧苄西林羧苄青霉霉霉素,carbencilin)10~20g/d,磺苄西林磺苄青霉素,sulbenicillin)8~12g/d,呋布西林呋苄青霉素,furbenicillin)8~12g/d等,静滴或静注。

16.2 加强支持

对症治疗可少量多次输鲜血、冻干血浆或人血白蛋白、多种氨基酸等,以改善全身状况,增强机体抵抗力。适当应用营养心肌药物注意水、电解质平衡,有急性心功能不全者按心力衰竭处理。

16.3 手术治疗

感染性心内膜炎并发急性主动脉瓣或二尖瓣关闭不全,导致严重血流动力学障碍而内科治疗无效者,应在积极抗感染同时,掌握手术时机,争取施行瓣膜置换术。

17 预后

急性感染性心内膜炎因常由毒力较强的致病菌如金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌肺炎链球菌淋病球菌等引起,多侵犯正常心脏瓣膜。病情呈进行性恶化的脓毒败血症表现,若未能及早诊断和治疗,多于数天至6周内死亡。人造瓣膜感染性心内膜炎在手术后的生存率已达75.0%~80.0%,此类型病变患者进行外科手术治疗4~6年的生存率为50.0%~80.0%。

18 急性感染性心内膜炎的预防

18.1 祛除诱因和治疗病因

积极防治各种感染病灶如口腔感染皮肤感染泌尿道感染肺炎等,以降低本病的发生率。

18.2 卫生宣教

坚持以防为主,向群众传本病的危害性并劝告人们远离毒品。对于有静脉药瘾者劝其积极戒毒,减少心脏感染性心内膜炎的重要途径。

18.3 预防用药

首先要从预防菌血症着手。许多学者研究发现,拔牙后常会发生暂时性菌血症,尤其是患有牙周病或同时拔除多只牙齿的情况下更是如此。许多口腔细菌可经创口入血,但以草绿色链球菌最多见。消化道和泌尿生殖系统创伤感染常引起肠球菌和革兰阴性杆菌菌血症葡萄球菌菌血症见于皮肤和远离心脏的感染。所以,用抗生素预防本病既要积极,也要避免滥用。

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