6 概述
外侧开眶术是治疗球后肿瘤的一种标准手术入路。1888年Kronlein首先提出外侧开眶术用于切除皮样囊肿，其切口呈“U”形。1953年Berke和Reese改良了切口，过渡到外眦水平切口30～35mm。后来人们称此切口为Kronlein-Berke-Reese切口。之后Wright又将此切口改良，不切外眦而将切口弧形转向眶外上缘，以利于泪腺上皮性肿瘤的切除。
目前由于影像学的发展，如超声、CT和MRI的应用，使眼眶肿瘤在术前即可做出较精确的定位和定性诊断，并可逼真地描绘出肿瘤的位置、形状，从而加深了医生术前对眼眶肿瘤的了解。由于外侧开眶可以结合其他术式，所以它已成为当今最常用的开眶术式。如结合内侧开眶治疗眶内侧的肿瘤，与上部开眶结合治疗眶上部的肿瘤等。
9 手术步骤
1.切口 自眶上缘外上方眉弓下缘起始初切开皮肤（或皮肤切口自滑车外侧开始，至外侧时转向水平切口），沿眶缘切口，达外眦时水平转向外侧，使切口呈“S”形，此术亦称Wright改良手术。此切口较好地暴露泪腺凹，其术中眶外上方的暴露优于切开外眦部的外侧开眶，故更适于泪腺上皮性肿瘤或皮样囊肿或眶内上方肿瘤的手术切除。此切口的另一优点是不切外眦，以保证外眦部的良好外观。
外上方的皮肤切口可延长至内侧达滑车部，以利于上方肿瘤的切除。
国外有学者喜欢用上睑皱褶向外延长成外侧开眶术。
2.切开并分离骨膜 置牵张器暴露眶外缘，沿眶外缘3～5mm弧形切开骨膜，再于切口两端上下各做一横切口（图8.12.3.2-3）。如准备切开眶上缘，可将骨膜切开范围延至眶上缘滑车外侧，下部切口位于眶下缘水平，并使切口呈“工”形，此切口做下部分离时较常规外侧开眶困难。用骨膜剥离子将骨膜向周围分离，并将眶内骨膜分开。分离颞凹颞骨时剥离子应始终深向颞凹，防止垂直分离进入颞肌内，引起颞肌出血。由于颞肌与眶颧骨缘粘连，用刀沿骨缘浅切开，再向颞凹下分离较容易。眶外侧骨壁暴露的范围上达颧额缝，下至眶底。骨面出血用骨蜡止血或电灼。眶内骨膜分离的深度1.5～2.0cm。
3.锯开眶外壁 用往复式电锯或气锯，将眶外壁锯开。其优点是时间短，切口整齐，是较理想的外侧开眶方法。较先进的电锯还可调速，但锯片多较长，应注意切口深度。眶外壁骨瓣上端的切口尽可能靠外上或眶上缘中部，以利于病变的切除。也可连同骨膜一并锯开后骨折。根据术中需要咬除或磨除眶外壁后端，以利于眶后部的充分暴露。如需要可将眶上缘一并切开，扩大术野。
眶上缘的切开可在滑车外侧及眶上缘上5mm用矢状锯锯开眶上缘表面，再用骨凿凿开骨缝，连同眶外壁一同取下。
4.摘除肿瘤 此切口用于切除泪腺上皮性肿瘤或皮样囊肿时，根据肿瘤的位置行水平或“T”形骨膜切开。剪开骨膜之前，外眦水平做一标记线，利于术终时缝合。以泪腺上皮肿瘤为例，上端眶内骨膜切口应于肿瘤的最内上缘，直剪剪开肿瘤和骨膜达肿瘤后极部（术中将肿瘤连同骨膜一并切除）。再剪开肿瘤外下方的骨膜至肿瘤后部，用组织钳将肿瘤前端的骨膜提起，分离肿瘤骨膜与骨壁间达肿瘤后极部。当肿瘤完全游离后，用脑膜剪自肿瘤后极剪断，完整取出肿瘤。
肿瘤取出后，检查泪腺窝骨壁有无骨破坏、骨吸收或压迹。同时检查肿瘤是否完整，有无残余。必要时电灼或切除被病变侵蚀的骨壁。
5.恢复眶外壁 肿瘤娩出后充分止血，缝合眶内骨膜，恢复眶外壁骨瓣。其方法可将骨瓣放回原位用骨膜将骨瓣固定或用钢丝固定骨瓣，用5-0肠线缝合眶内骨膜及骨瓣表面的骨膜和皮下组织（图8.12.3.2-4，8.12.3.2-5）。最好用钛钉钛板固定。
6.缝合伤口 伤口缝合前要止血彻底，方法多采用双极电凝或单极电凝。前者损伤小，但准确性高，多用于眶深部的止血，后者适用于眶外部的止血。此两种方法均应注意不要损伤神经，尤其是视神经，否则导致不可逆性损害。用3-0丝线缝合外眦、皮肤及睑裂。轻加压包扎，敷料中置视力监护灯（图8.12.3.2-6）。
10 术中注意要点
1.眶外侧水平切口时，切口不易过长，尽量不超过3cm，否则可损伤面神经额部分支，导致额肌麻痹。成人切口在2.5cm左右，儿童在1.5～2.0cm之间。
2.外眦剪开时应用直剪垂直剪开，切口整齐。术毕时准确对位并使外眦呈锐角。不可使外眦偏上、偏下或内、外翻，为防止此并发症应尽量不切开外眦，而将切口延至下睑睫毛下皮肤。
3.骨瓣切开的范围在眶顶和眶底的水平，若切开骨瓣过小，则会影响手术野内的操作。实际术野大小很大程度上决定于骨瓣切开的大小而非皮肤切口，所以骨瓣切开时可将眶下缘一同切开。
4.剪开眶内骨膜时，剪刀不要深入眶内过深，以免损伤外直肌根部。对于血管畸形等手术勿剪开眶内骨膜过深，防止将与骨膜粘连的或位于第二外科间隙的畸形血管剪破，引起大出血，不利于手术操作。
5.尽量减少眶尖部的操作，尤其是视神经的下方或外下方的操作，此处是眶内各种运动神经及视网膜中央动脉所在，极易引起视力丧失或永久性眼球运动障碍。术中止血用的填塞物在眶尖部也不应太多或太紧，以防影响视神经的血液循环。
6.术中为保持手术野宽阔，常需用脑压板牵拉眼球或视神经，各种牵拉应用力柔和，3～5min后应放松一次，以免因眼球或视神经的过分牵拉导致其供血障碍。眶尖部空间狭小，视神经所能移动的范围也很小，此处的视神经牵拉易造成视神经在视神经管口处的挫伤而视力丧失。
7.皮肤切口缝合时，皮下组织缝合应紧密，皮肤缝合进针应距皮肤3mm左右，但缝合较深，使之对合良好，瘢痕小。睑裂缝合应在睑缘灰白线处进针缝合。线不应在结膜面裸露。如仅缝合皮肤，也可因术后眶压增高导致缝线崩断或皮肤切割伤。
8.儿童患者做外侧开眶后，骨壁要复位准确，以免影响骨骼发育导致面部畸形。
9.如术中不慎将眶外壁骨瓣脱落掉在地上，要认真无菌处理骨瓣后再置于眶内。常用方法：用碘酒或酒精将骨瓣反复消毒或用沸水煮沸20min后再放回原位置。